慢阻肺诊治进展

慢性阻塞性肺疾病的诊治进展

浙江省中医院

王真GOLD指南：COPD的定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。急性加重和合并症的发生形成个体患者大体的严重程度。COPD的患病率全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群）8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中国约有4300万COPD患者COPD的死亡率

－COPD是全球范围内致死的主要原因WHOGlobalBurdenofDiseasestudy19901263109714缺血性心脏病脑血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故结核病胃癌202012345678COPD的死亡率(续)

－COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)2005年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴2006.

圣-乔治呼吸问卷（SGRQ）疾病特异性评估工具涉及范围症状—呼吸道症状导致的不适感活动—呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰影响—疾病相关社会心理影响分值下降意味着健康状况的提高分值改变≥4具有临床意义COPD的现状(续)

－在中国，COPD患者生活质量远差于健康人群SGRQ得分注：患者得分越高，说明其生活质量越差ConfrontingCOPDinChina,Dataonfile4957465062912010203040506070症状分活动分影响分总分COPD患者健康人群CAT评分（满分40分）咳嗽咳痰胸闷爬坡或爬一层楼导致气急家务活外出睡眠精力COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPDCOPD诊断不足2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有2470万

COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为980万前者是后者2.5倍慢性支气管炎肺气肿哮喘气流受阻COPD:主要包括慢性支气管炎和肺气肿COPDFieladaptedfromSnider1995COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛功能障碍气道炎症气流受限全身效应结构改变AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005炎症在COPD全身效应中有重要作用

－炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症COPD全身炎症的发病机制可能主要有：肺部炎症是全身炎症的根源肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症AgustiAGNERJ2003;21:347-360肺部炎症宿主因子COPD病理氧化应激抗氧化剂抗蛋白酶修复机制有害颗粒和气体

蛋白酶炎症

小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降气流受限病理和病理生理病理-中央气道炎症为主-周围气道重塑为主-肺实质为肺气肿-肺血管炎症、损害、重塑病理生理主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在气流受限的原因不可逆气道的纤维化和狭窄保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积外周和中央气道平滑肌收缩运动期间的动态过度充气暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定è症状咳嗽咳痰气急COPD的诊断肺功能测定是诊断和评估COPD的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7,表明存在不能完全可逆的气流受限如果FEV1<40%预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析COPD的诊断决定慢性COPD严重度因子症状严重度（mMRC评分或CAT评分）气流受限严重度（GOLD分级）急性加重历史并发症：心脏病，体重下降，肌肉萎缩，

贫血，骨质疏松症，抑郁症CDAB风险：急性加重历史风险：GOLD气流受限的分级4321≥2≤1症状（mMRC评分或CAT评分）mMRC，0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10联合评估严重度评估COPD管理目标缓解症状改善运动耐量改善健康状况减少症状GOLD2011减少风险

预防疾病进展

预防及治疗急性加重降低死亡率患者首选次选其他ASABA或SAMA（必要时）SABA和SAMALABA或LAMA茶碱BLABA或LAMALABA和LAMA茶碱SABA或SAMASABA和SAMACLABA和ICS或LAMALABA和LAMA茶碱SABA和/或SAMA考虑PDE4阻滞剂ICS和LAMADLABA和ICS和LAMAICS/LABA和LAMA；ICS/LABA和PDE4阻滞剂；LAMA和PDE4阻滞剂茶碱SABA和/或SAMAICS和LAMA羧甲司坦COPD的缓解期管理：药物治疗AECOPD-不同的定义指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现

中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60目前大多数研究多采用Anthonisen的定义和分型标准气促加重痰量增加痰变脓性3项主要症状至少有2项即可诊断慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化吸烟/刺激物AECOPD的发病机制急性循环慢性循环AECOPD对COPD病程进展的影响AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。AECOPD频繁发作严重影响患者生活AECOPD严重损害肺功能Seemungaletal.AJRCCM2000;161:1608-1613每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示101-14-9-41611162126319596979899100平均恢复时间:PEFR6天症状7天只有75%患者在35天PEFR才恢复，7%在91天仍未恢复天Donaldsonetal.Thorax2002;57:847-52年FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均FEV1=1.00L频发加重，每年下降4.22%非频发加重，每年下降3.59%AECOPD频发严重损害肺功能AECOPD病原学Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型病原体5-10%环境因素服药的依从性差AECOPD常见病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是

AECOPD最常见的病原菌AECOPD抗菌治疗新策略应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在：减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。目前治疗方案—抗感染Q.C.5(c);基数:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;英国:n=100;美国:n=200)

患者对抗生素治疗的期望232727364055迅速缓解症状延长无急性加重间隔副作用少增加重新处理日常琐事的能力降低治疗费用合适剂量%目前治疗方案—支气管扩张剂短效β2受体激动剂较适用于COPD加重期治疗。若疗效不显著，建议加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但监测血茶碱浓度。目前治疗方案—抗炎COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松龙30～40mg/日,