农村宅基地和集体建设用地使用权确权登记发证

农村宅基地和集体建设用地

使用权确权登记发证一、工作任务（一）结合城镇、村庄地籍调查工作，对经依法审批、权属合法和符合相关规定但尚未登记的宅基地和集体建设用地使用权，开展初始登记；核查整理已有土地登记资料，完善登记成果。（二）编制和转换宅基地和集体建设用地宗地统一代码。（三）建立和完善城镇村庄地籍数据库及管理信息系统。二、工作依据（1）《福建省土地登记条例》（2）《土地登记办法》（国土资源部令第40号）（3）《确定土地所有权和使用权若干规定》（原国家土地管理局[1995]国土[籍]字第26号）（4）《城镇地籍调查规程》（原国家土地管理局TD1001-93）（5）《第二次全国土地调查技术规程》（国土资源部TD/T1014－2007）（6）《土地利用现状分类》（GB/T21010－2007）（7）《城镇地籍数据库标准》（TD/T1015-2007）（8）《宗地代码编制规则（试行）》（国土资厅发〔2011〕57号）（9）《国土资源部、财政部、农业部关于加快推进农村集体土地确权登记发证工作的通知》（国土资发〔2011〕60号）（10）《国土资源部、中央农村工作领导小组办公室、财政部、农业部关于农村集体土地确权登记发证的若干意见》（国土资发〔2011〕178号（11）《福建省城镇村庄地籍调查工作方案》（闽国土调查办[2007]10号）（12）《福建省村庄地籍调查试点工作方案》（闽国土资综〔2011〕193号）（13）《福建省加快推进农村集体土地确权登记发证工作领导小组办公室关于进一步加快农村宅基地和集体建设用地使用权确权登记发证工作的通知》（闽国土资综〔2012〕56号）三、工作内容（一）收集整理资料1、对未登记的宅基地和集体建设用地，收集确权登记依据的文件资料，包括：人民政府或者有关行政主管部门的批准文件、处理决定；市、县（区）人民政府国土资源行政主管部门的调解书；人民法院生效的判决、裁定或者调解书；当事人之间依法达成的协议；履行指界程序形成的地籍调查表、土地权属界线协议书等地籍调查成果。2、对已登记的宅基地和集体建设用地，收集整理土地登记档案资料，发现资料缺失、不规范或登记错误的，尽快补正完善。核查无误后，对土地登记档案和土地登记簿进行扫描，导入数据库。3、收集近几年新农村建设、村镇规划等大比例尺数字化地形图以及现势性强、分辨率高的正射影像图等图件资料。（二）制作调查底图1、已有大比例尺地形图测量成果的，各市、县（区）国土资源管理部门应对其精度和现势性进行全面检核，满足地籍调查要求的，可作为权属调查工作底图。（1）大比例尺地形图主要为：2008年以前，各市、县（区）自行组织测绘的1：500或1：1000地形图；2008-2011年，用于新农村建设的1：1000地形图；2011年，用于村镇规划编制的1：1000地形图。（2）已有大比例尺地形图精度检核要求：地物点点位中误差、地物点间距允许误差超限的个数均未超过检核数量的5％。（3）实地发生较大变化的，应按相关要求重新开展测量；实地变化较小的，应对少量新增地物、变化地物进行修测、补测。2、没有大比例尺地形图的，原则上应采用解析法开展1:500或1:1000比例尺地形图测量，地物点点位中误差±7.5cm，地物点间距允许误差±15cm。3、采用图解法开展1:500或1:1000比例尺地形图测量的，邻近地物点间距中误差不得大于图上0.4mm，地物点点位中误差不得大于图上0.5mm。4、目前没有条件开展大比例尺地形图测量的，可以现势性强的小比例尺地形图或现势性强、分辨率高的正射影像图作为权属调查工作底图。（三）发布通告按照土地总登记模式，宅基地使用权、集体建设用地使用权确权登记应与农村集体土地所有权确权登记一并由市、县（区）人民政府发布通告。市、县（区）人民政府未发布通告的，可采用会议等形式，对农村集体土地确权发证工作进行统一部署。通告的主要内容包括：1、土地登记区的划分：各国土资源管理部门办理登记的区域范围；2、土地登记受理时限：从通告发布之日起至2012年12月31日止；3、土地登记收件地点：国土资源管理部门工作人员在规定时间内到村委会集中收件、国土资源管理部门日常土地登记收件；4、土地登记申请人应当提交的相关材料：土地登记申请书、申请人身份证明材料、土地权属来源证明、农村村民占地建住宅时间证明材料等；5、需要通告的其他事项。（四）接受申请

对未登记宗地及已登记但需补正完善的宗地，土地权利人均可按照通告要求向国土资源管理部门提出初始登记或变更登记申请。（五）开展初始登记1、宅基地使用权初始登记初审要求（1）经依法审批、权属合法的宅基地使用权①有以下权属来源证明材料之一的：a.有批准权的人民政府：批准用地文件；b.县级以上人民政府：生效的土地权属争议处理决定（即在法定期限内相关权利人未提起行政诉讼或申请行政复议的）；c.人民法院、仲裁机构：生效的判决、裁定等法律文书；②经有权机关批准，非本农民集体的农民因地质灾害防治、新农村建设、移民安置等异地建房的。③已拥有一处宅基地的本农民集体成员、非本农民集体成员的农村居民或城镇居民，因继承房屋取得农村宅基地的，凭变更后的房屋所有权证办理宅基地使用权登记，并在土地登记簿、集体土地使用证记事栏注记“该权利人为本农民集体原成员住宅的合法继承人”。④农村村民转为非农业户口居民（含华侨），原在农村合法取得的宅基地，地上房屋产权没有变化的，经村委会出具证明并张榜公告30天无异议的，可依法办理土地登记，并在土地登记簿、集体土地使用证记事栏注记“该权利人为非本农民集体成员”。（2）未经依法审批的宅基地使用权①按照以下方式之一确认农村村民建房占用宅基地的时间：a.采取村民申报——村委会核实并张榜公告30天——乡（镇）人民政府审核盖章；b.有遥感影像等资料证明占用宅基地时间的，由市、县（区）国土资源部门出具审核意见；②1982年2月13日《村镇建房用地管理条例》实施前，农村村民建房占用的宅基地，在《村镇建房用地管理条例》实施后至今未扩大用地面积，符合现行土地利用总体规划、村镇规划的，由村委会出具宅基地使用情况和现状的证明并张榜公告30天无异议，经乡（镇）人民政府审核，报县级人民政府审定后，可以按实际使用面积确权登记。③1982年2月13日《村镇建房用地管理条例》实施起至1986年12月31日，农村村民超过批准面积的宅基地，符合现行土地利用总体规划、村镇规划且当时已按国家和地方有关规定作出处理的，可以按实际使用面积确权登记。④1987年1月1日《土地管理法》实施后，超过批准面积的农村村民宅基地，按照实际批准面积确权登记，并在土地登记簿、集体土地使用证记事栏内注明超占面积，待以后分户建房或现有房屋拆迁、改建、翻建、政府依法实施规划重新建设时，按有关规定作出处理，并按照省规定的面积标准予以确权登记。（3）有下列情形之一的，不予登记：①除继承外，农村村民一户申请第二宗宅基地使用权登记的；②城镇居民在农村购买住宅或违法建造住宅的；③将原住宅出售、出租、赠与或改作生产经营用途，申请其他宅基地使用权登记的。④其他不予登记的情形。2、集体建设用地使用权初始登记初审要求（1）1982年2月13日《村镇建房用地管理条例》实施前，已由申请人使用的集体建设用地，符合现行土地利用总体规划与村镇规划及有关用地政策的，应当由村委会出具土地使用情况和现状的证明并张榜公告30天无异议，经乡（镇）人民政府审核，报县级人民政府审定后，可以按实际使用面积确权登记。（2）1982年2月13日《村镇建房用地管理条例》实施后，申请人使用的集体建设用地，应按以下要求办理登记：①依法使用本集体土地进行建设的，应当提交有批准权的人民政府或政府部门的批准用地文件；②集体土地所有权人依法以集体建设用地使用权入股、联营等形式兴办企业的，应当提交有批准权的人民政府的批准文件和相关合同；③1982年2月13日《村镇建房用地管理条例》实施起至1986年12月31日，申请人超过批准面积的集体建设用地，符合现行土地利用总体规划、村镇规划且当时已按国家和地方有关规定作出处理的，可以按实际使用面积确权登记。（3）集体建设用地使用权登记用途应按《土地利用现状分类》（GB/T21010－2007）填写至二级类。（4）有下列情形之一的，不予登记：①以兴办“乡镇企业”、“乡（镇）村公共设施和公益事业建设”为名，非法占用（租用）农民集体所有土地进行非农业建设的；②“以租代征”非法使用农民集体所有土地进行非农业项目建设的；③其他不予登记的情形；3、公告

本次宅基地和集体建设用地确权登记发证按照土地总登记模式，对于土地登记申请经初步审查符合登记条件的，由国土资源管理部门组织公告。公告的主要内容包括：（1）土地权利人的姓名或者名称、地址；（2）准予登记的土地坐落、面积、用途、权属性质、使用权类型和使用期限；（3）土地权利人及其他利害关系人提出异议的期限、方式和受理机构；（4）需要公告的其他事项。公告期限为30天。公告期间，当事人对土地登记审查结果提出异议的，国土资源管理部门应当对异议内容进行审查，并按下列规定处理：(1)异议成立的，予以暂缓登记；(2)异议不能成立的，书面驳回异议申请。公告期满，当事人对土地登记审核结果未提出异议或提出异议不成立的，由国土资源管理部门报人民政府批准后予以注册登记，颁发集体土地使用证。4、注册登记经县级以上人民政府批准，由国土资源管理部门填写土地登记簿、土地归户卡，颁发集体土地使用证。（六）土地登记审批表、土地登记簿、集体土地使用证填写要求1、土地登记审批表中国土资源行政主管部门初审意见栏应表述清楚的主要内容：申请人占用宅基地或集体建设用地建设的时间、占地面积、土地权属来源情况、村委会公告情况（包括公告地点、公告日期、公告期间是否异议）、乡（镇）人民政府审核情况、县级人民政府审定情况等需要说明的相关内容。2、土地登记簿、集体土地使用证中记事栏应注明：该权利人为本农民集体原成员住宅的合法继承人、该权利人为非本农民集体成员、超占面积等需要备注的相关内容。（七）更新和完善已有登记成果1、核实已登记宗地的登记成果结合城镇、村庄地籍调查及地籍数据库建设，按照省土地调查办《关于进一步做好城镇地籍调查工作有关问题的通知》（闽国土调查办〔2008〕36号）要求，对已登记农村宅基地和集体建设用地开展核实。各县（市、区）要选择2-3个行政村作为试点，逐宗开展实地核实，对宗地权属状况、界址及面积发生变化的，依法予以变更登记或更正登记。在总结经验的基础上，全面铺开调查核实，力争在较短的时限内，完成辖区农村宅基地和集体建设用地使用权登记成果的更新。（1）权属核实内容应包括：土地权利人姓名或名称、宗地位置、宗地界址和界线、地类、宗地面积和地上建筑物情况等。（2）内业展绘上图应根据已有宗地图和地籍调查表中的界址说明，对照工作底图上的相关位置，特别是围墙、明显建筑物的拐点等界标物综合判定后将宗地界线展绘上图。展绘中如出现已登记宗地界线与展绘底图上对应的相关位置发生变化，应进行外业复核并认真分析原因，核实结果必须在核实表中如实记录。（3）实地核实应进行界址点位置、界址线边长、宗地现状以及宗地其他属性的核实。对土地登记后各类变化情况要进行详细记录，界址点和界址线发生变化的，要附以示意图说明。（4）权属核实过程中发现本次调查测绘界线边长与原土地登记不符的，边长较差15厘米以下的，保持原边长数据不变；边长较差超过15厘米的，应查明原因后对原边长数据进行纠正。（5）权属核实表由设区市自行设计，其主要内容应包括：土地权利人名称、宗地号、宗地面积、核实情况（权属、界址、面积、地类等有否变化）、处理情况、备注等。2、变更或更正登记（1）经依法审批取得集体建设用地的乡镇企业，因破产、兼并、改制等致使土地使用权依法发生转移的，应通知当事人及时办理变更登记。（2）经权属核实，市、县（区）国土资源管理部门发现已登记宗地土地登记簿记载的事项确有错误的，可按照《土地登记办法》第五十八条规定进行更正登记。（八）宗地统一代码编制与转换

按照国土资源部《宗地代码编制规则（试行）》要求，采取“双码运行”的方式，即：新登记宗地编制新码；已登记宗地编制新旧代码转换对照表，保留原编码。（具体内容详见其他授课教材）（九）编绘地籍图1、在已有大比例尺数字化地形图的基础上编绘地籍图，应将原图的坐标系统和高程基准进行坐标转换，统一采用西安80坐标系，高程基准应与农村土地调查的一致。2、采用解析法开展地籍测量的，应按照城镇地籍调查相关要求编绘地籍图，精度要求为：界址点点位中误差±7.5cm，界址点间距、界址点与邻近地物点关系距离允许误差±15cm。3、采用图解法开展地籍测量的，可根据调查结果编绘地籍草图，精度要求为：相邻界址点间距、界址点与邻近地物点关系距离的中误差不得大于图上0.3mm，邻近地物点间距中误差不得大于图上0.4mm，地物点点位中误差不得大于图上0.5mm。4、目前没有条件开展地籍测量的，应在小比例尺地形图或现势性强、分辨率高的正射影像图上按村庄现状绘制宗地相对位置，作为地籍示意图。地籍示意图可根据需要适当放大比例尺，不作精度要求。（十）地籍数据库建设1、建立和完善城镇地籍数据库及管理信息系统；参照国土资源部《城镇地籍数据库标准》，建立村庄地籍数据库及管理信息系统。2、城镇地籍数据库与村庄地籍数据库应分别建立，待今后条件成熟时再将两个数据库合并。3、采用解析法开展地籍测量的，应按照相关要求开展农村宅基地和集体建设用地使用权确权登记发证工作，并参照《城镇地籍数据库标准》建立村庄地籍数据库及管理信息系统。没用采用解析法开展地籍测量的，可暂不建立村庄地籍数据库，待今后开展村庄地籍调查时，再参照《城镇地籍数据库标准》建立村庄地籍数据库，逐步扩大村庄地籍管理信息系统的应用范围。4、各地应以城镇、村庄地籍数据库为基础，在地籍数据库管理信息系统上开展城镇日常土地登记与变更登记，同时根据登记资料及时对地籍数据库进行更新。四、成果资料与归档农村宅基地和集体建设用地使用权确权登记发证主要成果资料如下：1、农村宅基地和集体建设用地使用权确权登记发证工作方案；2、地籍调查技术设计书、检查验收报告、技术报告、工作报告；城镇、村庄地籍数据库及管理信息系统建设报告；3、地籍平面控制测量的控制点网、记录手簿、平差计算资料、控制点成果表及点之记；4、地籍图（地籍草图、地籍示意图）、宗地图；5、地籍调查表、权属核实表、解析界址点成果表、面积计算表、新旧宗地编码对照表；6、土地利用现状数据汇总表；7、城镇、村庄地籍数据库及管理信息系统；8、土地登记申请表、土地登记审批表、土地登记簿、土地归户卡等土地登记档案资料；9、其他应归档的资料。MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用97预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用98需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用104术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用106ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好108六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散