产科麻醉若干临床问题及防治(武庆平)

产科麻醉若干临床问题及防治华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科武庆平产科麻醉特点风险大生理变化大病人要求高风险大产妇的年死亡率是60/100,000，死亡数是7800人/年美国的死亡率是7.7/100,000,同比死亡数是1001人/年同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人，是9.11.死亡数的近2倍产科麻醉特点1990——2007年监测地区孕产妇死亡率（1/10万）产科－医疗高风险科室2000年每10万个活产中产妇死亡率（个）全国孕产妇死亡率变化趋势（1/10万）卫生部孕产妇死亡监测麻醉－医疗高风险科室只有小手术！！没有小麻醉！！美国麻醉医师被诉讼的风险产科＋麻醉风险大1＋1=?每分钟都有一位母亲死于妊娠和分娩并发症，每年有超过50万母亲死亡（WHO，2004a）。更有高达数百万母亲残疾。每年儿童总死亡中，将近400万是新生儿（Lawnetal，2004）*其它直接原因包括:子宫外孕、栓塞、麻醉原因

**间接原因包括:贫血、疟疾、心脏病

就业

2005世界卫生组织的报告郑大五附院剖宫产手术麻醉引起脊椎损伤广东省惠州市24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚2：00足月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨8点钟接到医院电话说，孕妇死亡，女婴健康，家属无法接受围堵医院东莞外来人口孕产妇死亡率连续四年超标

流动人口的增加为我国孕产妇安全带来困难

病人要求高无痛舒适心理辅导产科麻醉特点产科麻醉风险在于

1、产科病人的生理改变增加了风险2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多3、产科麻醉病人常伴有合并症4、产科本身的特点以及医务人员的误区最大的风险－没有意识到风险的存在二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了100倍1900年，与妊娠相关的产妇死亡率是1%；1岁以内的婴儿的死亡率是1/10。到1997年，分别下降到7.7/100,000和7.2/1000我国产科麻醉现状产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个重要组成部分截止2010年，全国有设妇产科的综合医院13000余家和妇幼保健院所4300

余家在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉和分娩镇痛产科麻醉医生任务：产妇分娩麻醉和镇痛新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉高危产妇围产期医疗中的重要力量我国产科麻醉现状2004年中国剖宫产情况：总人数：13亿*;出生率12.29‰*;出生人数：1598万剖宫产比例：农村占总人口57%,剖宫产率25%城市占总人口43%,医院剖宫产率在40%总剖宫产手术:500万农村剖宫产手术227万城市275万例2004年约500万的剖宫产手术在中国发生2004—2007年，人口出生率下降，但是剖宫产比例增加保守估计：2010年中国剖宫产手术量为500万，无痛分娩需求量在增加(不包括计划生育手术）*DataFrom:2005年中国卫生年鉴我国产科麻醉现状WHO目标我国产科麻醉现状孕产妇死亡率较高：

2009年孕产妇死亡率为

31.9/10万，较1990年降低了66.4%，但离

2015年的降低75%的目标还有一定的差距（《千年宣言》）产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低我国产科麻醉现状产科麻醉临床问题和防治麻醉选择：可以选择全麻吗？血小板数量：血小板5-10万能否选择连硬外麻醉吗？产科低血压或高血压处理术前禁食禁饮及误吸的预防产妇的肥胖问题高危妊娠产科麻醉：合并心脏病产妇麻醉、合并哮喘产妇麻醉、前置胎盘和胎盘早剥产妇麻醉、羊水栓塞濒死期剖宫产麻醉选择：可以选择全麻吗？问题一麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、以及麻醉医师的判断对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法优于全麻在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则全麻或局麻是比较好的选择全麻最严重的问题是气管插管失败和反流误吸其他的问题如新生儿呼吸抑制，子宫收缩的抑制等以上可通过良好的麻醉管理来有效地预防全身麻醉管理的措施术前给予抗酸药制剂产妇采用子宫左倾位（左侧15-30度倾斜），诱导前充分供氧准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始麻醉诱导诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代谢快的药物，减少药物对胎儿的影响助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气胎儿取出后，立即加深麻醉病人完全清醒后拔管血小板5-10万能否选择连硬外麻醉吗？问题二血小板栓凝血因子的作用机制原摘自《米勒麻醉学》血小板＜5×109／L需紧急输注(易发生颅内出血)妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强健康产妇发生低血小板计数的机率接近8％，这种妊娠后期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症

血小板计数稳定维持在5×109／L以上的此类产妇的产科处理应与正常产妇相同

大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.5×109／L和血小板计数稳定在5×109／L到7.5×109／L之间且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分理想目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝血时间、体检和临床体征等来判定摘自美国产科麻醉指南和《米勒麻醉学》产科低血压处理：

选用麻黄素

or

去氧肾上腺素或甲氧明？问题三应对低血压的措施

ACOGPracticeBulletin2002Vol100.No1ObstetricAnalgesiaandAnesthesia病人体位改变，右侧垫高30度和腿部包扎也可预防低血压麻醉前静脉液体负荷能减少腰麻引起的低血压晶体液输注效果欠佳，胶体液效果较好应对低血压的措施ACOGPracticeBulletin2002Vol100.No1ObstetricAnalgesiaandAnesthesia麻黄素和其他α受体激动剂用于预防低血压对危重病人，如前置胎盘的病人，建议建立中央静脉输液通道一旦发生低血压，快速输液，给氧，使用血管活性药母体低血压预防和治疗－体位AortocavalSyndrome（仰卧位低血压综合征）LeftUterineDisplacement(LUD)DisplacesweightoffIVC15%respondtoRUDPlaceimmediatelyfollowinginduction

剖宫产术椎管内麻醉时发生的低血压可以用麻黄碱或苯肾上腺素治疗，麻黄碱可能对脐带血的PH影响更大，苯肾上腺素可以改善胎儿酸血症，对于那些不存在心动过缓的产妇如果无其它产科并发症苯肾上腺素可能更合适摘自美国产科麻醉指南和中国产科麻醉专家共识术前禁食禁饮及误吸的预防问题四呕吐误吸最好发的阶段：全麻诱导期，镇痛或镇静药物过量，以及椎管内麻醉阻滞范围过广产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母亲和胎儿造成致命后果，故必须重视预防麻醉前严格禁食至少6～8小时有一定预防功效L1-2硬膜外穿刺成功，进针8cm，向头置管4cm试验剂量（混合液）5ml后，继续给入8ml和5ml麻醉效果好，麻醉平面T5---L5-S术中循环平稳手术顺利，产一活女婴合并心脏病产妇麻醉

合并哮喘产妇麻醉

先兆子痫和子痫

羊水栓塞防治

前置胎盘和胎盘早剥产妇麻醉

高危妊娠产科麻醉妊娠合并心脏病产妇麻醉问题六术前心脏评估重要内容：明确合并心脏病类型：风心病（受累瓣膜的数量、程度）；先心病是否有心力衰竭、何种心力衰竭（急性左心衰、急性右心衰或全心衰）是否合并肺动脉高压及程度急性左心衰临床表现急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、呼吸增快，咳粉红色泡沫样痰，听诊两肺满布干湿罗音心源性休克

1、持续低血压：SBP<90mmHg或SBP降低≥60mmHg，且持续30min以上

2、组织低灌注：皮肤湿冷、苍白和紫绀；少尿

(<20ml/h)，甚至无尿；意识障碍，由烦躁不安逐渐发展至意识模糊甚至昏迷

3、血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤2.2L/min.m2）

4、低氧血症和代谢性酸中毒急性左心衰鉴别诊断其他原因引起明显呼吸困难的疾病支气管哮喘和哮喘持续状态急性大块肺栓塞肺炎严重的COPD尤其伴感染非心源性肺水肿（ARDS）非心源性休克急性左心衰处理流程正性肌力药物应用指征适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效急性左心衰血管活性药物选择患者，女，35岁孕34+6周，心慌气促4月余，加重伴乏力1月余入院，孕4月时，ECG示“心律失常室上速”，遂转入我院心内科住院治疗，前后共3次（具体不详），期间心功能稍有好转，近1月来心慌气促加重且伴四肢乏力，再次于我院心内科抗心衰治疗（口服地高辛），症状无明显好转，于2012年7月2日收入我院产科入院时查体：T36.8℃，P180bpm，R25bpm，Bp91/56mmHg神清，推入病房，半卧位，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及散在湿啰音，心率180bpm，律不齐，心音低，未及杂音，双下肢中度凹陷性水肿入院诊断：第7/1胎，孕34+6周待产围生期心肌病心律失常心衰妊娠期糖尿病疤痕子宫心脏彩超（21/6）：左心增大，左心收缩功能测量值减低，EF46%；二尖瓣中重度关闭不全；三尖瓣中度关闭不全；肺动脉增宽并轻度肺动脉高压；心律失常；少量心包积液。室壁节段运动评分普遍减弱（2分）ECG（2/7）：阵发性房性心动过速伴一度房室传导阻滞，且部分未下传；频发交界性早搏；左心房负荷过重；T波改变

麻醉选择？气管内全身麻醉麻醉管理（1）入室常规监测：SpO2波动于90-93%，HR波动于160--185bpm，端坐呼吸，呼吸浅快，Bp95/55mmHg建立两侧肘静脉通道，严格控制液体入量，静脉泵入凯时局麻下左侧桡动脉穿刺和颈内静脉，IBp波动于85-95/45-50mmHg，CVP13cmH2O静注呋塞米20mg并静脉泵注多巴胺（4.8mg/ml）以3ml/h的泵速起始，随血压变化调整泵速，5-10分钟后Bp120/75mmHg、HR135bpm麻醉诱导：芬太尼0.2mg、依托咪酯100mg、爱可松50mg快速静脉诱导，经口明视插管顺利七氟醚维持麻醉，取出一活胎，Apgar7-8分，并立即腹部加压，患者此时HR120-135bpm，Bp90-100/40-50mmHg，多巴胺泵速至4ml/h手术结束，此时Bp130/65mmHg，HR130bpm，多巴胺泵速2ml/h，凯时泵速5ml/h，保留气管导管，转入ICU继续治疗麻醉管理（2）临床表现：颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血病因：右心室梗死、急性大块肺栓塞、右侧心瓣膜病、重度肺动脉高压急性右心衰治疗：

1、右心室梗死伴急性右心衰

扩容治疗；禁用利尿剂、吗啡；合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，应考虑主动脉内球囊反搏治疗

2、急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭

止痛；吸氧；溶栓治疗

3、右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭

基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗急性右心衰先兆子痫和子痫问题七疾病特点先兆子痫在怀孕者中发生率高达8%，是产科麻醉中最常见的严重突发事件先兆子痫典型三联症包括：高血压，蛋白尿和水肿先兆子痫的产妇有可能发生上呼吸道水肿，导致潜在的气道困难先兆子痫的治疗主要是控制高血压，防止癫痫发作，终止妊娠常用拉贝洛尔治疗高血压，其他药物包括硝酸甘油，硝苯地平，艾司洛尔，也可以使用硝普钠硫酸镁用于控制癫痫和防止子痫患者癫痫的复发先兆子痫和子痫的麻醉针对疾病的严重性、相关特征及系统变化进行详细的麻醉前评估，以及气道、液体容量、及血压控制情况的评估

椎管内麻醉优于全身麻醉血小板计数>8×109／L选择硬膜外麻醉血小板计数<8×109／L选择腰麻血小板<5×109／L禁忌椎管内阻滞选择全身麻醉注意困难气道的处理和避免血压的剧烈波动妊娠合并哮喘的麻醉问题八麻醉期间哮喘诱发因素气管内插管不当麻醉深度不够,不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经体液反射药物选择不当分泌物等对气道的刺激其它诱因：硬膜外阻滞平面过广(交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋)

麻醉期间哮喘急性发作的临床表现

临床表现听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺)气道阻力和峰压升高自身PEEP血氧饱和度持续下降PaO2下降而ETCO2升高Masui，1997,46（12）：1599~1601麻醉期间哮喘急性发作的临床表现痉挛缓解的表现哮鸣音和湿罗音消失气道压力＜20cmH2O，SpO2＞96％呼吸动作平稳心率、血压在正常范围内Anesthesiology,1994,81:43-8术前准备消除焦虑抗生素预防感染解除支气管痉挛，支气管扩张剂入室前使用物理治疗：利于排痰、气管引流戒烟2个月防性吸入色甘酸钠至术前防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放用激素者--不能停药术中哮喘发作增加麻醉深度观察血压、心率等停止机械刺激检查有无分泌物阻塞调整气管导管位置，防止过深停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等加压给氧，提高吸入氧浓度，哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗，调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时施行手控通气术中哮喘发作药物治疗药物治疗β2激动剂（沙丁胺醇）：首选氨茶碱：负荷量：5－6mg/kg；20min 维持：0.6－0.8mg/kg/h激素：氢化可的松：4mg/kg麻黄碱：纠正低血压术终避免拮抗胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛拔管深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管如不能拔管，维持机械通气羊水栓塞问题九羊水栓塞(AFE)定义：是指羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症核心问题：过敏反应----妊娠过敏反应综合征发生率：6.1-7.7/100000欧美国家1/8000--1/80000我国病因由于羊水进入母体循环引起，与下列因素相关子宫过强收缩（包括缩宫药物使用不当）子宫颈或宫腔存在开放静脉或血窦胎膜破后，羊水由开放血管或血窦进入母体常见于：宫缩强胎膜破裂宫颈斯伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产羊膜穿刺和钳刮术

……羊水进入血液有形物质直接栓塞非小血管激活凝血I型变态反应肺动脉高压急性心衰低氧血症神经功能损伤，肾功能损伤，MODS气道痉挛DIC过敏性休克肺小血管血栓出血临床表现起病迅速，通常累及多器官典型临床经过分三个阶段1.休克：通常以精神状态改变、呼吸窘迫、末梢血氧饱和度下降、循环衰竭为主要表现2.凝血异常：包括DIC和出血3.急性肾功能衰竭羊水栓塞处理≈心跳骤停的处理插管机械通气CPR高级心肺复苏+血管活性药物5分钟内剖宫产取出胎儿预防并处理出血和或DIC体外循环、ECMO等生命支持治疗

早期诊断，早期治疗重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环衰竭、预防DIC及肾功能衰竭

1、解除肺动脉高压，改善低氧血症：供氧，解痉

2、抗过敏：早期大量激素

3、抗休克---早期：过敏性休克晚期：失血性休克

补充血容量、升压药物、纠酸，电解质、强心