第七课-肺癌课件

肺癌北京大学第一医院呼吸内科曹菊概要流行病学病理及分型临床表现诊断及评价孤立肺结节治疗及预后流行病学CancerStatistics,2010.CACANCERJCLIN2010;60:277–300AnnualAge-AdjustedCancerDeathRatesCancerStatistics,2010.CACANCERJCLIN2010;60:277–300MaleFemaleFive-YearRelativeSurvivalRatesDistributionbyStagesatDiagnosisCancerStatistics,2010.CACANCERJCLIN2010;60:277–3001999-2005危险因素吸烟量-效关系（包•年）开始吸烟的年龄职业性接触石棉氡：采矿业空气污染被动吸烟、油烟饮食肺部病变肺癌的分子生物学原癌基因（proto-oncogenes）rasmyc抑癌基因（tumorsuppressorgene）p53rb概要流行病学病理及分型临床表现诊断及评价孤立肺结节治疗及预后病理学分类非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC)鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞癌其他（腺鳞癌、类癌。肉瘤样癌等）小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)解剖学分型中心型肺癌：段支气管至主支气管约占60％以鳞癌及SCLC较多周围型肺癌：段支气管以下约占40％以腺癌多见概要流行病学病理及分型临床表现诊断及评价孤立肺结节治疗及预后肺癌的临床表现原发肿瘤引起的症状和体征胸腔内蔓延远处转移非转移胸外表现（副肿瘤综合征）原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽血痰或咯血多见于中心型气短或喘鸣吸气性喘鸣、局限哮鸣音发热肿瘤坏死阻塞性肺炎消瘦胸腔内蔓延受累部位症状胸膜胸痛、胸水膈神经膈肌麻痹上腔静脉上腔静脉综合征心包或心肌心包填塞、心律失常喉返神经声音嘶哑食管吞咽困难颈部交感神经Horner综合征远处转移脑、CNS骨骼骨痛、病理性骨折肝肝功能异常、黄疸淋巴结锁骨上淋巴结非转移胸外表现—副癌综合征（paraneoplasticsyndromes）表现细胞类型机制肥大性肺性骨关节病NSCLCunknown高钙血症多见于鳞癌骨转移、PTH样激素Cushingsyndrome多见于SCLC异位ACTH分泌SIADH多见于SCLC，NSCLC也可见抗利尿激素分泌男性乳腺增生大细胞肺癌异位促性腺激素分泌Eaton-Lambertsyn.（肌无力综合征）多见于SCLC血栓性静脉炎所有类型unknown概要流行病学病理及分型临床表现诊断及评价孤立肺结节治疗及预后肺癌的诊断疑诊肺癌影像学检查（胸片或CT）病理或细胞学诊断支气管镜经皮针吸活检（CT或B超）胸腔镜痰细胞学胸腔积液细胞学刺激性干咳，持续2-3周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变反复咯血，或胸痛者同一部位反复出现肺炎单侧局限性哮鸣音局限性肺不张血性胸水、或胸水增长迅速胸部X线偶然发现肺癌的X线表现肿块、类圆形阴影边毛糙，有时有分叶支气管壁增厚、狭窄、中断肿瘤增大侵犯邻近血管或淋巴结转移间接征象限局性肺气肿阻塞性肺炎肺不张肿块、类圆形阴影边毛糙，有时有分叶左主支气管狭窄纵隔淋巴结肿大，并压迫气管Pancoast瘤肺癌的X线表现肺癌的X线表现反S征PET（正电子发射计算机体层显像）FDG在肿瘤细胞内积聚肿瘤细胞较正常细胞摄取葡萄糖增多肿瘤细胞葡萄糖-6-磷酸酶活性较低FDG（18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose）进入体内后如葡萄糖一样被各种细胞摄取SUV（Standarduptakevalue）：一般以2.5为界PET假阳性：肉芽肿样病变（Wegener’s肉芽肿、类风湿结节）感染（结核、组织胞浆菌病、曲菌病、隐球菌病及炎性假瘤）假阴性：低度恶性肿瘤—支气管肺泡癌、类癌高血糖>200mg/L即明显降低FDG的摄取大小<7-10mm不易识别PET在肺癌诊治中的作用诊断：肺孤立结节，以SUV为2.5作为界限，敏感性和特异性分别为90％和89％肺癌的TNM分期对治疗的反应及预后肺癌患者，全身CT、PET以及PET/CT左上肺癌伴有纵隔淋巴结转移细胞学检查痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可达80%多次取痰（3次）支气管分泌物或灌洗液胸水组织病理检查经纤维支气管镜B超或CT引导下经皮肺活检淋巴结活检经胸腔镜或纵隔镜活检孤立肺结节（SolitaryPulmonarynodules,SPN)直径小于3cm单个肺部损害周围由正常肺组织包绕常无症状孤立肺结节的原因肺癌腺癌、鳞癌、大细胞、小细胞类癌转移癌头颈部肿瘤、乳腺癌、肾癌、结肠癌、肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤良性肿瘤错构瘤、脂肪瘤、纤维瘤肉芽肿感染：结核、隐球菌、非感染：Wegener’s肉芽肿、类风湿结节其他淀粉样结节、肺梗塞、A-V畸形、支气管源性囊肿、硅肺、纤维化肺结节良恶性评估年龄恶性肿瘤病史吸烟史CT特点大小：>2cm外形：结节有毛刺有支气管气相钙化：没有钙化或有偏心钙化CT增强>20HU结节倍增时间是20－400天没有卫星病灶PET：FDG的摄取增强肺腺癌BACSPN诊疗流程标准CT扫描发现肺部病灶CT上显示良性钙化特征或病灶稳定长达2年平衡恶性可能和手术风险，是否手术干预无需进一步检查手术高危因素：预测术后FEV1<0.8L等低度恶性可能（<10%）中度可疑恶性（10%~60%）3、6、9、12、18和24个月CT随访进一步检查：结节>1cm，行PET检查增强CT检查针吸活检：外周病变纤支镜检查：存在支气管气相胸腔镜手术送检冰冻备根治术yesnoyesno阳性阴性NEJM2003；349（16）：1575肺癌的分期-NSCLC

TNM分期T=tumor，肿瘤N=regionallymphnodes，区域性淋巴结M=metastases，转移分期反映生存率如NSCLCIA期5年生存率是61％，而IV期为1％原发肿瘤（T）TX：隐性癌在支气管肺分泌物中找到癌细胞，但在X线或纤支镜检查未发现肿瘤T0：无原发癌的证据TIS：原位癌T1：肿瘤≤3cm，周围为肺组织或脏层胸膜，在纤支镜检查未证实向叶支气管近端侵犯＊T2：肿瘤有下列特点：直径大于3cm；侵犯主支气管但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或伴有肺不张、阻塞性肺炎，但未累及全肺T3：任何大小的肿瘤侵犯下列组织：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；位于主支气管但距隆突少于2cm，未侵犯隆突；或合并全肺不张或阻塞性肺炎T4：任何大小的肿瘤侵犯下列组织：纵隔、心脏、大血管、气管、食道、椎体、隆突；或伴有恶性胸水＊＊或心包积液；或在同一叶中有卫星灶淋巴结（N）、转移（M）淋巴结（N）NX：无法证实区域性淋巴结的转移情况N0：无区域性淋巴结转移N1：支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结转移或由原发瘤直接侵犯N2：同侧纵隔或隆突下淋巴结转移或受侵N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移转移（M）MX：无法证实是否有远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移＊＊＊Stage0TISStageIAT1,N0,M0StageIBT2,N0,M0StageIIAT1,N1,M0StageIIBT2,N1,M0StageIIIAT1-3,N2,M0;T3,N1,M0StageIIIBT4,anyN,M0;anyT,N3,M0StageIVAnyT,anyN,M1修订后的分期(1997)小细胞肺癌的临床分期临床分期病灶范围局限期病变位于一侧胸腔，包括：1.有（无）同侧或对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移，2.有（无）同侧胸腔积液广泛期病变超越局限期范围概要流行病学病理及分型临床表现诊断及评价孤立肺结节治疗及预后肺癌的治疗原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理类型、病人的具体的情况而制定具体方案方法：手术化疗、放疗生物治疗中医中药、支持治疗其他NSCLC治疗原则：对放化疗不敏感以手术为主I、II期及部分III期，首选手术，术后放疗或化疗不能手