《医疗保障基金使用监督管理条例》解读课件

医疗保障基金管理使用中的

法律责任

《医疗保障基金使用监督管理条例》解读课件1【立法概述】《医疗保障基金使用监督管理条例》

国务院于2021年2月19日发布

2021年5月1日起实施。【立法概述】《医疗保障基金使用监督管理条例》2【医疗保障】人力资源和社会保障部————-

城镇职工和城镇居民

基本医疗保险、生育保险国家卫生和计划生育委员会———新型农村合作医疗国家发展和改革委员会——————药品和医疗服务价格民政部—————————————医疗救助【医疗保障】人力资源和社会保障部————-城镇职工和城镇居3【立法概述】加强医疗保障基金监督管理

保障基金安全

提高基金使用效率

维护医疗保障相关主体的合法权益【立法概述】加强医疗保障基金监督管理4两定办法

2020年12月30日

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令3号）两定办法2020年12月30日5【立法概述】

2020年7月9日国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》

（国办发〔2020〕20号）【立法概述】2020年7月9日国务院办公厅《关于推进6

医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发。2020年检查了定点医药机构60余万家，一半以上存在基金使用问题。共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，去年追回医保基金223.1亿元。2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺7PART02审计全覆盖PART01问题导向审计PART02PART018审计全覆盖审计全覆盖9问题导向审计问题导向审计问题导向审计问题导向审计1001审计全覆盖《关于四川省2019年度省级预算执行和

其他财政收支的审计工作报告》对11家三级公立医院和省本级及2个市的医疗保险基金进行了审计，并延伸调查34家医院。01审计全覆盖《关于四川省2019年度省级预算执行和1101审计全覆盖

一是控费政策效果不明显。

违规多收费用问题还较普遍，延伸发现有20家医院为规避住院病人医疗费用和住院时间的控制标准，将患者一次住院拆分为多次。二是扩大报销费用较高。

扩大范围报销费用415.18万元。三是个别医院存在套取医保基金行为。有5家医院职工2018年入住本院比例偏高，其中1家住院职工人数占全部职工人数的25.29%；有6家医院11名医生在本院住院期间，仍有正常上班的诊疗记录，涉嫌挂床住院，涉及医保基金7.3万元。处理处罚了6家医院，收缴违规金、违约金21.9万元。01审计全覆盖一是控费政策效果不明显。12管好用好医保基金看大势《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》国办发〔2017〕67号《关于推动公立医院高质量发展的意见》做好事《公立医院内部控制管理办法》国卫财务发〔2020〕31号《公立医院全面预算管理制度实施办法》国卫财务发〔2020〕30号《公立医院运营管理的指导意见》国卫财务发〔2020〕27号《公立医院成本核算规范》国卫财务发〔2021〕4号强自律大数据会让你裸奔管好用好医保基金看大势《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度13【指导思想】

加快推进医保基金监管制度体系改革

构建全领域、全流程的基金安全防控机制

严厉打击欺诈骗保行为

维护社会公平正义不断提高人民群众获得感促进我国医疗保障制度健康持续发展。【指导思想】加快推进医保基金监管制度体系改革14【目标】到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系

法治化

专业化

规范化

常态化【目标】到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执15【格局】

以法治为保障

信用管理为基础

多形式检查、大数据监管为依托

党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局【格局】16【重要举措】强化政府监管

充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。【重要举措】强化政府监管17监督制度“双随机、一公开”日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查建立部门联动机制，联合检查，监管合力行刑衔接信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核监督制度“双随机、一公开”18法律责任《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条

违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。法律责任《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条19刑事法律责任

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条

诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

刑事法律责任《中华人民共和国刑法》第二百六十六条20诈骗罪2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过的《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条的诈骗公私财物的行为。诈骗罪2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会21

最高人民法院、最高人民检察院《关于解决诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》

第一条诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条限定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

最高人民法院、最高人民检察院《关于解决诈骗刑事案件22法律责任

第二条诈骗公私财物达到本解释第一条限定的数额准则，具有下列情形之一的，能够依照刑法第二百六十六条的限定酌情从严惩处：

（二）诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济、医疗款物的；法律责任第二条诈骗公私财物达到本解释第一条限定的数额准则23案例新疆维吾尔自治区某中医院欺诈骗保案

举报法人杨某某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为的违法事实，涉嫌违规使用医保金额10.44万元。案件移交公安后，该案涉案人员杨某某因涉嫌诈骗罪被公安刑事拘留，全部违法所得被追回并返还至医保中心基金账户。经当地法院审理判决如下：被告人医院法人杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币10万元。案例新疆维吾尔自治区某中医院欺诈骗保案24案例

湖北省黄冈市某中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案

经当地医保局与公安局联合调查，发现该卫生院国医堂(康复治疗科)员工曾某某于2018年8月1日至2019年5月25日，通过伪造病历文书方式骗取医保基金的事实，该案违法所得资金被追回并返还医保中心基金账户。经法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为264927.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币10万元。案例湖北省黄冈市某中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案25案例江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案

经连云港市医保局调查，参保人毕某某儿媳朱某某存在联合医生蒋某某故意隐瞒第三方责任并通过伪造《外伤审批表》等手段使用医保基金报销医疗费用22859.82元(该费用不应由医保基金支付)的违法事实，涉嫌欺诈骗保。案件移交连云港市海州公安分局后，查证以上情况属实。经当地法院审理判决如下：被告朱某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币2万元，退还22859.82元至医保中心基金账户。案例江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案26单位犯罪诈骗罪？渎职罪？国有单位人员滥用职权罪？国家企业事业单位工作人员失职罪？单位犯罪诈骗罪？27案例

海南省某医院在明知没有实际收治能力的情况下，通过伪造患者挂床住院病历和虚构医院诊疗费的方式利用病人信息资料为病人办理住院治疗手续，虚开、增开检查项目以套取医疗保险资金为目的，其行为已构成合同诈骗罪，符某健身为医院院长对单位犯罪行为支持和纵容致使医保资金被非法套取，严重扰乱社会保障秩序，遂将其提起公诉。海口市中级人民法院判处海南省某医院犯合同诈骗罪，罚金人民币三百万元；符某健犯合同诈骗罪，判处有期徒刑十二年，剥夺政治权利二年，并处罚金人民币十万元；案例海南省某医院在明知没有实际收治能力的情况下，28刑事法律责任

《刑法》第二百二十四条

是指以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，采取虚构事实或者隐瞒真相等欺骗手段，骗取对方当事人的财物，数额较大的行为。刑事法律责任《刑法》第二百二十四条29法条链接第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。法条链接第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体30行政法律责任第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。行政法律责任第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，31行政法律责任“训”——由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人“退”——造成医疗保障基金损失的，责令退回“罚”——处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款“停”——拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：行政法律责任“训”——由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈32行政法律责任

第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：行政法律责任33行政法律责任（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。行政法律责任（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没34法律责任

第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；

责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；

有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：法律责任第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保35法律责任（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。法律责任（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假36法律责任

《社会保险法》第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

法律责任《社会保险法》第八十七条社会37法律责任第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：法律责任第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门38法律责任（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。法律责任（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；39法律责任第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。法律责任第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障40基金使用规范第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。基金使用规范第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就41法律规定出入院管理：不得分解住院、挂床住院诊疗专业技术的规范性：不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查临床药事管理：分解处方、超量开药、重复开药收费管理：不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药知情告知法律规定出入院管理：不得分解住院、挂床住院42药事管理医保病人出院带药：只能开具与疾病相关的药品（限口服药），一般不得超过7天量，长期慢性病不得超过15天量，品种数不得超过5个。度罗西汀，出院带药20mg*20*2，出院医嘱1次1片，1日2次，超过15天量。养血清脑颗粒出院带药4盒，一盒15袋，一天三次，超过15天量药事管理医保病人出院带药：只能开具与疾病相关的药品（限43串换行为

将中国灸（镇痛灸）治疗费用收取为隔物灸治疗费用、肾小球滤过率挂靠收费为内生肌酐清除率试验串换行为44分解住院将未达到出院标准等病人办理出院结算手续后再办理入院；同一诊断在24小时内办理出、入院；

24小时内办理出、入院病人的出、入院病历记录和出院证明书记录情况不符合医保协议规定；分解住院将未达到出院标准等病人办理出院结算手续后再办理45挂床住院医保监管的重点监管行为病历真实性的重大瑕疵面临行政处罚和民事赔偿的双重风险挂床住院医保监管的重点监管行为46挂床认定

1.参保人员住院期间仍正常工作或务工的。

2.住院期间无特殊原因不在院、不在床的。

3.参保患者无固定床位或未在病历记载的床位输液的，或同一床位有2位及以上患者；患者、医护人员提供的床位号与实际不符的，或超出规定标准床号数的（临时床位或加床除外）。

4.参保患者办理入院24小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准对其规范化管理，病历资料中缺乏入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱的，或48小时内无实质性检查、治疗的。

5.询问、电话联系或入户核实患者或家属口述未真正住院的，或病历中医护记录的住院内容与患者实际情况不符的。

6.医院（病区）一天中请假外出人数超过该医院（病区）总住院人数协议规定比例的。

7.其他可以认定为挂床住院的行为。挂床认定1.参保人员住院期间仍正常工作或务工的。47挂床监管“过筛子”，现场检查现场检查，既耗费了大量稽核人力，也在一定程度上影响了医院的正常住院诊疗工作。建立移动查房系统即通过“微信+人脸识别+定位”手段。通过由医院医护人员登录微信公众号在手机移动端开展入院病人实时核对，确认医保参保人的真实性。关联信息印证通过大数据获取住院病人其他信息，以印证住院的真实性。挂床监管“过筛子”，现场检查现场检查，既耗费了大量稽核人力，48违反诊疗规范过度诊疗、过度检查

《基本医疗卫生和健康促进法》第五十四条医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗。《民法典》第一千二百二十七条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。违反诊疗规范过度诊疗、过度检查

《基本医疗卫生和健康促进法》49什么叫“过度诊疗”医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，在治疗过程中不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而扩大进行的、徒增医疗资源耗费的诊治行为。什么叫“过度诊疗”医疗机构或医务人员违背临床医学规范50如何避免被认定为“过度”？

问诊和触诊的规范性是否有相关症状的主诉？是否有相关既往史？是否有相关阳性体征或者和症状不符合的相关体征？如何避免被认定为“过度”？

问诊和触诊的规范性是否51如何避免被认定为“过度”？

辅助检查在症状典型、体征明显且体征和症状相符合的情况下是否还有必要进行辅助检查？是否有必要多次重复检查？

是否有必要提高检查级别？在没有会诊的情况下开具其他专科的相关检查的依据？如何避免被认定为“过度”？

辅助检查52如何避免被认定为“过度”？药物使用：是否有必要使用适应症相同的多种药物？三级查房是否有分析且依据充分？手术适应症是否具备？术前讨论是否完善？患者的手术意愿是否在病历中得到体现？如何避免被认定为“过度”？药物使用：是否有必要使用适应症相同53不得诱导、协助他人冒名