乳腺癌新辅助治疗相关问题-无锡课件

乳腺癌新辅助化疗

思考与体会王永胜山东省肿瘤医院乳腺病中心乳腺癌新辅助化疗

思考与体会王永胜新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义AdjuvantSystemicTherapyisa“blind”procedure:ItisadministeredaftertheonlyopportunityformonitoringforeffectivenesshasbeeneliminatedAdjuvantSystemicTherapyNAC:AchievementsandPromisesDownsizingoftheprimarytumourInoperable→OperableMastectomy→BreastconservingsurgeryBreastconservingsurgery→BettercosmosesInsitumonitoringoftheefficacyofsystemictreatmenttoimprovesurvivalProvideopportunitytoassesssurrogatebiologicalendpointsExpeditenewdrugdevelopmentAchievementsNAC:AchievementsandPromisesNAC:AchievementsandPromisesPromisesDownstagingoftheaxillarylymphnodesAvoidanceofALNDReductiontheextentofL-RXRTPotentialforeliminatingL-RtherapyaltogetherNAC:AchievementsandPromises新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义

NeoadjuvantSystemicTherapyofOperablePrimaryBreastCancerIsNACanacceptedalternativeoutsideofaclinicaltrial?Itisthetreatmentofchoice

forLABCandIBCNACisanacceptableandpreferredalternativetosurgeryfollowedbyadjuvantchemotherapyformostpatientswithT2&T3breastcancerNACisanexcellenttranslationalresearchtoolGabrielN.Hortobagyi,M.D.,F.A.C.P.2012SABCSWilliamL.McguireMemorialLecture NeoadjuvantSystemicTherapyPrimarySystemicTherapy:OptimalforAllPatients?PSTisoptimalforallpatientswhoarecandidatesforsystemictherapyIfindicationforsystemictherapyisuncertain,surgicalremovalispreferablePSTshouldbetailoredtothebiologicalprofileoftheprimarytumorGabrielN.Hortobagyi,M.D.,F.A.C.P.2012SABCSWilliamL.McguireMemorialLecturePrimarySystemicTherapy:PST新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗前诊断与定位全身系统检查影像检查评估肿瘤大小/范围超声、钼靶、MRI确定基线时原发肿瘤范围多灶性或多中心病变对侧乳腺癌是否适合降期保乳手术大体多中心病变&广泛癌性钙化×新辅助化疗前组织学/细胞学诊断乳腺原发肿瘤：组织学诊断，ERPRHER2Ki67区域淋巴结：组织学或细胞学诊断新辅助化疗前定位纹身、放置标记夹新辅助化疗前诊断与定位全身系统检查新辅助治疗前的定位

—定位是影响新辅助疗效评估的源头定位取材制

片阅

片临床医师病理医师定位-明确病灶部位(乳腺原发肿瘤&腋窝可疑/阳性淋巴结)取材-最小程度遗漏可能癌灶这是一个无限接近客观的过程新辅助治疗前的定位

—定位是影响新辅助疗效评估的源头定位新辅助治疗前定位病灶的意义评估疗效引导病理取材引导手术新辅助治疗前定位病灶的意义评估疗效引导病理取材引导手术新辅助治疗前定位病灶的原则评估疗效引导病理取材能提供满足病理医师准确取材的定位信息引导手术为保乳手术切除范围及前哨淋巴结活检提供参考信息新辅助治疗前定位病灶的原则评估疗效引导病理取材引导手术

纹身过程—简单易行完善的影像学资料经验丰富临床医生标记出肿瘤范围如无条件使用纹身机，可以纹身针代替纹身后应拍照记录

纹身过程—简单易行完善的影像学资料经验丰富临床医生标记金属标记夹Cancer2007;110(11):2420-2427.金属标记夹Cancer2007;110(11):2420-经皮穿刺标记夹斜面针尖超声加强针尖17G穿刺针&1cm的间距安全开关释放按钮穿刺套管注意：乳腺组织标记夹从套管穿刺针释放后，无法重新放回套管穿刺针一个套管穿刺针只有一个标记夹Marker在套管前端，待释放经皮穿刺标记夹斜面针尖超声加强针尖17G穿刺针&1cm的间距新辅助治疗前局部区域病变评估不放置标记夹可以影响总的局部控制多因素分析HR=3.69(p=0.083,95%CI0.84-16.16)30%的保乳患者术中定位受到影响依据新辅助治疗后影像定位需要切除更多的腺体组织(象限切除)，影响BCT美容效果新辅助治疗前局部区域病变评估不放置标记夹ClipplacementinptswithcN1diseaseand2+SLNsexamines172of525(32%)ptshadclipplacedinLNatdiagnosisClipNNodalresidualdiseaseFNR95%CIClipplacedandfoundinSLN96547.4%2.0-17.9%Clipplaced,notdocumentedwherelocatedatsurgery765014.0%5.8-26.7%Clipnotplaced35320613.6%9.2-19.0%ClipplacementinptswithcN1新辅助治疗前局部区域病变评估新辅助治疗前局部区域病变评估新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗临床疗效评估体检超声钼靶摄片MRI优于前三者,成为首选影像学评估方法新辅助治疗患者假阴性率增高，仍需进行切缘检查功能影像新辅助化疗临床疗效评估体检新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义目前病理科使用的病理缓解标准NSABPMiller-PayneChevallierSataloffRCBAJCC幻灯片来源：ML27770独立评审委员会会议幻灯片2012.4.25目前病理科使用的病理缓解标准NSABPMiller-Pay新辅助治疗终点指标Pathologicalcompleteremission(pCR)pCRinbreastandlymphnodespCRinbreastResidualtumorburdenTNMstageafterneoadjuvanttherapyKi-67PEPIPETscansClinical,ultrasoundorMRIresponse临床研究穿刺活检NAC前2周期后NAC后新辅助治疗终点指标PathologicalcompleteCTNeoBC：汇集分析结果12项新辅助随机对照研究明确定义了pCR收集了所有需要的数据收集了长期EFS与OS数据共纳入12993例患者研究患者数GBG/AGO:76377NSABP:23171EORTC/BIG:11856ITA:21589总计12993研究目的明确与长期预后联系最密切的的pCR定义明确pCR与EFS，OS之间的关系确定pCR与长期预后联系最紧密的乳腺癌亚型评估不同治疗组提高pCR率是否预示可以提高EFS和OSCTNeoBC：汇集分析结果12项新辅助随机对照研究研究患者CTneoBCPool-Analysis:pCR定义

（12

trials,

n=11995）Cortazar

P,

et

al.

Lancet,2014,(13):62422-8.CTneoBCPool-Analysis:pCR定义

（pCR各定义与远期生存的相关性ypT0/is

ypN0定义最佳关联，最为合理Cortazar

P,

et

al.The

Lancet,2014,(13):62422-8.pCR各定义与远期生存的相关性ypT0/isypN0定义pCR可以预测远期生存（EFS/OS)Cortazar

P,

et

al.The

Lancet,2014,(13):62422-8.pCR可以预测远期生存（EFS/OS)CortazarP,pCR预测HR阳性乳腺癌EFS预测关联性依赖于组织学分级:Grade

3

vs.

Grade

1/2Cortazar

P,

et

al.The

Lancet,2014,(13):62422-8.pCR预测HR阳性乳腺癌EFS预测关联性依赖于组织学分级:pCR预测高侵袭性乳腺癌EFSHER2+/TNBC:pCR获益效应明确且显著Cortazar

P,

et

al.The

Lancet,2014,(13):62422-8.pCR预测高侵袭性乳腺癌EFSHER2+/TNBC:pCR乳腺癌新辅助治疗相关问题-无锡课件新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理新辅助化疗周期数新辅助化疗方案顺序蒽环类与靶向治疗联合新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗周期数新辅助治疗周期

ABCSG-14:6个周期ED新辅助pCR优于3个周期EDStegerGG,etal.JClinOncol.2007May20;25(15):2012-8新辅助治疗周期

ABCSG-14:6个周期ED新辅助pCRNeo-tAnGoTreatmentSchemaCEvs.CETCEGTCETTGT2x2factorialdesignEpirubicin90mg/m2Cyclophosphamide600mg/m2Q21daysPaclitaxel175mg/m2Gemcitabine2000mg/m2Q14daysHMEarletal,LancetOncol2014Neo-tAnGoTreatmentSchemaCEvspCRrate(95%CI),splitbyHER2&ERComponentqnEC&TEC&TGpHER2neg(n=506)14%(10-19)16%(12-21)0.46HER2pos(n=186)21%(13-30)22%(14-32)ERneg(n=270)32%(24-41)31%(23-40)0.97ERpos(n=542)10%(7-14)11%(7-15)SequencingqnEC

TGTG

ECpAll15%(11-18)20%(16-24)0.03HER2neg(n=506)12%(9-17)18%(13-23)0.03HER2pos(n=186)17%(10-26)26%(17-36)ERneg(n=270)30%(23-39)33%(25-42)0.02ERpos(n=542)7%(4-10)14%(10-19)HMEarletal,LancetOncol2014pCRrate(95%CI),splitbyHER赫赛汀新辅助靶向治疗

蒽环应用时机ACOSOGZ1041赫赛汀新辅助靶向治疗蒽环应用时机ACOSOGZ1041赫赛汀新辅助靶向治疗

蒽环应用时机ACOSOGZ1041HighpCRratespCRrateswerenotdifferentbasedontimingofinitiationoftrastuzumabConcurrentadministrationofanthracyclinesandtrastuzumabdidnotenhancepCRratesCardiaceventsweresimilarbetweentwoarmsofstudy赫赛汀新辅助靶向治疗蒽环应用时机ACOSOGZ1041新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义NAC后病理三维肿瘤退缩模式NAC后病理三维肿瘤退缩模式NAC后病理三维肿瘤退缩模式

杨涛,…,王永胜.MRI三维评价乳腺癌新辅助化疗后残余肿瘤范围的准确性.中华外科杂志,2015,53(4):刘雁冰,杨涛,王永胜.乳腺癌新辅助化疗后原发肿瘤退缩模式预测列线图的建立.吉林大学学报（医学版）,2014,40(6):1319-24.NAC后病理三维肿瘤退缩模式

杨涛,…,王永胜.MNAC后病理三维肿瘤退缩模式NAC后病理三维肿瘤退缩模式NAC后临床—病理三维肿瘤退缩模式NAC后临床—病理三维肿瘤退缩模式SurgeryFollowing

Neo-AdjuvantChemotherapyInapatientwhoisclinicallynodepositiveatpresentationwhodownstagesafterchemotherapy:IsSNBiopsyappropriate? 1Y/2N/9ACanALNDbeavoidedif1SNpositive? 1Y/2N/9ACanALNDbeavoidedif2SNpositive? 1Y/2N/9ACanALNDbeavoidedif>2SNpositive?1Y/2N/9AShouldtheentireareaoftheoriginalprimaryberesectedafterdownstaging? 1Y/2N/9ANAC的主要临床目的即为降期保乳：增加保乳手术比率、改善保乳美容效果与初始即适合接受保乳手术者相比，NAC降期后保乳患者具有较高（但临床可接受）的同侧乳房复发率主要相关因素为NAC降期患者的初始原发肿瘤较大，而非NAC降期保乳手术本身共识专家认为NAC后保乳手术范围应依据降期后肿瘤范围、而非初始肿瘤大小SurgeryFollowing

Neo-Adjuvant新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义新辅助化疗的适应证新辅助化疗前诊断和定位新辅助化疗临床疗效评估新辅助化疗病理缓解评估新辅助化疗周期及方案新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理新辅助化疗后区域淋巴结处理新辅助化疗思考与体会新辅助化疗的目的和意义IncreaseinpCRLongCHT+dualeanti-HER2therapyLongCHT+TrastuzumabsimilartoshortCHT+dualeanti-HER2ShortCHT+TrastuzumabCHTallone20%48%74%38%15%25%45%65%IncreaseinpCRLongCHT+dualRegressionPattern

ofAxillaryMetastasesafterNACBeforeNAC“Firstin,butNOTlastout”“Firstin,lastout”AfterNACAfterNACRegressionPattern

ofAxillar新辅助化疗后腋窝处理RECOMMENDATION3.4:NACT

SLNBmaybeofferedbeforeorafterNACT,buttheprocedureseemslessaccurateafterNACTNAC后腋窝降期患者SLNB替代ALND还有很长的路要走验证研究获得临床认可的成功率和假阴性率替代研究证实与ALND相似的区域复发率及总生存率

——个人观点新辅助化疗后腋窝处理RECOMMENDATION3.4:SurgeryFollowing

Neo-AdjuvantChemot