外科学课件：第七章-重症监测治疗与复苏

第七章重症监测治疗与复苏第七章重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗重症监护病房(intensivecareunit,ICU)是医院集中监护和救治重症病人的专业科室（床位数；医疗设施；人数相应床数）第一节重症监测治疗重症监护病房(intensivec重症医学(criticalcaremedicine,CCM)研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科重症医学(criticalcaremedicine,ICU的工作内容应用先进的监測与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性、定量监测，对重症病人的生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的，高质量的生命支持，改善病人预后。（一）监测的目的1、早期发现高危因素2、连续评价器官功能状态3、评估原发疾病严重程度4、指导诊断和鉴别诊断5、实施早期目标导向治疗（EGDT）ICU的工作内容应用先进的监測与生命支持技术，对（二）重症监测治疗的内容1、循环功能监测（1）心电图监测：心率和心律、心肌缺血（2）血流动力学监测：无创和有创1、CVP（6~12cmH2O)2、RAP、RVP（1~10mmHg;15~30/0~8mmHg)3、PAP（17~30/6~12，平均10~18mmHg）4、PCWP（6~12mmHg）5、CO（5~6L/min）6、CI（2.8~3.2L/min/m2)7、SV（60~90ml)（二）重症监测治疗的内容1、循环功能监测（3）组织灌注的监测

1）传统监测指标：无量化指标2）血乳酸浓度：≤2mmol/L，＞4mmol/L，48H以上预后不良3）混合静脉血氧饱和度(SvO2)：70%~75%，(ScvO2)：70%~80%4）胃黏膜内CO2分压(PgCO2):＜45mmHg;P(G-a)CO2＜9mmHg;值越大,表示胃组织缺氧越严重

（3）组织灌注的监测

1）传统监测指标：无量化指标2、呼吸系统（1）呼吸功能监测潮气量：VT6~10(ml/Kg)呼吸频率：RR12~20动脉血氧饱和度：SaO2(96~100%)动脉血氧分压：PaO2(80~100mmHg)动脉血CO2分压:PaCO2(35~40mmHg)氧合指数：PaO2/FiO2(＞300)肺活量：VC(65~75ml/Kg)2、呼吸系统（1）呼吸功能监测(2)呼吸治疗1）氧疗2）机械通气

控制通气（CMV）辅助控制通气（AC）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压（PEEP）(2)呼吸治疗1）氧疗三、病情评估使用统一标准对ICU病人病情进行评估，有实际意义常用病情评分系统有：1、急性生理与慢性健康状况评分2、治疗干预评价系统3、多脏器功能障碍平分4、全身感染相关性器官功能衰竭评分三、病情评估使用统一标准对ICU病人病情进行评估，有实际意义第二节心肺脑复苏（CPCR）（一）尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统(EMSs)（二）尽早开始CPR顺序：C-A-B1、心脏按压：（1）胸外心脏按压：体位、部位、手法、深度、频率。人工呼吸比：30：2第二节心肺脑复苏（CPCR）（一）尽早识别心搏骤停和启动（2）开胸心脏按压：首选指征和一般指征

2、人工呼吸（1）呼吸道管理：手法（2）徒手人工呼吸：注意事项（3）简易人工呼吸器和机械通气（2）开胸心脏按压：首选指征和一般指征

2、人工呼吸（三）尽早电除颤室颤后4分钟内、CPB8分钟内除颤可使预后明显改善除颤位置:胸外：1）胸骨右缘第2肋间；2）心尖；胸内：心室表面。除颤方法、能量：胸外≤200J—300—360。小儿：2J/Kg--4J/Kg,不≥10J/Kg胸内：10J开始，不≥40J；小儿：5J开始，不≥20J（三）尽早电除颤室颤后4分钟内、CPB8分钟内除颤可使预后明二、高级生命支持（一）呼吸支持：频率：8~10次/分，气道压低于30cmH2O(二）恢复和维持自主循环：除颤-CPR2分钟-肾上腺素（三）CPR期间的监测1、心电图2、呼吸末CO2（PETCO2）3、冠状动脉灌注压和动脉血压：舒张压＞20mmHg4、中心静脉血氧饱和度（ScvO2):70~80%二、高级生命支持（一）呼吸支持：频率：8~10次/分，气道压（四）药物治疗目的——激发心脏恢复自主搏动，增加给药途径：首选：静脉或骨内注射气管内、心内注射1、肾上腺素2、血管加压素3、利多卡因4、胺碘酮5、阿托品6、氯化钙7、碳酸氢钠：公式(mmol)=BE*0.2*体重(Kg)（四）药物治疗目的——激发心脏恢复自主搏动，增加三、复苏后治疗主要内容：防止缺氧性脑损伤和多脏器功能衰竭（一）呼吸管理（二）维持血流动力学稳定（三）多脏器功能衰竭的防治（四）脑复苏（1、低温治疗；2、促进脑血流灌注；3、药物治疗）三、复苏后治疗主要内容：防止缺氧性脑损伤和多脏器功能衰竭第三节急性肾衰竭与急性肾损伤急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF)双肾排泄功能在短期内急剧下降，溶质清除能力和肾小球滤过率（GFR）下降，导致代谢产物蓄积、水、电解质、酸碱平衡失调等为主要特征的一组综合征。急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI)1、48H内血肌酐升高≥0.3mg/dl2、血肌酐水平达到基线水平的1.5倍3、尿量持续6H少于0.5ml/(Kg.h)第三节急性肾衰竭与急性肾损伤急性肾衰竭（acuteren一、病因和分类：1、肾前性：肾血流灌注压力不足2、肾性：肾实质病变或肾前性发展所致3、肾后性：双肾输尿管或孤立肾输尿管完全梗阻—肾积水—肾小管及肾小囊内压增高—肾小球滤过降低、中断一、病因和分类：1、肾前性：肾血流灌注压力不足二、临床表现（一）少尿型急性肾衰１、少尿或无尿期：7-14天，也可达一个月。１）尿量减少（非少尿型肾衰）；2）进行性氮质血症；３）水、电解质和酸碱平衡失调①水中毒②高钾血症③高镁血症④高磷血症⑤低钠血症⑥低氯血症⑦酸中毒。４）全身并发症：蛋白质代谢产物积聚。出血倾向及贫血。二、临床表现（一）少尿型急性肾衰三、诊断和鉴别诊断（一）病史与体格检查1、有无肾前性因素2、有无引起肾小管坏死的病因3、有无肾后性因素（二）尿量及尿液检查（三）血液检查1、血常规；2、血尿素氮和肌酐；3、电解质；4、血气三、诊断和鉴别诊断（一）病史与体格检查（二）多尿期在少尿或无尿期后7~14天，尿量８00ml/24h以上；（可达3000ml/日以上）低血钾和感染

（三）恢复期肾小球滤过功能多在３～６个月恢复；少数病例遗留永久性肾损害，肾组织纤维化而转变为慢性肾功能不全。（二）多尿期在少尿或无尿期后7~14天，尿量８00ml/24（四）、AKI早期诊断标记物1、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂2、肾损伤分子3、中性粒细胞明胶酶等（五）肾穿刺活检（四）、AKI早期诊断标记物1、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂四、治疗AKI的治疗原则:①加强液体管理，维持液体平衡；②维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡；③控制感染；④肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞的修复；⑤早期发现导致AKI的危险因素，积极治疗原发病。四、治疗AKI的治疗原则:四、治疗（一）少尿期治疗1、限制水分和电解质2、预防和治疗高血钾3、纠正酸中毒4、维持营养和供给热量5、控制感染6、肾脏替代治疗（血液净化）：⑴血透（HD）；⑵血液滤过（HF）；⑶连续性肾替代治疗（CRRT）；④腹透；四、治疗（一）少尿期治疗（二）多尿期的治疗1、加强营养增强机体抗病能力2、预防感染及并发症的发生3、预防缺水、低钾血症、低钠血症（二）多尿期的治疗五、预防1、维持肾脏灌注压2、避免使用肾毒性药物3、控制感染4、清除肾毒性物质5、预防造影剂肾损伤五、预防1、维持肾脏灌注压第四节急性肝衰竭急性肝衰竭(acutehepaticfailure,AHF):多种因素引起的，在短期内出现肝功能急剧恶化和功能严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合症。第四节急性肝衰竭急性肝衰竭(acutehepatic一、原因学1、病毒性肝炎2、化学物中毒3、外科疾病4、其他一、原因学1、病毒性肝炎二、诊断标准肝衰竭的分类：四类1、急性肝衰竭：2W内2、亚急性肝衰竭：15天~26周3、慢性加急性肝衰竭：4、慢性肝衰竭：肝硬化基础上发生AHF诊断标准：（1）既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病；（2）起病2周出现严重的消化道症状；（3）迅速出现2度以上肝性脑病；（4）出血倾向明显；（5）肝缩小；（6）黄疸加深。二、诊断标准肝衰竭的分类：四类三、临床表现1、早期症状：非特异性表现2、意识障碍：肝性脑病Ⅰ度（前驱期）；Ⅱ度（昏迷前期）；Ⅲ度（昏睡期或浅昏迷期）；Ⅳ度（昏迷期）。3、肝臭：烂水果味（血中硫醇增多）。4、出血：纤维蛋白原和凝血因子减少。5、并发其他器官功能障碍①肾功能损害；②循环功能障碍；③脑水肿；④肺水肿；⑤感染。三、临床表现1、早期症状：非特异性表现6、实验室检查：①转氨酶升高；②血胆红素增高；③血小板减少，白细胞增高；④血肌酐或尿素氮可增高；⑤电解质紊乱；⑥酸碱失衡；⑦DIC表现6、实验室检查：①转氨酶升高；②血胆红素增高；③血小板减少，四、疾病预防药物使用观察；手术前评估；手术中注意防止并发症等。四、疾病预防药物使用观察；五、治疗1、病因治疗：⑴化学物质中毒：N-乙酰半胱氨酸治疗；⑵病毒性肝炎；⑶其他：脂肪肝。2、一般治疗：①营养支持；②补充血清白蛋白；③口服乳果糖、肠道抗菌素；④静滴醋谷胺、谷氨酸等；⑤静滴左旋多巴；⑥纠正酸碱失衡和电解质紊乱。五、治疗1、病因治疗：⑴化学物质中毒：N-乙酰半胱氨酸治疗；3、防治多器官功能障碍4、预防感染5、肝性脑病的治疗①脱水；②低温；③自身免疫疾病—激素6、人工肝支持7、肝移植3、防治多器官功能障碍复习思考题1、对液体治疗指导意义较大的监测项目为A.CVP、PCWPB.CVP、PAPC.PCWP、MAPD.PAP、MAPE.ECG、CVP2、心脏骤停早期诊断的主要依据是A.发绀B.瞳孔散大C.大动脉搏动和神志消失D.脑电波消失E.心电图呈心室颤动3、关于CPCR的叙述，下列哪项是错误的？A.成人直流电体外除颤常用50JB.开胸心脏按压比胸外按压更有效C.老年人行胸外按压容易引起