第七章营养支持患者的相关护理

外科病人营养支持的护理营养支持（nutritionalsupport,NS）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。（一）手术、创伤后营养素的代谢特点体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源手术、创伤应激后的神经——内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。（二）营养评价指标病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。1．病史2．人体测量指标（1）体重：重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。（2）体质指数：体重（㎏）/身高（㎡）（3）三头肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌围：骨骼肌（5）生物电阻抗3．实验室检测指标（1）肌酐身高指数：骨骼肌含量（2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况（4）整体蛋白更新率（5）免疫指标（三）营养不良的类型和临床表现营养不良分类(TypesofMalnutrition)1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿3．蛋白质能量缺乏(PEM)

（混合型营养不良）体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏(Micronutrientdeficiencies)（四）营养支持指征病人出现以下情况之一，应提供营养支持：1．体重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能进食4．已确诊营养不良5．可能产生营养不良的高危病人（五）能量和蛋白质的需求取决于病情、病人的基础能量消耗、活动程度和治疗目标。可选择以下方法估算基本需要量。1．能量2．蛋白质：一般为1～1.5kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。（1）基础能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A（Harris-Benedic公式）W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）（2）实际能量消耗（actualenergyexpenditureAEE）AEE=BEE×AF×IF×TF(AF活动因素：1.1～1.3;IF手术、创伤因素：1.1～1.4;TF发热因素正常：1.0)（3）静息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）利用仪器测量REE=BEE（1+10%）（4）估计热量需要25～40kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。第二节肠内营养（enteralnutrition，EN）肠内营养（enteralnutrition，EN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。首选的原因及肠内营养的优点：1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。2．肝可发挥解毒作用。3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5．肠内营养无严重并发症。6．方便，便宜。（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）（一）适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括：1．吞咽和咀嚼困难者2．意识障碍者或昏迷3．消化道疾病稳定期4．高分解代谢状态5．慢性消耗性疾病（二）禁忌证1．肠梗阻2．活动性消化道出血3．严重肠道感染4．腹泻5．休克6．胃肠道术后早期（三）肠内营养制剂分类1．肠内营养剂（1）按营养素的预消化程度分类1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂2）要素膳：特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。（2）按配方成分分类1）平衡型配方制剂：营养支持2）不平衡配方制剂（特殊制剂）：2．肠内营养的给予途径（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。（2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。肠内输注装置鼻肠管术前置空肠造瘘管术后置管情况3．输注方式（1）分次给予：适用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。

鼻空肠喂养男，10岁急性胰腺炎入院继发胰腺假囊肿早期静脉营养以后过渡到肠内营养（空肠喂养）百普素应用3周后过渡到牛奶.（四）护理评估1．健康史及相关因素2．身体状况3．心理和社会支持状况（五）常见护理诊断/问题1．有误吸的危险2．有粘膜、皮肤受损的可能3．腹胀、腹泻4．潜在并发症：感染（六）护理目标1．病人未发生误吸或发生误吸的危险性下降。2．病人未发生粘膜、皮肤的损伤。3．病人接受肠内营养期间能维持正常的排便形态，未出现腹胀或腹泻。4．病人未发生与肠内营养支持相关的感染。（七）护理措施1．预防误吸（1）妥善固定喂养管（2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。（3）及时估计胃内残留量：（4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。2．避免粘膜和皮肤的损伤：长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。3．维持病人正常的排便形态约5%～30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。（1）控制营养液的浓度：（2）控制输注量和速度：（3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体温为宜。（4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。（5）避免营养液污染、变质：（5）避免营养液污染、变质：1）营养液应现配现用；2）保持调配容器的清洁、无菌；3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于6～8小时，甚至更短；4）每天更换输液管道、袋或瓶。4．观察和预防感染性并发症（1）吸入性肺炎：见预防误吸。（2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。（3）肠道感染：避免营养液污染、变质。四、护理（一）护理评估：1．健康史及相关因素2．身体状况3．心理社会支持状况（二）护理诊断：1．潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。2．舒适的改变3．有体液失失衡的危险（三）护理目的1．病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养支持相关的并发症。2．病人舒适感改善，无发热，能耐受长时间输注肠外营养液。3．病人的体液得以维持平衡。（四）护理措施1．观察和预防并发症（1）静脉穿刺置管时的并发症：1）气胸：应立即通知医师处理2）血管损伤：应即退针压迫止血。3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4）空气栓塞：左侧卧位。（2）静脉置管后输液期间的并发症：1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。2）感染：加强观察和预防①导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。②营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。③尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。3）代谢紊乱①糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(㎏·min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。②脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常20%的脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时。4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。TPN并发症TPN并发症TPN并发症TPN并发症TPN并发症2．促进病人舒适感（1）体位（2）控制输液速度（3）高热病人的护理：在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药。（4）注意TNA液的输注注温度和保存时间1）TNA液配制后若暂时不输注，应存于4℃冰箱中；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0.5～1小时取出、置室温下复温后再输。2）由于TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。因此，TNA液应在配置后24小时内输完。3．合理输液，维持病人体液平衡（1）合理安排输液种类和顺利：（2）加强观察和记录：（五）护理评价1．与静脉穿刺置管及肠外营养