上消化道癌筛查和早诊早治技术方案

上消化道癌筛查及早诊早治技术方案（2021年试行版）上消化道癌症要紧包括食管癌、贲门癌和胃癌。本技术方案适用于在我国上消化道癌症多发地域进行上消化道癌症的筛查及早诊早治。技术方案的核心内容是：在上消化道癌症多发地域，对高危人群进行上消化道内镜检查，对发觉的可疑病变进行活体组织病理学检查，在一次内镜检查中可发觉上消化道不同部位的病变，使筛查及诊断一步完成。内镜检查时必需祛除食管、胃及十二指肠内粘液与气泡。在检查食管时，必需辅以碘染色及指示性活检；对贲门癌多发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域，交壤限下2厘米内，10点至3点处）认真观看，有任何形态学异样时均须活检；依次观看胃内的各个部位，必要时辅以靛胭脂染色，有任何形态学异样时均须活检。本技术方案的重点在于发觉可干与的癌前病变及初期癌，并及时予以医治。筛查对象为上消化道癌多发地域40-69岁的人群。对发觉的食管重度异型增生/原位癌、贲门和胃高级别上皮内肿瘤及癌患者进行及时医治；对其他癌前病变，或未能及时医治的患者，应按期进行随访。所有病变的诊断及转归的判定均以组织病理学检查为依据。技术方案的工作目标为：任务完成率±100%,检出率达到相应地域的估算值，早诊率±70%,医治率±85%,如有随访任务，随访率±70%。注：1.任务完成率=实际筛查人数/任务人数X100%；检出率=（食管重度异型增生/原位癌+食管癌+贲门高级别上皮内肿瘤+贲门癌+胃高级别上皮内肿瘤+胃癌）三实际筛查人数X100%。检出率由专家组估算确信；早诊率=（食管重度异型增生/原位癌+初期食管癌+贲门高级别上皮内肿瘤+初期贲门癌+胃高级别上皮内肿瘤+初期胃癌）三（食管重度异型增生、贲门高级别上皮内肿瘤、胃高级别上皮内肿瘤及其以上病变）X100%；医治率=实际医治例数三应医治例数X100%；初期癌：初期食管癌包括食管黏膜内癌及黏膜下癌，无淋巴结转移证据；初期贲门癌包括贲门黏膜内癌及黏膜下癌，不管有无淋巴结转移证据；初期胃癌包括胃黏膜内癌及黏膜下癌，不管有无淋巴结转移证据；6•随访率=实际随访人数三应随访人数X100%。7.食管、贲门和胃三个部位的区分：食管入口至齿状线为食管部位，齿状线以下两厘米内为贲门部位，齿状线以下两厘米至幽门为胃的部位。第一节筛查人群一、筛查人群的选择采取整群抽样的方式，确信食管癌、贲门癌和胃癌发病率较高的乡或村作为筛查人群，完成全人口注册记录。开展食管癌、贲门癌和胃癌健康知识宣传，提高食管癌、贲门癌和胃癌健康知识的知晓率及高危人群的参与率。依照以往工作体会，40-69岁的高危人群约占总人口的37%，依照参加率为70%计算，如每一年筛查2000人，3年6000人，筛查组覆盖人群为：6000F70%F37%=23166人，划定目标人群约2.5万人即可。二、适应证躯体健康，无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾患者。正在服用抗凝血药物者须停药一周后检查出凝血功能正常者方可进行内镜检查。三、禁忌证（一）严峻心脏病，心力衰竭；（二）重症呼吸道疾病，呼吸困难，哮喘持续状态；（三）咽后壁脓肿，严峻脊柱畸形，或主动脉瘤患者；（四） 躯体虚弱不能耐受内镜检查，或难以镇定自控者；（五） 上消化道侵蚀性炎症急性期，或疑为上消化道穿孔者；（六） 大量腹水、严峻腹胀，或有重度食管静脉曲张者；（七）怀胎期妇女；（八）有碘过敏史者；（九）有出血偏向者（出凝血功能不正常）。第二节知情同意书姓名： ID号：随访：否是第次上消化道癌筛查及早诊早治知情同意书在您决定是不是参加该筛查（或随访）之前，请认真阅读以下内容。您能够和您的亲属、朋友一路讨论，或请医生给予说明，然后做出决定。一、项目开展的背景和目的癌症是严峻要挟人民生命和健康的疾病，也是我国因病死亡的要紧缘故之一。目前因显现临床病症就医者，多为中晚期病人，医治费用昂贵而且成效不佳，造成病人痛楚和家庭经济繁重负担。医学研究和临床实践证明,癌症是慢性疾病，发生进展有一个进程，在此期间能够通过科学有效的技术方式对人群进行筛查，及时发觉癌前病变及初期癌。经有效医治，能够阻断癌前病变的进展和治愈癌症。早诊早治不仅病人痛楚小，经济花费少，而且病人能够专门快恢复健康，与健康人一样工作生活。早诊早治是目前操纵癌症的有效方法。本项目是由国家财政拨付专款，由政府组织，并指定具体医疗单位负责实施的社会公益项目。本次筛查是免费的，项目资金将支付您参加本次筛查的相关费用，但不包括医治费用。医治费用由您所参加的“新农合”或其他医疗保险和个人分担。本项目将在 医院进行。二、筛查进程咱们邀请年龄在40-69岁的本地居民，参加内镜检查。在内镜检查前有专门医师进行大体信息问卷调查及一样体魄检查，了解您躯体的大体情形，以确信是不是适宜进行内镜检查。在内镜检查时除肉眼观看，还要用碘液或/和靛胭脂染色，并从病变处取几块组织用以准确诊断。若是发觉患有食管癌、贲门癌和胃癌或癌前病变（如重度异型增生/原位癌、高级别上皮内肿瘤），将按每一个人的不同病况，安排相应的医治。患重度异型增生/原位癌、高级别上皮内肿瘤和黏膜内癌症者可行内镜下微创医治。其它癌症患者可行手术或放、化疗。三、参加筛查可能的受益若是您参加检查，可全面了解您的食管、贲门和胃的情形。关于本次筛查出的食管、贲门和胃的重度异型增生/原位癌、高级别上皮内肿瘤、初期癌及癌患者，将会取得及时和优先医治。咱们将负责为您提供医治的便利和相关信息。四、哪些人不宜参加筛查具有以下情形者的，不宜参加筛查：①严峻心脏病，心力衰竭；②重症呼吸道疾病，呼吸困难，哮喘持续状态，有严峻脑部疾病者；；③咽后壁脓肿，严峻脊柱畸形，或主动脉瘤患者；④躯体虚弱不能耐受内镜检查，或难以镇定自控者；⑤上消化道侵蚀性炎症急性期，或疑为上消化道穿孔者；⑥大量腹水、严峻腹胀，或有重度食管静脉曲张者；⑦有出血偏向者（出凝血功能不正常），或正在服用抗凝血药物者，后者须停药一周后检查出凝血功能正常方可进行内镜检查；⑧怀胎期妇女；⑨有碘过敏史者等。五、 参加筛查可能带来的不适与不便内镜检查和医治时一样很平安。但也罕有检查和医治进程中发生食管或胃出血、穿孔及药物反映（如碘过敏）等。对这些情形医生都有专门好的预防方法和应急预案，即便发生罕有危及生命。若是您想进一步了解情形，请与检查小组的医生联系。六、 保密原那么您的所有个人资料将是保密的，由承担该项目的 医院妥帖保留。任何有关本项目的公布报告将可不能披露您的个人信息。咱们将在法律许诺的范围内，尽一切尽力爱惜您的隐私。咱们将保留本项目所采取的标本资料，并可能在以后的研究中利用，标本上贴有带编码的标签，可不能显现您的姓名，您的所有信息将会保密。七、 志愿原那么是不是参加本筛查项目完全取决于您的志愿。您能够拒绝参加本项目，或随时退出本项目，您即便不参加或退出本项目也可不能阻碍您的医疗或其他方面的利益。若是您选择参加本项目，咱们希望您能坚持完成全数筛查进程。八、 如何取得更多的信息若是您对本筛查项目有任何疑问，能够与 医院 医生联系。地址： ：九、 自我申明我已阅读或听懂本知情同意书的讲解，明白得了全数情形。一些问题已与相关人员讨论，并取得中意解决，我同意参加这次筛查。十、证明人声明我已向受检对象宣读和说明了本知情同意书，受检本人已经明白得并同意参加本项目。证明人签字：日期：年月日第三节筛查程序一、知情同意所有参加本项筛查的群众都必需参加知情同意程序，该程序分两步进行。第一召集参加筛查的群众，集中宣讲筛查的目的、意义和参加筛查的获益和可能的危险，宣读知情同意书，回答群众的问题。然后由专人单独向每一个参加筛查的群众说明筛查的相关情形，进一步回答不明白的问题，最后在志愿的原那么下签署知情同意书。不管第一次参加筛查，仍是随访检查，都应签署知情同意书。二、大体信息调查签署了知情同意书的群众同意大体信息调查，并填写大体信息调查表（表1）。大体信息调查包括个人大体信息、生活方式、消化道病史及肿瘤家族史等。同时要进行一些大体的临床问诊和体检以排除内镜检查禁忌证的患者,并填写临床检查表（表2）。随访者仍用第一次筛查记录时的D号，并要写明第几回随访。三、 内镜检查内镜检查的详细操作流程见第五节。同时填写内镜检查记录表（表3）。四、 活检病理检查（一） 若是在食管黏膜、贲门区黏膜和胃黏膜发觉任何阳性或可疑病灶，应在相应区域别离咬取活检，咬取活检的块数，视病灶大小及多少而定。活检标本处置后，送病理检查，同时填写病理诊断表（表4）。 （二）若是经内镜观看和碘染色后食管未发觉任何碘染色不着色区域，不取活检。对贲门脊根部黏膜和胃大小弯与前后壁黏膜认真观看后，如未发觉任何可疑形态学改变，可不取活检。五、 临床医治与随访依照临床医治及随访原那么，对患者进行医治及随访。患者同意临床医治后应填写医治情形记录表（表6）。所有筛查对象的检查项目都要通过质量操纵表反映出来（表5）。应该医治的患者若是拒绝临床医治，请他签署拒绝医治知情同意书（附

录四）录四）第四节筛查流程图注册登记40-69岁居民]集体宣教、单独交谈，签署知情同意书基本信息调查及一般体格检查内镜检查及病理检查食管轻度和中度异型增生；贲门、低级别上皮内肿瘤；重度食管重度异型增生/原位癌食管轻度和中度异型增生；贲门、低级别上皮内肿瘤；重度食管重度异型增生/原位癌及黏膜内癌；贲门、胃高食管黏膜下癌及以上病变；贲门、胃黏膜下癌及EMR/ESD/MBM/RFA手术、放化食管轻度异型增生3年随访1次；食管中度异型增生每年随访1次。贲门、胃低级别上皮内肿瘤及重度萎缩性胃EMR/ESD/MBM/RFA手术、放化图1上消化道癌筛查及早诊早治流程图注：EMR:内镜黏膜切除术；ESD:内镜黏膜下剥离术;MBM:多环套扎黏膜切除术；RFA:射频消融术。第五节内镜检查技术说明一、内镜检查前预备（一）应充分向受检者说明内镜检查的重要性，和操作进程中可能的不适和配合的方式。（二）详细询问病史和服药史，判定有无禁忌证或相对禁忌证。（三）检查前受检者禁食、禁水6小时以上。（四）检查前20分钟口服祛泡剂及祛粘液剂（如西甲硅油、二甲硅油及链霉蛋白酶等），以去除上消化道内粘液与气泡。二、麻醉选择（一） 检查前5分钟给予1%利多卡因5ml（或利多卡因胶浆10ml）含服，或咽部喷雾麻醉。（二） 有条件的地域,在麻醉师配合下能够利用镇定麻醉下内镜检查（无痛胃镜）。三、消毒内镜消毒程序为水洗、酶洗、清洗、2%碱性戊二醛浸泡消毒和清洗干燥五个步骤，应严格依照卫生部医发[2004]100号文件规定的《内镜清洗消毒技术操作标准（2004年版）》（附录三）进行。其它附件如喷管和牙垫等亦需通过清洗和消毒才可利用。活检钳等配件必需灭菌后方可利用，或利用一次性物品。四、 内镜检查受检者左侧卧位，医生同受检者简短而亲切地交谈，安抚和鼓舞受检者，以期配合检查。然后经口缓慢插入内镜。从距门齿16cm开始，慢慢地推动内镜，认真观看每1cm的食管黏膜状态。观看未经内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态，谓之“进镜观看”。内镜进入贲门时，必然要对贲门癌的多发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域，交壤限下2厘米内，10点至1点处）黏膜状态进行认真的观看。胃黏膜要注意观看黏膜色泽、滑腻度、粘液、蠕动及内腔的形状等。再推动内镜至十二指肠降部后缓慢退出，边退边看，认真观看整个上消化道黏膜，谓之，“退镜观看”。如发觉病变那么需确信病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。五、 食管观看从食管入口到食管胃交壤限处，食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节，直径在lcm之内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规那么、无明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。六、 碘液染色当“进镜观看”和“退镜观看”完成后，将内镜置于距门齿20cm左右处。从活检管道插入喷管，缓慢进镜，同时由助手从喷管注入.2%~1.5%典液20ml（附录一），使碘液均匀喷洒在全食管黏膜上（一样也能够自下向上喷洒）。喷完碘液后当即用10ml清水冲洗食管壁，冲洗和吸净食管内残留的碘液和粘液，观看食管黏膜，若是染色不中意，可再注入10ml碘液，强化染色。食管碘染色是碘与食管鳞状上皮细胞内的糖原结合后的表现。正常食管黏膜被染成棕褐色（称之为着色）；病变处黏膜因异型增生细胞内糖原被不同程度地消耗，与碘结合减少，呈现不同程度的黄色（称之为不着色）；而含有大量糖原细胞的黏膜白斑被染成深棕色（即过染）。对碘染色后的食管黏膜，应认真观看，尤其注意边界清楚的不着色区。不着色区的黄色程度从淡黄到深黄不等，这取决于病灶的异型程度（参考《中华肿瘤杂志》2004年26卷6期342页）。详细记录不着色区距门齿的距离、大小、时钟方位和状态。然后，依照病灶的大小对不着色区域进行多点活检。七、 贲门观看内镜达贲门时，必然要对贲门癌的多发位点进行认真的观看，观看该处胃黏膜状态。异样黏膜表现要紧为充血、出血、粗糙、不规那么、皱缩、糜烂、凹陷和斑块状等。所有病例均须进行内镜反转观看贲门，即内镜进入胃内反转内镜从胃内逆向观看贲门，较容易发觉和暴露贲门病灶。须详细记录贲门病灶距齿状线的距离、时钟方位、大小和形态。前视位和反转位都可进行贲门部位的活检，视术者适应而定，重要的是，可疑病灶处进行准确活检。八、 胃部观看插入胃腔后，内镜直视下对胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及部份降部依次全面观看，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，认真观看黏膜色泽、滑腻度、粘液、蠕动及内腔的形状等。观看时可应用反转和旋转镜身等方式。胃镜检查正常部位的观看及拍照记录请参照正常胃部内镜所见及标准照片。九、胃部内镜诊断辅助技术（一）靛胭脂染色常规胃镜检查完成后，如发觉可疑病变，进镜至胃窦部位，从活检管道插入喷管，用注射器抽取20ml的0.2%靛胭脂（附录二），由胃窦至胃体、贲门依次喷洒，进行染色辅助观看。染色前应注意清洗胃黏膜表面粘液，喷洒时尽可能使染色剂在胃黏膜上涂布均匀，冲洗后进行观看。正常胃黏膜的小区清楚可见，胃底腺黏膜小区呈现为：规那么、厚、有光泽、淡红色。幽门腺黏膜小区呈现为：不规那么、薄、暗淡黄色。异样胃黏膜区域，染色剂将显现异样沉积，使得该部位染色加重，着色区呈现不均匀转变（即阳性所见），病变区域与周围正常组织境遇明显。当视野不清或病变部位染色成效不佳时，能够即刻冲洗后再次染色，以取得理想的染色成效。对病变部位进行拍照记录后，活检。操作终止前吸净残留靛胭脂。（二）放大内镜（有条件者可利用）放大内镜直接观看胃黏膜表面形态，依照胃小凹形状及表面血管形态可进一步辨别病变良恶性，指导活检，与染色剂配合利用成效更好。十、初期胃癌内镜下表现及分型（一）初期胃癌内镜下分型依照2002年巴黎分型，初期胃癌即type-0型胃癌，依照病变的形态特点可分为息肉状及非息肉状两大类。息肉状病变在内镜中表现为形态隆起高于其周围黏膜，手术标本显示其隆起高度超过周围黏膜厚度的两倍（＞2.5mm）。此型尚可分为有蒂及无蒂两类，通常以0-Ip及0-Is表示。非息肉状病变可分为平坦型和凹陷型两大类，别离以0-11和0TII表示，依照病变与周围黏膜的高低不同0TI型可进一步区分为：0TIa,平坦隆起型；0-IIb,平坦型；0-IIc,平坦凹陷型。另外，还有混合型，女如）-IIa+IIc等。依照日本国立癌中心数据，临床常见的初期胃癌多表现为0-11型，而0-11型中又以0-IIc及0-IIc为主的混合型最为多见（78%）,而0-IIa与0-IIb少见（17%）,而0-1型与0TII型最少见（别离占3%与5%）。0-I型与0TIa型的区别在于病变隆起的高度不同，大致能够依照活检钳闭合时的厚度进行判定。O-IIc型与O-III型的区别需要依照手术标本进行病理诊断才能准确判定，但内镜下可依照病变的凹陷状态进行大致判定，当上皮层显现明显的断裂时，可判定病变已渗透黏膜肌层即为-II型初期胃癌。（二）初期胃癌内镜下表现依照内镜下观看，一样将初期胃癌分为隆起型胃癌与凹陷型胃癌两大类。隆起型初期胃癌（0-I型、OTIa型）内镜下表现：①多为单发境遇明显的隆起性病变；②亚蒂或无蒂，有蒂者较少见；③表面黏膜充血、发红，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈颗粒状或结节状改变，表面黏膜的改变是诊断隆起性初期胃癌的要点；④判定病变浸润深度：据日本学者统计，1cm以下病灶100%是黏膜内癌，而1-3cn之间80%为黏膜内癌；直径较大的病变可依照病灶的侧面和非癌黏膜间的角度和表面形态进行辅助诊断，角度越锐其浸润深度越浅，而角度越钝其浸润深度越深；病变浸润较深时，其活动性较差，即伸展性差（可在胃内反复充气、抽气进行病变部位空气动力学观看判定）。凹陷型初期胃癌（0-IIc型、0-III型）内镜下表现：①病变凹陷面内黏膜粗糙、糜烂，正常胃黏膜结构消失，呈颗粒状或结节状表现，部份病变可见凹陷面中央有散在的正常胃黏膜结构，而这种表现往往预示为分化差的癌；②凹陷表面黏膜可表现为充血、发红，亦可表现为黏膜褪色，或红白相间，偶而有出血；③病变部位僵硬，伸展性较差。④病变周围黏膜凹凸不平，可有“蚕食样改变”，周围黏膜可有隆起，隆起周围黏膜皱襞肥大，中断乃至融合。十一、慢性胃炎内镜下表现参考“中国慢性胃炎共识意见”（2006，上海）。第六节标本处置与病理诊断一、 食管活检标本处置与病理诊断（一）标本处置标本前期处置：活检标本离体后，当即将活检组织展平，使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。标本固定：置于10%T3%福尔马林缓冲液中；包埋前固按时刻需在6〜48小时内。石蜡包埋：去除滤纸，将组织片垂直定向包埋。HE制片标准：修整蜡块，要求持续切6到8个组织面，捞取在同一张载玻片上；常规HE染色，封片。（二）病理诊断标准详细的病理诊断表及其编码说明见表1-3。要紧的病理诊断标准如下：基内幕胞增生上皮基内幕胞层增生厚度三上皮全层的15%,细胞核增大，但细胞核无显著异型性，细胞排列无极向紊乱。轻度异型增生异型增生的细胞要紧散布在上皮的基底层或W上皮全层的1/3。中度异型增生异型增生的细胞达到上皮中层或W上皮全层的2/3。重度异型增生/原位癌上皮全层或几乎全层被异型增生细胞所取代，上皮基底膜结构完整清楚。重度异型增生/原位癌仍属于癌前病变，即非浸润性高级别上皮内肿瘤。黏膜内癌即黏膜内浸润癌：癌细胞侵入黏膜固有层，局限于黏膜肌层之内。淋巴结转移率为1%-5%。黏膜下癌黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层，达到黏膜基层，未侵及食管固有肌层。淋巴结转移率为10%-35%。7.初期食管癌（T1N0M0）包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无淋巴结转移证据。二、贲门活检标本处置与病理诊断（一） 标本处置同食管活检标本（二） 病理诊断标准低级别上皮内肿瘤（轻度或中度异型增生）黏膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度或中度异型性，与周围正常腺体比较腺体排列密集，腺管细胞显现假复层，无或极少粘液，细胞核染色浓重，显现核割裂象。高级别上皮内肿瘤（重度异型增生）黏膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步显现共壁乃至筛状结构，缺乏粘液分泌，核割裂象活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。3.黏膜内癌即黏膜内浸润癌，异型腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润黏膜固有层间质，局限于黏膜肌层之内。4.黏膜下癌黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层达到黏膜基层，未侵及固有肌层。5.初期贲门癌（T1N0/1M0包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，不管有无区域淋巴结转移证据。三、胃活检标本处置与病理诊断（一）标本处置同食管活检标本（二）上皮内肿瘤（异型增生）的诊断和分级上皮内肿瘤原称异型增生（Dysplasia）,大体形态可呈扁平形、息肉样或轻度凹陷状。扁平状病变在内窥镜下可能缺少特点性转变，但内窥镜染色方式可表现出不规那么外观。病变呈隆起型者,用腺瘤一词来表示。腺瘤在组织形态上可为管状（最多见）、管状绒毛状或绒毛状。大部份腺瘤上皮为肠型,有些具有胃小凹上皮特点。上皮内肿瘤（异型增生）能够源自胃上皮自身或肠化的胃上皮。幽门腺腺瘤是上皮内肿瘤的一种形式,源于胃黏膜自身。与胃上皮内肿瘤诊断有关的问题包括：如何区别活动性炎症所伴随的反映性或再生性改变,和如何区别上皮内肿瘤和浸润性癌。1.低级别上皮内肿瘤（轻度或中度异型增生）表现为黏膜结构轻度的改变,包括芽状或分支状的管状结构,管腔内可见乳头,隐窝延长呈锯齿状,并有囊性变。腺体由增大的柱状细胞组成,无或有极少粘液。相同蓝染的胞质,圆形或卵圆形的核常排列成假复层,位于粘膜增生带的浅表部。高级别上皮内肿瘤（重度异型增生）腺体密集且扭曲增多，细胞有明显不典型性。腺管形态不规那么，常可见分支和折叠。粘液分泌缺乏或仅有极少量。细胞核形态多样、深染或显示为假复层的细胞核。高级别上皮内肿瘤可见于整个上皮层，但无间质浸润。3.腺瘤腺瘤是一种良性局限性的病变，由管状和（或）绒毛状结构组成，表现为上皮内肿瘤。恶变频率与腺瘤的大小和组织学分级有关。V2cm的腺瘤恶变率大约为2%,>2cm的腺瘤恶变率为40%-50%。扁平状腺瘤较易进展成癌。4.腺瘤癌变胃腺瘤,当异型的腺上皮细胞浸润粘膜固有层就能够够诊断为癌变。当对“浸润性”病变的组织学标准还存在疑问时,可表述为“可疑浸润”。但关于筛查的病例,应通过持续切片尽可能确诊是不是存在癌变；必要时建议重复活检确证。上皮内肿瘤的发生与肠化范围大小有关，也和肠化黏膜（III型肠上皮化生）的硫酸粘液分泌表型有关,这两个因素与进展为癌的危险性增加有关。（三） 初期胃癌的病理诊断初期胃癌是指癌组织仅限于黏膜层和或黏膜基层，不管淋巴结是不是有转移。对无病症患者进行筛查的胃癌多发国家，其初期胃癌的检出率为30%-50%，西方国家那么较少，为16%-24%。对异型增生病变进行随访可增加初期胃癌的检出率。隆起型癌呈红色乳头状、颗粒状或结节状，常为高或中分化腺管状或乳头状腺癌，可伴有肠型特点。呈扁平状及凹陷型的低分化癌可能还有残余的或再生的黏膜岛。溃疡型病变可能是肠型也可能是弥漫型。深度仅局限于黏膜层的腺癌可分成小癌（Vlcm）和浅表扩散癌（>4cm）二个亚型。二者均严格限定于黏膜层（小黏膜M和浅表M）或灶状浸润黏膜基层（小黏膜SM和浅表SM）。在穿凿亚型（包括2个亚型：PenA和PenB）,浸润黏膜基层的范围比上面提到的两个亚型更普遍。PenA型的浸润前沿呈挤压状，它比PenB少见，PenB呈多点渗透黏膜肌层。PenA癌的预后差（与结肠腺癌相反，结肠癌若是边缘呈挤压式那么预后较好）。上述的多种方式共存者为混合型。（四）萎缩性胃炎、肠化生的病理诊断及分级慢性萎缩性胃炎的诊断及分级⑴慢性萎缩性胃炎的概念胃固有腺体减少，组织学上有两种类型：①化生性萎缩，胃固有腺体被肠化腺体或假幽门腺化生腺体替代；②非化生性萎缩，胃固有腺体被纤维组织或肌性组织替代或炎性细胞浸润，引发固有腺体数量减少。胃窦部黏膜显现少量淋巴滤泡，不能诊断萎缩性胃炎，但胃体部黏膜层显现淋巴滤泡要考虑萎缩性胃炎。⑵慢性萎缩性胃炎伴活动性炎慢性胃炎（包括萎缩性胃炎）背景中有中性粒细胞浸润。⑶慢性萎缩性胃炎的分级轻度：固有腺体数量的减少不超过原有腺体的1/3，大部份腺体仍保留；中度：固有腺体数量减少超过1/3但未超过2/3，残余腺体散布不规那么；重度：固有腺体数量减少超过2/3，仍残留少量腺体或完全消失；活检标本取材过浅，未达黏膜肌层者不能诊断萎缩性胃炎，亦不能分级。2.肠上皮化生的诊断及分级⑴概念：肠化腺体取代胃固有腺体。⑵分级：肠化腺体占胃黏膜腺体和表面上皮总面积的1/3以下为轻度；1/3-2/3为中度；2/3以上为重度。（五） 胃癌的诊断胃癌病人的临床诊断参见第五节初期胃癌内镜下表现及分型和上述病理学诊断（表4）。第七节医治原那么一、食管癌前病变及初期食管癌的医治（一）重度异型增生/原位癌和黏膜内癌原那么上应采纳内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、多环套扎黏膜切除术（MBM）或射频消融术（RFA）进行医治。EMR或ESD后，病理报告有以下情形之一者，需追加食管切除术：①病变浸润深度超过黏膜基层的上1/3；②有脉管浸润；③分化较差；④切缘1mm内有病变累及。（二） 黏膜下癌原那么上应实施食管切除术。（三） 中晚期食管癌可依照病情选择常规医治手腕（手术、放疗及化疗等）。二、 贲门癌前病变及初期贲门癌的医治（一） 高级别上皮内肿瘤原那么上应采纳EMR或ESD。（二） 黏膜内癌临床处置方式与腺癌的组织学类型和分化程度紧密相关。高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD。此种情形伴有必然比例的淋巴结转移率，因此，内镜医治前应系统全面检查，如有任何临床转移依据，建议行根治手术。内镜医治后除按期复查局部创面外，也应同时系统全面检查。印戒细胞癌、低分化腺癌，不适合行EMR或ESD等微创医治，应行外科根治手术。（三） 黏膜下癌原那么上需行外科根治手术。三、 胃癌前病变及初期胃癌的医治（一） 胃高级别上皮内肿瘤原那么上应采纳EMR或ESD。术后视黏膜切除标本基底切缘及侧切缘的情形决定是不是需要进一步的根治手术。（二） 黏膜内癌临床处置方式与腺癌的组织学类型和分化程度紧密相关。（1） 高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD,术后视黏膜切除标本基底切缘及侧切缘的情形决定是不是需要进一步的根治手术。（2） 黏膜内癌如为印戒细胞癌或低分化腺癌者，那么不适合行黏膜切除术等微创医治，应行根治手术。（3）初期胃癌伴有必然的淋巴结转移率，因此，内镜医治前应系统全面检查，如有任何临床转移证据，建议行根治手术。内镜医治后除按期复查切除局部外，也应按期系统全面检查。（三）黏膜下癌原那么上需行外科根治手术。第八节随访原那么一、食管癌前病变的随访轻度异型增生每3年随访一次。中度异型增生每一年随访一次。重度异型增生/原位癌应进行临床医治，拒绝医治者每一年至少随访一次。随访仍然采纳内镜碘染色检查，并行指示性活检及病理诊断。二、贲门癌前病变的随访低级别上皮内肿瘤每一年至少随访一次。高级别上皮内肿瘤应进行临床医治，拒绝医治者每半年随访一次。三、胃癌前病变的随访诊断为重度萎缩性胃炎，或重度肠上皮化生，或低级别上皮内肿瘤者，每一年至少随访一次。拒绝医治的高级别上皮内肿瘤患者，每半年应随访一次。第九节并发症及处置一、内镜筛查进程中的并发症及处置（一）活检后出血活检后出血是内镜检查常见并发症，多发生在贲门黏膜活检后。内镜检查时，碰到食管静脉曲张和血管瘤等病变时切忌活检。对有出血偏向和凝血功能异样者,检查前需检查出凝血功能,正常者方可考虑活检。一、贲门黏膜活检出血缘故（1）贲门区黏膜暴露不充分、图像不稳固，专门是多发位点显露较困难。因此活检钳与黏膜常呈斜面（即切面）相交，在此位置上活检，易造成黏膜撕裂伤。（2）贲门区活检时，空间定位不太准确，加上腺上皮黏膜柔软，常易致使活检较深。（3）柱状上皮黏膜较脆。（4）贲门区黏膜下血管丰硕。二、贲门黏膜活检出血的预防（1）活检时，活检钳与拟咬取活检的黏膜区位置关系很重要。活检前应设法调整好活检钳与黏膜的位置。活检时应注意打开后的活检钳一样要与活检处黏膜平行。也可通过旋转内镜，将病灶旋转到5点钟方位，在此位置活检一样比较容易。（2）活检不宜过深。第二次活检不得重复前次活检点，以避免过深。（3）活检时，活检钳伸出短一点较好，幸免揪起黏膜成伞状，如此易致使黏膜撕裂。（4）要在直视下活检，不要盲目活检。第一应看准欲咬活检的黏膜位置，咬住后不要当即抽出活检钳,第一要核实活检钳咬取病变的情形（位置，大小），明确咬取的位置和大小适合后,然后再快速抽出活检钳，活检后内镜不要离开活检位置，立刻检查活检后局部伤口的情形，有无黏膜撕裂出血等迹象。上述连续串技术性动作，事实上在几秒钟内完成，内镜医生应熟练把握该技术，直至养成适应。3、贲门活检后上消化道出血的诊断内镜检查及活检后极少发生上消化道出血。活检的后的出血绝大多数不必处置均能自凝。内镜检查后发生的上消化道出血通常指内镜检查活检后4-8小时内显现呕血或便血。临床检查要紧表现为脉搏100次/分以上，收缩压＜100mmHg,血色素和红血球下降，全身情形不佳，黏膜惨白等病症，并有进行性进展的迹象。显现以上情形可诊断为上消化道出血。4、贲门活检后出血的处置（1） 内镜检查术中,活检出血通常数秒钟后自动停止。若是不断止可在出血点局部注射肾上腺素盐水，和采取APC或电凝等方法进行止血。（2） 确诊为上消化道出血后,依照非静脉曲张上消化道出血医治原那么处置。活检致使的出血，一样伤口小，系微小血管损伤，经及时标准处置后多专门快止血。一样2-3天即可康复，极少发生持续出血现象。若是24小时以后仍有继续出血病症，应住院医治。（3） 如病人一样状态许诺，可再次进行内镜检查，寻觅出血缘故和出血点，如发觉出血点可采纳前述内镜下止血方式处置。但上消化道出血有时常因食管和胃内充满血块无法吸除阻碍观看及内镜下医治。五、胃活检后出血多发生在贲门、胃底及胃窦部。预防：①活检时，活检钳与拟咬取活检的黏膜区位置关系很重要。活检前应设法调整好活检钳与对应黏膜的位置。由于胃底与胃窦血管网较丰硕，必然要躲开可疑有血管的部位进行活检。关于部份胃底及贲门区域，能够采纳反转位进行活检。②活检不宜过深。③活检时，活检钳伸出短一点较好，幸免拉起黏膜成帐篷状，极易撕裂。④要在直视下活检，不要盲目活检。第一应看准欲咬活检的黏膜位置，咬住后要核实咬住的情形(位置，大小)，然后抽出活检钳，活检钳抽出的动作要迅速，利用钳子与活检管道的剪切力使活检组织与胃壁分离，能够减小对胃壁的损伤，活检动作完成后内镜不要离开，立刻检查活检后局部伤口的情形，观看有无撕裂出血迹象。诊断：①内镜检查术中，活检出血通常数秒钟后自动停止。若是有持续性出血，可用冷却的肾上腺素生理盐水冲洗出血点，必要时可采纳注射针于出血点处注射肾上腺素生理盐水、止血夹钳夹闭出血点、内镜下氩离子凝固(APC)或电烧等方法止血。②内镜检查术及活检后内出血，通常指活检后4-8小时内显现呕血或便血。脉搏100次/分以上，收缩压VlOOmmHg,未稍血血色素和血球下降，全身情形不佳，黏膜惨白等病症。并有进行性进展的迹象。显现以上情形可诊断消化道出血。③如条件许诺，可再进行内镜检查，寻觅出血缘故和出血点，如发觉出血点可采纳前述止血方式处置。但常因食管和胃内充满血块无法观看。处置：确诊后应静脉补液，加入止血剂，卧床休息，禁食。因活检出血，伤口小，微小血管损伤，经及时处置可专门快止血，一样2-3天即可康复。极少发生持续出血现象，若是24小时以后仍有继续出血病症，应住院医治。(二)呕吐造成贲门和食管下段黏膜撕裂出血这种现象可发生于内镜检查进程中和终止后，多由于胃内气体和液体过量且病人猛烈恶心、呕吐所致，致使贲门和食管下段突然膨胀、黏膜撕裂出血。这种损伤呕血量一样较大。一样须按非静脉曲张上消化道出血医治原那么处置。如进镜检查后证明为黏膜撕裂，可内镜下应用止血夹封锁撕裂处黏膜，一样都可止血。这种损伤通常发生在贲门或食管下段黏膜。为幸免贲门和食管下段黏膜撕裂出血，术者应在内镜检查时和终止前，随时注意吸净胃内残留液体和气体。（三）食管黏膜活检后出血食管黏膜活检后出血比较少见。若是发生，处置原那么大体相同。二、关于碘过敏反映最近几年来国内外较为普遍地开展食管黏膜碘染色，以初期发觉食管病变。到目前为止，还未见到碘过敏反映的确切报告。一些内镜医生在临床工作中曾碰到一些情形，如碘染色后显现食管痉挛、胃黏膜水肿和皮疹等，但尚需进一步观看和积存体会。但当碘染色后食管显现痉挛时，切忌强行退出内镜，以避免损伤黏膜；现在应采取注入温水等方法，待食管痉挛减缓后再退出内镜。三、心脑血管意外等个别受检者，内镜检查进程中或检查后，发生心、脑血管意外，即心梗、脑溢血等突发病症。这些患者大多有高血压、心脏病等基础病史，内镜检查进程中受检者由于过度的紧张、反映明显等因素致使血压升高可能为诱因之一。因此，术前询问高血压、心脑血管疾病史和测量血压十分必要，由此能够评判受检者可否经受内镜检查。如有相关病史，检查者可在检查进程中通过语言安慰或助手轻抚患者肩膀与手臂，分散受检者注意力，尽可能幸免受检者过度紧张，第二检查者的动作必然要轻柔，尽可能降低病人的反映，另外医生对受检者及家眷交待内镜检查可能存在的风险也是十分必要的。四、内镜医治相关并发症及其处置内镜黏膜切除（EMR）术进程中，有1%左右发生食管穿孔，10%左右小动脉出血。术前宜检查有无手术禁忌证，以防意外。（一）食管穿孔食管穿孔有三种情形，分述如下。一、 食管全层及胸膜均被切除此型穿孔很少发生。病情特点：食管腔与胸腔穿通，显现张力性气胸病症，进行性皮下气肿，呼吸困难、紫绀、心率过速、血压下降乃至呈休克状态。处置：立刻行胸腔减压，床旁胸腔引流（肋间插入引流管，接密封水瓶），然后急诊食管切除手术。该组病人一经确诊，应迅速手术，万万不可拖延。二、 食管全层切除，未伤及胸膜。绝大部份穿孔属此型。病情特点：因胸膜完整未受损伤，穿孔处食管腔只与纵膈相通，临床病症为前胸和颈部皮下气肿，无明显全身病症或病症较轻。因此，该组病人预防纵膈感染是医治的关键。诊断方式：如发觉切除的黏膜标本内面有肌肉组织，内镜观查黏膜切除的创伤面不是粉红色平整的肌层伤面，而是一个较深的黑洞，认真观看，洞底可见胸膜（识别方式：可见胸膜下含有黑色碳末的肺组织随呼吸活动），同时有皮下气肿，能够诊断为穿孔。处置方法：预防纵膈感染的关键是避免唾液和气体经穿孔处进入纵膈。在食管腔穿孔上方3-5cm处放置一胃管，持续负压吸引。同时放置第2支胃管于胃内，持续负压吸引。同时禁食、禁水、静脉营养、抗生素医治等。术后第10天内镜检查，观看食管穿孔局部愈合情形，决定何时进食。预防方式：黏膜切除是一项微创技术，随着体会积存、操作熟练，并发症将会减少。依照黏膜切除操作流程，为幸免穿孔，有两点需要注意：①黏膜下注射盐水时，要充分浮起病灶范围的黏膜，并要超出病灶周围边缘至少约为0.5cm。如此，吸入套帽内的黏膜应充分游离于固有肌层的黏膜，幸免带入固有肌层组织。②依照病灶大小，选择不同型号的透明帽。因为透明帽的大小即透明帽内的容量，决定吸入的黏膜量。吸入透明帽内的黏膜适量，将会幸免由于吸入黏膜过量，造成挟带肌层的可能。3、隐性穿孔即黏膜和部份内环肌层被切除。但食管纵肌层保留完好。在无黏膜爱惜的状态下，若是食管腔内气压太高，那么纵肌层的肌纤维膨胀成栅栏状，气体有可能从肌纤维间隙被挤压至纵膈。现在，在X线照片上可见食管周围有气泡状影像，但现在病人一样无临床病症。隐性穿孔一样不需处置。若是X线片上气泡影较多，可放置一胃管在食管腔内，持续吸引，降低食管腔内气压，幸免气体继续外溢。禁食、禁水48小时一样都可治愈。（二）黏膜切除术后食管狭小如切除病变范围小于食管全周的3/4，术后食管很少发生狭小，无吞咽困难等病症，更不必扩张。如切除病变范围大于食管全周的3/4，75%的患者术后食管发生狭小，且有不同程度的吞咽困难，这些病人需要术后扩张，术后2个月开始扩张，每两周一次，扩张3-4次后一样狭小均明显减缓，可正常进食。（四）腹痛腹痛是ESD术后典型病症，常为轻、中度，医治要紧为口服常规剂量质子泵抑制剂（PPI）,2次/天，共8周。术后第1天禁食，第2天进全流食，然后持续3天进软食。（五）出血出血发生率约为7%，是最多见的并发症，多为少量出血，出血量大且需输血者仅占极少比例。出血分为术中出血和延迟出血。术中出血（1） 预防：术中出血多因操作中触及黏膜下血管所致使。因此，操作中的预防方法关于避免术中出血是极为必要的，包括黏膜下注射液中加入肾上腺素生理盐水收缩血管，术中关于可疑血管部位利用热活检钳提早进行钳夹结扎处置，也能够术前肌注立止血等药物预防出血等。术后应常规给与口服标准剂量PPI,2次/天，持续8周，术后禁食水24小时，术后第2天进流食，第3天进软食。（2） 诊断：由于在内镜直视下，术中出血诊断并无困难，内镜下观看到持续的溢血和/或渗血即可做出诊断。（3） 处置：此种出血应当之内镜下止血为要紧处置手腕，止血时应当注意认真观看出血部位，有条件者能够采纳附有送水功能的内镜进行喷水冲洗观看，可有更好的视野和更为确切的止血成效。发觉出血部位后内镜下止血的方式有：①内镜下喷洒肾上腺素生理盐水（1:100,000）；②黏膜下注射肾上腺素生理盐水（1:500,000）；③内镜下氩离子凝固（APC）止血；④电活检钳止血；⑤止血夹止血等。能够依照情形选择最正确的止血方式。关于少量渗血，内镜喷洒肾上腺素生理盐水即可有效，而大量的渗血那么可酌情选用内镜黏膜下注射肾上腺素生理盐水，或采纳电活检钳钳夹止血和PC止血，也能够用止血夹夹闭出血部位进行止血。延迟出血（术后30天内消化道出血）（1）诊断：患者有呕血，黑便或晕厥等病症（一样出血量＞50-70ml即可显现柏油样便，胃内储血量〉250—3000ml即可显现呕血），并伴有血压下降大于20mmHg，或脉率增快大于20次/分钟。实验室检查：①初期血象可无转变，假设出血持续3-4天，那么显现外周血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积持续降低等贫血的表现。假设发觉血红蛋白下降大于20g/L,那么高度疑心有延迟性出血，加上临床呕血、黑便等病症即可确诊。②患者可有高氮质血症，监测血尿素氮的转变是判定出血是不是停止的一项有效指标。胃镜检查是诊断上消化道出血重要的方式之一，可在出血后的24〜48小时内行紧急胃镜检查，以确信食管、胃或十二指肠有无出血性病变，其阳性率可达95%左右。诊断为迟发性出血后，第一进行失血量的判定。一样出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上，为大量出血。常伴急性循环衰竭，需输血纠正。可表现为显性出血（呕血或黑便,不伴循环衰竭）和隐性出血（粪隐血实验阳性）。血压和心率是关键指标，需进行动态观看，综合其他相关指标加以判定。若是患者由平卧位改成坐位时显现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加速（上升幅度大于10次/分钟），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压V90mmHg、心率＞120次/分钟，伴有面色惨白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清那么已进入休克状态，属严峻大量出血，需踊跃抢救。（2） 处置：确诊为延迟性出血后应在24〜48小时内进行急诊内镜检查，内镜检查是延迟性出血最有效的医治手腕，检查同时备好止血药物和器械，相关处置方式参见前述内镜下止血方式。关于大量失血有内镜检查禁忌证者那么不宜作此项检查:如心率＞120次/分钟，收缩压V90mmHg或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等,此类患者应当即成立快速静脉通道补液或血浆纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。内镜止血医治后转为内科保守医治，应用抑酸药物质子泵抑制剂奥美拉唑80mg静脉注射，以后8mg/小时，持续静滴72小时。生长抑素（思他宁）250ug在3—5分钟内静脉推注，然后以250ug/小时的滴速，持续静滴3天，以巩固疗效。必要时可加用止血药物立止血或止血敏等。除止血药之外，还可依照需要利用思他宁等药物。（3） 手术指征：经上述多种方式医治后12个小时内不能止血者，或止血后又反复出血，内镜检查发觉溃疡底有暴露大血管出血或较为严峻的动脉出血，可考虑行外科手术医治。第十节质量操纵现场每一个筛查对象的检查项目都要通过质量操纵表反映出来，质量操纵表及其填写要求见（表5）。第十一节小结我国为食管癌、贲门癌和胃癌的多发国家，其危害在多发地域尤甚。对食管癌、贲门癌和胃癌的防治虽经数十年的尽力，医治成效并非睬想。这要紧由于食管癌、贲门癌和胃癌初期很少有病症，因病症而就医者已多属于中晚期，而中晚期癌症的临床医治成效不佳且花费大。因此，在高危人群中开展筛查和早诊早治是改善食管癌、贲门癌和胃癌防治现状的重要策略。大量的筛查实践及临床观看都支持在食管癌、贲门癌和胃癌多发区的高危人群中开展食管癌、贲门癌和胃癌的筛查，以初期发觉癌前病变和初期癌。本筛查方式直接应用内镜检查方式对食管、贲门和胃进行全面检查，是提高本钱效益的筛查方案。食管用內镜下碘染色及指示性活检，贲门和胃那么在癌多发位点认真观看，可疑病变处进行活检。该方式灵敏度高，特异型强，技术要求较高，但成效好，可同时完成筛查及诊断，能够查出不同程度的癌前病变和初期的食管癌、贲门癌和胃癌，很少漏诊。内镜检查是技术性比较强的操作，技术的把握及培训需要较长的时刻，筛查方案的实施也需要流行病学、内镜、病理等多学科协作。因此，目前该方案只适用于食管癌、贲门癌和胃癌多发区的高危险人群。食管癌、贲门癌和胃癌的筛查普遍开展的困难在于缺乏简易的初筛方式，目前的各类研究尚处于探讨时期。在鼓舞探讨的同时，应強调不断对本筛查方案的科学评判，以便增进食管癌、贲门癌及胃癌筛查和早诊早治技术的健康进展。第十五节附录附录一1.2%碘液配方碘12克，碘化钾24克，蒸馏水1000ml,混匀。用前以8层纱布过滤。附录二0.2%靛胭脂配方靛胭脂1克加500ml蒸馏水，振荡摇匀，使之充分溶解。靛胭脂易氧化，配制后应尽快利用，幸免长期寄存。附录三内镜清洗消毒技术操作标准（2004年版）第一章总那么第一条为标准医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗平安，制定本标准。第二条本标准适用于开展内镜诊疗工作的医疗机构。第三条开展内镜诊疗工作的医疗机构，应当将内镜的清洗消毒工作纳入医疗质量治理，增强监测和监督。第四条各级地址卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜清洗消毒工作的监督治理。第二章大体要求第五条开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室治理的各项规章制度，并认真落实。第六条从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具有内镜清洗消毒方面的知识，同意相关的医院感染治理知识培训，严格遵守有关规章制度。第七条内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、医治车等大体设施。第八条不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时刻段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。第九条灭菌内镜的诊疗应当在达得手术标准的区域内进行，并依照手术区域的要求进行治理。第十条工作人员清洗消毒内镜时，应当穿着必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。第十一条依照工作需要，依照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：一、内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在利用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人平安。二、大体清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采纳的消毒、灭菌方式相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各类刷子、纱布、棉棒等消耗品。三、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。第十二条内镜及附件的清洗、消毒或灭菌必需遵循以下原那么：一、凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必需灭菌。二、凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必需灭菌。三、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当依照《消毒技术标准》的要求进行高水平消毒。四、内镜及附件用后应当当即清洗、消毒或灭菌。五、医疗机构利用的消毒剂、消毒器械或其它消毒设备，必需符合《消毒治理方法》的规定。六、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时刻应当利用计时器操纵。七、禁止利用非流动水对内镜进行清洗。第十三条内镜室应当做好内镜清洗消毒的记录工作，记录内容应当包括，就医病人姓名、利用内镜的编号、清洗时刻、消毒时刻和操作人员姓名等事项。第十四条医院感染治理部门应当依照本标准，负责对本机构内镜利用和清洗消毒质量的监督治理。第三章软式内镜的清洗与消毒第十五条软式内镜利用后应当当即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置适合的容器中送清洗消毒室。清洗步骤、方式及要点包括：一、水洗（一）将内镜放入清洗槽内：一、在流动水下完全冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；二、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷完全刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必需两头见刷头，并洗净刷头上的污物；3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；五、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。（二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。（三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等利用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。（四）清洗纱布应当采纳一次性利用的方式，清洗刷应当一用一消毒。二、酶洗（一）多酶洗液的配置和浸泡时刻依照产品说明书。（二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。（三）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5〜10分钟。（四）多酶洗液应当每清洗1条内镜后改换。三、清洗（一） 多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或注射器完全冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。（二） 用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以避免稀释消毒剂。第十六条软式内镜采纳化学消毒剂进行消毒或灭菌时，应当依照利用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。第十七条采纳2%碱性戊二醛浸泡消毒或灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全数浸没在消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜的操作部，必需用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。第十八条需要消毒的内镜采纳2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时刻为：（一） 胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡很多于10分钟；（二） 支气管镜浸泡很多于20分钟；（三） 结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者利用后的内镜浸泡很多于45分钟。第十九条需要灭菌的内镜采纳2%碱性戊二醛灭菌时，必需浸泡10小时。第二十条当日再也不继续利用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采纳2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时刻至30分钟。第二十一条采纳其它消毒剂、自动清洗消毒器械或其他消毒器械时，必需符合本标准第十二条第五款的规定，并严格依照利用说明进行操作。在利用器械进行清洗消毒之前，必需先依照第十五条的规定对内镜进行清洗。第二十二条软式内镜消毒后，应当依照以下方式、步骤进行冲洗和干燥：一、内镜从消毒槽掏出前，清洗消毒人员应当改换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。二、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各类专用管道和按钮，换上诊疗用的各类附件，方可用于下一病人的诊疗。四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或干净紧缩空气等方式进行干燥。第二十三条采纳化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，利用前必需用无菌水完全冲洗，去除残留消毒剂。第二十四条内镜附件的消毒与灭菌方式及要点包括：一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必需一用一灭菌。首选方式是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，或选用符合本标准第十二条第五款规定的适用于内镜消毒的消毒剂、消毒器械进行灭菌，具体操作方式遵循利用说明。二、弯盘、敷料缸等应当采纳压力蒸汽灭菌；非一次性利用的口圈可采纳高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为OOmg/L的含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水完全冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采纳高水平以上无侵蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水完全冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，天天改换。第二十五条灭菌后的附件应当按无菌物品贮存要求进行贮存。第二十六条每日诊疗工作终止，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，贮存于专用干净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位储柜内表面或镜房墙壁内表面应滑腻、无裂缝、便于清洁，每周清洁消毒一次。第二十七条每日诊疗工作终止，必需对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方式及要点包括：一、 吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/I的含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒0分钟，刷洗干净，干燥备用。二、 清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或2000