第十二章肝脏疾病的营养治疗课件

1第十二章肝脏疾病的营养治疗1第十二章肝脏疾病的营养治疗2教学目的掌握肝脏疾病的营养治疗原则。熟悉肝脏疾病的概念、营养代谢特点和食物选择。2教学目的掌握肝脏疾病的营养治疗原则。3第一节慢性肝炎一、概述慢性肝炎（Chronichepatitis）是由各种不同原因引起的临床和病理学综合征，而不是一个单独的疾病。本病的临床表现轻重不一，实验室检测可表现为轻度肝功能损害到各项生化指标的明显异常，肝脏组织学检查可见不同程度的肝细胞坏死及炎症反应，病程持续时间超过6个月以上者称为慢性肝炎。3第一节慢性肝炎一、概述4常见病因:病毒感染、自身免疫、药物和毒物、乙醇等，以病毒性肝炎最为常见。4常见病因:5主要临床表现慢性肝炎的病因与病情的轻重不同，其临床表现的差异较大。轻者无明显症状或仅有轻微不适，严重者可出现肝功能衰竭的一系列表现。常见症状有全身不适、乏力、食欲减退、右上腹隐痛、腹胀等。体格检查可见不同程度的肝大、黄疸、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。5主要临床表现慢性肝炎的病因与病情的轻重不同，其临床表现的差6二、营养代谢特点肝脏是体内物质代谢的枢纽，与碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、激素等的代谢密切相关，还具有分泌、排泄和生物转化等重要功能。慢性肝炎病人的代谢改变与病轻重有关。6二、营养代谢特点肝脏是体内物质代谢的枢纽，与碳水化合物、脂7三、营养治疗原则

（一）营养治疗目的

通过合理的膳食调配，改善患者的营养状态，减轻肝脏代谢负担，支持肝细胞再生，加速肝脏的修复。

7三、营养治疗原则（一）营养治疗目的

通过合理的膳食调8（二）营养治疗原则

1.充足的能量足够的能量摄取可减少组织蛋白的分解，以利于蛋白质的合成，促进肝细胞的修复与再生。具体用量依患者的一般状态与病情而定，对于有超重或肥胖者，能量摄入不宜过多，以免加重肝脏负担，诱发脂肪肝。轻体力劳动者可按（126～147）kJ（30～35kcal）/（kg·d）供给。2.充足的蛋白质适当提高蛋白质摄入量有助于补充体内蛋白质损耗，改善机体蛋白质营养状态，促进肝细胞再生与修复。可按1.0～1.2g/（kg·d）左右或占总能量的15%～18%来供给。对于病程长，肝功明显异常，出现肝性脑病倾向者，宜增加富含支链氨基酸的豆类蛋白，适当减少芳香族氨基酸的摄入。8（二）营养治疗原则1.充足的能量93.适宜的脂肪适当限制脂肪的摄入有助于纠正患者的脂肪消化不良、高脂血症和脂肪肝等脂代谢紊乱。供给标准宜占全日总能量的20%～25%，约为每日40～50g。4.适宜的碳水化合物碳水化合物的合理摄取可以增加肝糖原储备，增强肝脏的解毒能力，并有利于蛋白质在体内的充分利用。其来源应以复合碳水化合物为主，以减轻胰岛素拮抗、改善糖代谢，对晚期的肝性脑病也有利。5.适宜的矿物质根据食欲、消化状况和化验指标确定摄入标准，以避免缺乏或过量。93.适宜的脂肪106.充足的维生素维生素具有保护肝细胞免受毒素损害的作用，宜注意补充，多选用富含脂溶性维生素以及B族维生素和维生素C的食物。7.水如无肝功能衰竭出现，饮水量无特殊要求。发生肝硬化腹水时摄入水量同肝硬化失代偿期。8.饮食不宜过于精细适当补充膳食纤维对于调节血糖、血脂具有良好的作用。106.充足的维生素11四、营养治疗实施方案慢性肝炎的病因与病情不同，其营养治疗方案也不同。由于病人的消化能力减弱，食物加工应体现细软、易消化的特点，少用油煎、油炸的烹调方法。食物种类的选择与食谱的设计宜体现个性化，并采用少量多餐的进餐方式，每日可进餐4～5餐，切忌暴饮暴食。

11四、营养治疗实施方案慢性肝炎的病因与病情不同，其营养治疗12（一）宜用食物

1.各种米面类，如馒头、花卷、米饭、挂面等。

2.优质蛋白食品类，包括奶类及其制品、瘦的畜禽肉类、鱼虾类、豆类及其制品，其中全脂奶不宜超过250ml。

3.蔬菜水果类，包括各种新鲜蔬菜与水果。

4.菌藻类，如香菇、蘑菇、平菇、木耳、银耳等、螺旋藻、裙带菜等。

5.植物油。

6.糖果类，宜适量，以不超过总能量的10%为宜。12（一）宜用食物1.各种米面类，如馒头、花卷、米饭、13（二）忌用或少用食物

1.忌用各种不易消化的主食，如油炸糕、油条、粽子、油酥点心等。

2.忌用富含脂肪与胆固醇的食品，包括动物油脂、人造奶油、畜禽的肥肉、蟹黄、蛋黄以及炸薯条、炸茄盒、溜肉段等油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。

3.辣椒、胡椒、芥末、咖喱粉等辛辣刺激性食品和调味品。

4.坚硬不易消化的肉类，包括火腿、香肠、腌肉、腊肠等。

5.在肝豆状核变性或慢性胆汁淤积患者宜少用巧克力、贝壳类海产品与动物肝脏。13（二）忌用或少用食物1.忌用各种不易消化的主食，如14第二节肝硬化一、概述肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。14第二节肝硬化一、概述15（一）病因及发病机制①病毒性肝炎：②酒精中毒：③营养障碍：④其他：15（一）病因及发病机制①病毒性肝炎：16（二）主要临床表现临床常将肝硬化分为肝功代偿期与失代偿期，但两期之间无明显界限。代偿期肝硬化常见乏力、食欲下降，轻度腹胀、恶心、呕吐等。失代偿期肝硬化以肝功能减退、门脉高压、腹水为主要表现，并常伴有多种并发症。16（二）主要临床表现临床常将肝硬化分为肝功代偿期与失代偿期17二、营养代谢特点肝脏与机体的物质代谢、胆汁生成、凝血因子合成以及免疫机能维持密切相关。肝硬化时，由于肝脏功能受损，机体可出现一系列代谢紊乱，严重者会涉及全身各个系统，甚至危及生命。17二、营养代谢特点肝脏与机体的物质代谢、胆汁生成、凝血因子18（一）糖代谢障碍糖原的合成与分解受胰高血糖素与胰岛素的双重调节，以维持血糖的稳定。正常情况下肝细胞对胰岛素极为敏感，肝硬化时由于肝细胞大量坏死，肝功能异常，患者常出现高胰岛素血症或胰岛素拮抗等，可表现为葡萄糖耐量异常，部分病人可出现2型糖尿病的表现，被称之为肝源性糖尿病。肝硬化时肝糖原的储备能力下降，但肝脏的糖异生作用仍存在，以此维持正常的血糖浓度。如合并急性肝功不全，将会丧失糖异生作用，进而导致低血糖症。而重度的低血糖症将会带来严重的后果。18（一）糖代谢障碍19（二）蛋白质代谢障碍肝硬化时，机体蛋白质代谢最重要的改变是白蛋白合成减少、氨基酸的异常代谢和尿素的合成变化。其中氨基酸的代谢异常最为突出。肝硬化时，由于有效肝细胞总数减少和肝细胞代谢障碍，导致血清白蛋白合成下降，出现低蛋白血症，患者常表现为低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，这也是患者出现水肿与腹水的主要原因之一，同时也直接影响到肝细胞的修复与再生。由于肝脏清除苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等芳香族氨基酸（AAA）能力下降、外周组织消耗亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸（BCAA）增加，肝硬化时可呈现特有的氨基酸代谢改变，即（BCAA）下降、（AAA）升高。肝硬化时，肝脏合成尿素的能力大大下降，直接影响机体对氨的解毒与pH值的调节。19（二）蛋白质代谢障碍20（三）脂肪的代谢障碍肝硬化时，肝脏对脂肪的利用降低、脂肪动用与分解加强，患者可表现为血浆甘油及游离脂肪酸增加。由于卵磷脂胆固醇转酰酶和脂蛋白酯酶活性明显下降，导致脂蛋白代谢异常，胆固醇酯及低密度脂蛋白胆固醇显著下降，且与肝功能受损程度有关。

20（三）脂肪的代谢障碍21（四）矿物质代谢1.铁由于蛋白质摄入不足、合成减少以及饮酒等因素的影响，使血清铁蛋白降低，铁的运输与代谢受到影响，导致血清铁下降。2.锌肝硬化患者由于锌的摄入不足与吸收减少可导致锌缺乏，而缺锌可引起食欲减退、味觉异常，促进肝纤维化并诱发肝性脑病。3.硒由于硒摄入减少、吸收障碍与丢失过多，患者常出现血清硒降低。而缺硒可导致谷胱甘肽过氧化物酶活性下降，使机体易受过氧化物和自由基的侵害，进而加速肝细胞的损伤、坏死，肝功能恶化。4.钠肝硬化腹水患者，由于长期钠摄入不足、长期利尿或大量放腹水导致钠丢失，加之抗利尿激素增多致水潴留大于钠潴留，出现稀释性低钠、低氯血症；而有效血容量不足可激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，导致肾小球滤过率下降及钠水重吸收增加，发生钠水潴留。5.钾由于钾的摄入不足、加之呕吐腹泻、长期应用利尿剂等，均可促使或加重低钾血症。21（四）矿物质代谢1.铁由于蛋白质摄入不足、合成减少以22三、营养治疗原则（一）肝功能损害轻、无并发症者适宜能量、高蛋白质、高维生素膳食。1.根据病人具体病情确定能量需要量2.供给充足的蛋白质不应低于60～70g。3.控制脂肪供给量每日以40～50g为宜4.碳水化合物350～500g/ｄ。5.膳食中应有充足的维生素，可食用富含B族维生素和维生素C的食物，必要时服用相应营养补充剂。22三、营养治疗原则（一）肝功能损害轻、无并发症者23（二）肝功能严重受损者1.蛋白质：2.脂肪：应占全天总能量的25%，约40～50g。3.碳水化合物：每日宜300～450g。4.供给丰富的维生素。23（二）肝功能严重受损者24（三）伴腹水者有腹水者每日钠摄入量应控制在500～800mg（相当于氯化钠1.2～2.0ｇ）。同时限制液体摄入量，以少于1000ml/d为宜，（四）食管-胃底静脉曲张，痔静脉扩张者饮食应采用细软、易消化的软食，避免摄入粗糙纤维和坚硬的食物。24（三）伴腹水者25四、营养治疗实施方案肝硬化营养治疗方案的设计应根据患者的病情、消化状况和既往的膳食习惯而定，食谱设计宜体现个性化、阶段化。肝功能代偿期，需全面加强营养，尤其应注意能量、优质蛋白质和维生素的补给；失代偿期宜密切关注病情，尤其是肝功能的变化和血氨情况，以便随时调整膳食种类与数量。25四、营养治疗实施方案肝硬化营养治疗方案的设计应根据患者的26（一）宜用食物

1.富含优质蛋白质且易消化的食物：奶类及其制品、蛋类、豆腐类、鱼虾类、嫩的畜禽瘦肉类等。

2.多食用包子、馒头、花卷、发糕、面包等发酵类面食，以满足机体对B族维生素的需求。

3.冬瓜、角瓜、菜瓜、丝瓜等瓜菜类以及嫩的生菜、白菜、茄子、菜花、西红柿等高维生素、低纤维的食物。

4.葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等易于消化的单、双糖类可少量选用。

5.富含不饱和脂肪酸的植物油，必要时可采用部分中链脂肪酸。

6.发生低钾血症时应多选用含钾丰富的食品，如橘子、香蕉、猕猴桃、鲜蘑、香菇等。26（一）宜用食物1.富含优质蛋白质且易消化的食物：奶27（二）忌用或少用食物

1.忌用各种酒类和含酒精的饮料。

2.忌用辣椒、芥末、胡椒、咖喱粉等辛辣刺激性食品和调味品。

3.忌用肥肉以及油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。

4.少用韭菜、芹菜、豆芽、藕、燕麦以及各种粗加工粮食等含粗纤维多的食品，发生食管-胃底静脉曲张者禁用。

5.少用干豆类、薯类、萝卜、碳酸型饮料等产气多的食物，肝功能失代偿期，腹胀明显者忌用。27（二）忌用或少用食物1.忌用各种酒类和含酒精的饮料28第三节肝性脑病一、概述肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）是由严重肝病引起的，以意识障碍、行为时常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征，过去称之为肝性昏迷。

28第三节肝性脑病一、概述29（一）病因导致HE的常见肝病有：肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重的胆道感染等。在原发肝病的基础上，以下因素可诱发HE的发生，其中氨是促发HE最主要的神经毒素。常见的诱因有：①麻醉剂、酒精等抑制大脑和呼吸中枢，造成脑乏氧；②利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸、腹水等使血容量降低，导致肾前性氮质血症，使血氨增高；③高蛋白质食物摄入过多、消化道出血、感染、便秘等增加氨的产生与吸收；④手术或自然分流所致的门体分流，门静脉或肝静脉血栓等使肠源性氨进入体循环；⑤原发性肝癌，肝脏对氨的代谢能力明显减退。29（一）病因导致HE的常见肝病有：肝硬化、重症肝炎、暴发性30（二）主要临床表现肝性脑病的临床表现和病情进展与原发病的种类、肝功能受损的程度以及诱发因素密切相关。主要表现为性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等中枢神经系统的功能紊乱和扑翼样震颤、反射亢进和病理反射等神经肌肉活动异常，其中扑翼样震颤为肝性脑病最具特征的表现。30（二）主要临床表现肝性脑病的临床表现和病情进展与原发病的31根据意识障碍的程度、神经系统体征和脑电图的改变，可将HE分为四期，即①Ⅰ期（前驱期）：临床表现不明显，可见焦虑、欣快、淡漠、健忘等；②Ⅱ期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常、言语不清、定向力障碍，肌张力增强、病理反射阳性，有扑翼样震颤；③Ⅲ期（昏睡期）：昏睡，但可叫醒、肌张力增强、病理反射阳性，有扑翼样震颤；④Ⅳ期（昏迷期）：昏迷，不能叫醒，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。31根据意识障碍的程度、神经系统体征和脑电图的改变，可将HE32二、营养代谢特点肝性脑病患者体内出现严重的代谢紊乱，表现为血中氨、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）、酚、吲哚、丙酮酸、乳酸、α-酮戊二酸、γ-羟基丁酸、游离脂肪酸等增加；而血中核苷酸、支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）葡萄糖以及钾、钠、镁和钙离子等降低；脑脊液中α-酮戊二酸、谷氨酰胺及丁酸等含量增加。由于肝性脑病时血氨和脑内氨的含量都上升，可干扰脑的能量代谢，所以认为氨中毒是HE的一个重要病因。

32二、营养代谢特点肝性脑病患者体内出现严重的代谢紊乱，表现33虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位。肠道氨来源于：①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺→NH3+谷氨酸）；②肠道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分泌的尿素）的分解（尿素→NH3+CO2）。氨在肠道体内的吸收主要以NH3弥散入肠黏膜，而此过程受肠道内pH的影响。当肠腔内的pH＞6时，NH3大量弥散入血；pH＜6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪便排出。在健康人，肝脏可将门静脉输入的NH3转变为尿素和谷氨酰胺，只有少量进入体循环。肝性脑病时，肝脏对氨的代谢能力明显减退，血氨生成与吸收增多，尤其当有门体分流存在时，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，导致血氨升高。33虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位。肠道34氨对大脑功能的影响是多方面的：①干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞能量供应不足；②增加了脑细胞对酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸等中性氨基酸的摄取，而这些物质对脑功能具有抑制作用；③当脑内氨浓度增加时，脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，可导致星形胶质细胞与神经元细胞肿胀，引发脑水肿；④氨还可直接干扰神经的电活动。34氨对大脑功能的影响是多方面的：35神经冲动的传导是通过神经递质来完成的。食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸在肠道脱羧酶的作用下转变为苯乙胺和酪胺，正常情况下，这两种物质通过肝脏代谢。当肝功能异常时肝脏对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，此二物质随血流进入脑内并在β-羟化酶的作用下生成苯乙醇胺和β-羟酪胺，后两者的化学结构与正常的兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，却不能传递神经冲动，因此被称为假性神经递质，当其在脑内浓度增加到一定程度并取代神经突触中的正常神经递质时即造成神经传导发生障碍。正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障，肝功能低下时，白蛋白合成下降，血中游离色氨酸增加，后者可通过血脑屏障，在脑内代谢成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，二者均为抑制性神经递质导致肝性脑病的发生。35神经冲动的传导是通过神经递质来完成的。36三、营养治疗原则1.适宜的能量适宜的能量摄取可提高蛋白质的利用率，降低体蛋白分解，减少内源性氨的生成，改善患者的营养状态。推荐摄取标准为（105～126）kJ（25～30kcal）/(kg·d)，具体用量可依患者的病情予以调整。2.严格限制蛋白质的摄入Ⅰ、Ⅱ期肝性脑病宜限制在20g/d以内；Ⅲ、Ⅳ期HE在发病初起的数日内需禁食蛋白质，但时间不宜过久，以免出现负氮平衡。待意识恢复后蛋白质摄取量可从20g/d开始逐渐增量，每隔2～3天调量一次，最大量不超过1g/(kg·d)。蛋白质的来源应以植物蛋白为主，因其富含支链氨基酸，并且植物食品所含的膳食纤维经肠道细菌分解其降解产物有利于氨的排出。36三、营养治疗原则1.适宜的能量373.适宜的脂肪肝功能衰竭病人对脂肪的耐受能力下降，摄入过多，超过肝脏的代谢能力，将会沉积于肝脏，影响肝糖原的合成，使肝功能进一步受损，故脂肪的摄取量不宜过多，以（0.5～0.7）g/(kg·d)为宜，最多不超过1g/(kg·d)。4.充足的碳水化合物由于限制了蛋白质和脂肪的摄入，碳水化合物即成为膳食能量的主要来源，供给量宜占总能量的75%。乳果糖是一种合成的双糖，口服后在小肠不会被分解，但可被结肠内的细菌分解为乳酸和乙酸，从而降低肠道的pH值。肠道酸化使肠道细菌产氨减少，并可减少氨的吸收，促进血液中的氨渗入肠道并排出体外。HE患者可适量选用乳果糖，用法为每次10～20g，一日三次，口服。373.适宜的脂肪385.适宜的矿物质肝衰竭时，由于进食量少、低蛋白饮食、利尿过度及大量排放腹水等