梅毒母婴传播预防资料课件

妊娠合并梅毒

母婴传播的预防重庆市预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播工作办公室妊娠合并梅毒

母婴传播的预防重庆市预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传妊娠合并梅毒

母婴传播的预防妊娠合并梅毒

母婴传播的预防妊娠合并梅毒母婴传播预防概述临床分期及症状实验室检查梅毒/先天梅毒的诊断妊娠期梅毒的治疗及随访先天梅毒的治疗及随访新生儿的随访梅毒与艾滋病妊娠合并梅毒母婴传播预防概述梅毒定义梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema）不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。厌氧菌，体内可长期生存繁殖，梅毒定义梅毒(Syphilis)梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)

抵抗力很弱，化学药品很敏感，体外不易生存煮沸、干燥、肥皂水和升汞、石碳酸、来苏水、酒精、1∶1000的高锰酸钾液等易杀死，阳光照和干燥都能使它死亡梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)

在人体外生存一般超不过1～2个小时，缺氧的环境下它能生存数天，潮湿的衣服上能存活数小时，血库中一般能存活24小时梅毒螺旋体不耐高温，40℃～60℃时2～3分钟就能死亡，100℃时则即刻死亡。梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)传染方式：性接触传播占95%性传播:1年、4年母婴传播（胎盘、产道）：4年少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等传染方式：性接触传播占95%性传播:1年、4年易感性和抵抗力：一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染。梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫。

梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。易感性和抵抗力：一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很危害梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症增加对HIV的易感性危害梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域我国

许艳等2001年中华妇产科杂志治疗组未治疗组死胎

5.6%

40.0%早产11.1%

23.3%死产

0%

10.0%新生儿死亡

5.6%

54.5%先天梅毒17.6%

72.7%我国治疗组未治疗组死胎5.6%40.0%早产11.临床分期及症状早期梅毒感染在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒晚期梅毒病期＞2年,也称三期梅毒,约30%

患者NTrAT转阴,TrAT几乎100%阳性临床分期及症状早期梅毒感染在2年以内，包括一期、二期潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征）可以在很长时期没有临床表现，但NTrAT、TrAT血清反应阳性，脑脊液正常，又称隐性梅毒。孕期主要查这部分人群潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征）孕期主要查梅毒临床表现多样性

头顶部白发转诊而来的白癜风患者，白斑，有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试验检查，RPR阳性脸上痤疮用药二年久治不愈，RPR阳性，滴度l：16，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。

容易被误诊误治梅毒临床表现多样性多数女性患者没有一期症状，但二期梅毒疹却出现了。无一期、二期临床表现却出现痴呆(神经梅毒)。

妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过筛查发现多数女性患者没有一期症状，但二期梅毒疹却出现了。先天梅毒（congenitalsyphilisCS）梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎，新生儿先天梅毒。先天梅毒（congenitalsyphilisCS）实验室检查一、梅毒螺旋体检查二、梅毒血清学检查重点实验室检查一、梅毒螺旋体检查重点两种实验的意义

NTrAT（+）TrAT（+）NTrAT（-）TrAT（+）NTrAT（-）TrAT（-）1.现症感染2.治愈的晚期梅毒1.极早期梅毒或治愈的早期梅毒2.晚期梅毒3.合并莱姆病、雅司、品他等感染1.未感染梅毒2.极早期梅毒或极晚期梅毒3.梅毒合并HIV感染两种实验的意义NTrAT（+）NTrAT（-）NTr两种实验的意义梅毒孕妇分娩的婴儿，应参考先天梅毒危险因素和母体完整的追踪结果加以评估反之则可能为非梅毒螺旋体抗体血清学试验假阳性。两种实验的意义梅毒孕妇分娩的婴儿，应参考先天梅毒危险诊断病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒应了解生母梅毒史每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。诊断病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析梅毒潜伏期10-90d，多数在6周梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。梅毒潜伏期10-90d，多数在6周孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗体血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒。潜伏梅毒：非梅毒螺旋体抗原血清试验+确诊试验（梅毒螺旋体抗原血清试验）HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗体孕产妇梅毒检测及服务流程孕产妇梅毒检测及服务流程RPR或TRUSTTP抗体试验快速试验

皆可为初筛并互为确诊试验

RPR或TRUST妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够，疗程规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活。妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对先天梅毒进展影响不大母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展妊娠期梅毒治疗方案：药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素G。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。普鲁卡因青霉素G

苄星青霉素G

水剂青霉素G

目前尚无对青霉素耐药的报告妊娠期梅毒治疗方案：药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。替代药物四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素）孕妇禁用大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）头孢三嗪（头孢曲松）对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝损害，耐药头孢三嗪生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长，美国CDC已推荐为梅毒的替代药物大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝损害，耐药妊娠期梅毒治疗方案：一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。青霉素可通过胎盘预防98％以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效妊娠期梅毒治疗方案：妊娠合并梅毒孕妇的治疗普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注，连续10-15天要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染。苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程、监测同上。现已不用青霉素脱敏妊娠合并梅毒孕妇的治疗普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注红霉素500mgqidpox15天。疗程、监测同上。早期梅毒连服15天二期复发及晚期梅毒连服30天红霉素500mgqidpox15天。孕中、晚期发现的感染孕妇应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗

2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周）第2个疗程应在孕晚期进行对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗。请注意！孕中、晚期发现的感染孕妇请注意！在随访中，若发现孕妇再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗在随访中，若发现孕妇再次感染或复发，应立即再开始一个疗青霉素治疗注意梅毒螺旋体繁殖周期30－33h，如用水剂青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效苄星青和普鲁青血有效浓度维持分别为2周和24h青霉素治疗注意梅毒螺旋体繁殖周期30－33h，如用水剂青霉素治疗注意首选，至今无耐药报告。血药浓度须持续大于0.03ug/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素。青霉素剂量不宜加大。吉海氏反应青霉素治疗注意首选，至今无耐药报告。在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需吉海反应吉海反应（Jarisch-Herxheimerreaction)梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。吉海反应吉海反应（Jarisch-Herxheimerre首次治疗初次给药的4小时发生，8小时达高峰，24小时内消退表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。首次治疗初次给药的4小时发生，8小时达高峰，24一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要时住院。一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，应复治。请注意！妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。分娩后血清RPR检测：妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间早期先天梅毒诊断有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上FTA-ABS-19s-IgM阳性脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起WBC>5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl活体请注意！早期先天梅毒诊断有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象。早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法。条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体己用有效约物治疗而影响检测结果。梅毒螺旋体IgM抗体蛋白印迹试验(TP-IgM-WB)阳性或梅毒螺旋体明胶凝集试验(19s-IgM-TPPA)阳性，可作为先天梅毒的早期确诊试验。己用有效约物治疗而影响检测结果。

TP—IgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗的指标

TP—IgM阴性时不能排除先天梅毒的可能TP—IgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗的指早期先天梅毒治疗原则症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。早期先天梅毒治疗原则早期先天梅毒治疗脑脊液异常者–水剂青霉素G：出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h静滴，连续10-14天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续10～14日。–普鲁卡因青霉素G5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。早期先天梅毒治疗脑脊液异常者脑脊液正常者–苄星青霉素G5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注–无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理脑脊液正常者早期先天梅毒治疗苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始早期先天梅毒治疗苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀婴儿出生7周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅毒。脑脊液异常，或无条件检查脑脊液水剂青霉素G7．5万u／kg，每天4次，静脉给药，连用10天；婴儿出生7周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少)，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访。如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿婴儿预防性治疗孕妇未经充分治疗或无条件随访1.孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗2.对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍也需要进行预防性治疗婴儿预防性治疗孕妇未经充分治疗或无条件随访婴儿预防性治疗苄星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。婴儿预防性治疗随访流程随访流程婴儿随访随访1.

婴儿按出生后1周内、1，3，6，12和18月龄随访，至少连续2次RPR和TPPA均阴性可排除TP感染。新生儿静脉血婴儿随访随访1.随访2.

如果未感染TP(非TP抗体来源于母体)，则非TP抗体滴度常在3个月后下降，6个月时转阴。母体来源的TP特异性抗体可在15％未感染的婴儿体内存留12～15个月之久随访2.随访3.

出生时非TP抗体试验阴性或非TP抗体试验阳性、滴度低于母亲分娩前滴度4倍的儿童，随访中非TP抗体试验由阴转阳、滴度上升且有临床症状（如感染，一般生后4个月滴度上升），立即治疗随访至18月龄时TP抗体试验仍持续阳性诊断为先天梅毒随访3.随访4.

先天梅毒治疗后1、2、3、6、12个月应随访加以评价非TP抗体血清试验应每隔2～3个月重复检测直至其转阴或下降≥4倍为止。如果其滴度在6～12个月保持不变甚至上升，则必须对患儿临床症状及实验室检测给予重新评价(包括脑脊液检查)，并给予青霉素G10天一疗程的方案。随访4.随访5.

治疗6个月后，若CSF-VDRL仍阳性，或CSF的其它指标异常，应对患儿进行再次治疗。患儿CSF检查有异常者，应每隔6个月检查一次脑脊液，直到正常。随访5.上报梅毒感染产妇所生儿童经随访追踪，明确诊断先天梅毒后上报请明确诊断后再上报上报请明确诊断后再上报先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴，出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低。先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近10梅毒与艾滋病硬下疳(一期梅毒)时由于黏膜或皮肤屏障缺损为HIV提供了进人人体的门户，大量巨噬细胞和T细胞涌入为HIV提供了受体环境，螺旋体脂蛋白促使巨噬细胞释放细胞因子，有利于HIV的复制。梅毒与艾滋病硬下疳(一期梅毒)时由于黏膜或皮肤屏障缺合并感染艾滋病对梅毒的影响

(1)梅毒的临床病程发生改变，皮损愈合延迟，早期梅毒发展为神经梅毒

合并感染艾滋病对梅毒的影响(1)梅毒的临床病程发生改变由于HIV导致细胞免疫抑制，因缺乏免疫应答，早期梅毒可不出现皮损。皮肤表面无皮损，内在处于活动性阶段。二期梅毒出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒。神经梅毒发病率升高，常发生梅毒性脑膜炎、脑膜血管炎和眼梅毒。加速了早期梅毒发展为神经梅毒。由于HIV导致细胞免疫抑制，因缺乏免疫应答，早期梅毒

(2)HIV感染导致免疫功能低下，无免疫应答，梅毒血清试验可呈阴性由于T淋巴细胞功能紊乱，可通过抑制B细胞，或通过激活多克隆B细胞而使梅毒血清反应呈假阴性或前带现象，稀释后阳性，其血清反应的结果变为不可靠。HIV阳性的非梅毒病人心磷脂血清试验可能会出现假阳性或假阴性。(2)HIV感染导致免疫功能低下，无免疫应答，梅毒血

(3)影响青霉素治疗梅毒的效果合并HIV感染的早期梅毒的治疗效果较差，治疗时必须与抗病毒药物联合用药。(3)影响青霉素治疗梅毒的效果所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查

梅毒患者均须接受HⅣ检测，对合并HⅣ感染的梅毒病人的检查、诊断与治疗，都要格外注意，若临床皮损为梅毒的表现，血清阴性应作其他试验如免疫荧光，皮损渗出液暗视野镜检等，治疗后要定期追踪观察。所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查合并HIV感染的梅毒孕妇治疗合并HIV感染的梅毒孕妇应接受>3周的驱梅治疗苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共3次（除外神经梅毒时）。如脑脊液异常按神经梅毒治疗。合并HIV感染的梅毒孕妇治疗合并HIV感染的梅毒孕妇随访治疗