第08章-妊娠合并症妇女的护理

NursingofWomenwithGestationalComplications第八章妊娠合并症妇女的护理主讲人:张巍职称：讲师第一节心脏病

第二节糖尿病第三节急性病毒性肝炎第四节缺铁性贫血PregnancyAssociatedwithCardiacDisease第一节妊娠合并心脏病为非直接产科死因的第一位在我国孕产妇死因顺位中居第二位（产后出血居第一位）国外发病率：1--4%，国内约为1.06%。比较发病率：先心病35--50%，第一位妊高征心脏病1.6--21.2%，平均15.76%贫血性心脏病3.0%高血压心脏病5.67%概述妊娠分娩对心脏病的影响（一）妊娠期（二）分娩期（三）产褥期血容量↑（平均增加30%—45%），心排出量↑，心率↑，心肌耗氧量↑，心脏负担加重；妊娠晚期子宫增大，心脏移位，机械负担↑，易心衰。为心脏负荷最重时期第一产程：每次宫缩回心血量增加使心排出量增加20%左右.第二产程：最危险时期，腹压增加，内脏血液流向心脏，心脏前后负荷均增加.第三产程：血液动力学急剧变化，极易发生心衰.产后3日内：体循环负荷增加，产后宫缩痛、劳累等负担，易发生心衰最危险时期产后三天分娩期妊娠32-34周妊娠6周心脏病对妊娠、分娩的影响与心脏病类型及严重程度有关与心脏代偿功能有关与有无并发症有关心功能Ⅰ---Ⅱ级，无心衰史，严密监护可以妊娠心功能Ⅲ---Ⅳ级，既往有心衰史，不宜妊娠妊娠合并心脏病对胎儿的影响

不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠或妊娠后心脏病恶化，易引起流产、早产、死胎及胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息等妊娠期早期心衰的临床表现轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率≥110次/分，呼吸≥20-24次/分夜间常因胸闷而端坐呼吸或到窗口呼吸新鲜空气肺底部可出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失临床表现左心衰：肺淤血症状体征1.劳力性呼吸困难为最早出现的症状2.咳嗽、咳痰、咯血3.疲倦、乏力、头晕、心慌4.少尿及肾功能损害症状：如血尿素氮、肌酐升高及肾功能不全肺部湿性啰音舒张期奔马律右心衰：体静脉淤血症状体征临床表现1.水肿、肝脏大2.颈静脉征3.三尖瓣关闭不全的反流性杂音1.消化道症状2.劳力性呼吸困难全心衰竭：左心衰右心衰处理原则产后24小时内是危险期终止妊娠：12周前确定是否可以妊娠产褥期分娩期妊娠期非孕期严密监护：内科产科密切配合心功能Ⅰ～Ⅱ级心功能Ⅲ～Ⅳ级：剖宫产结束分娩指导避孕预防感染，指导哺乳和避孕二身心状况心功能状态妊娠期：胎儿宫内情况分娩期：产程进展产褥期：产褥感染和产后出血的征象一.病史既往心脏病史、孕产史、诱发心衰的危险因素护理评估三诊断检查心电图Ｘ线检查超声心动图胎儿电子监护仪：NST/OCT可能的护理诊断1.活动无耐力2.如厕自理缺陷3.潜在并发症：心力衰竭预期目标1.孕产妇卧床期间生活需要得到满足2.维持孕妇及胎儿良好的健康状态3.孕产妇不发生心力衰竭（一）非孕期（四）产褥期（三）分娩期（二）妊娠期护理措施护理措施——非孕期是否适宜妊娠，手术矫治不宜妊娠者指导严格避孕护理措施——妊娠期1.加强孕期保健：属于高危妊娠定期产前检查：＜20周，1次/2周；≥20周，尤其32周以后，1次/周，及早发现心衰征象，提前入院待产。2.预防心力衰竭（1）保证充分休息，避免过劳及情绪紧张、激动。（2）营养：高蛋白、高维生素、低盐饮食；食盐4克/天，整个孕期体重增加不超过10kg。（3）预防诱发心力衰竭的各种因素。（4）健康宣教与心理支持。急性心力衰竭的处理：端坐位、腿下垂、急吸氧、打吗啡、快强心速利尿、茶碱血管扩张药按医嘱给药:吗啡、利尿剂、血管扩张药、洋地黄类、氨茶碱护理措施——妊娠期护理措施——分娩期1.第一产程：体位：左侧卧位15°，上半身抬高30°,监测生命体征和胎心变化2.第二产程：减轻体力消耗，缩短产程3.第三产程：预防产后出血，禁用麦角新碱4.给予心理支持，减轻产妇焦虑选择合适的分娩方式，一般通过剖宫产结束分娩护理措施——产褥期1.监测并协助恢复孕前的心功能状态（1）产后72小时严密监测生命体征，多活动（2）一般护理及用药护理：指导哺乳，预防感染2.促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生3.采取适宜的避孕方式4.出院指导Familycenteredmaternitycare第二节糖尿病DiabetesMellitus妊娠合并糖尿病1.妊娠前已有糖尿病：不足20%2.妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）:

妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，有发生糖尿病的危险，占80%以上

妊娠前

妊娠后糖代谢异常

显性 诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病GDM糖尿病与妊娠的关系糖代谢正常临界相对低血糖进食少，雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用尿中排糖量增加胎儿能量来自母体葡萄糖分娩过程消耗量大胎盘娩出后抗胰岛素物质减少空腹血糖低于非孕妇妊娠期糖尿病特点（1）糖耐量减低血液稀释，胰岛素相对不足抗胰岛素因素胰岛素的敏感性降低3酮症酸中毒空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多饥饿性酮症，胰岛素相对不足，酮酸生成过多妊娠期糖尿病特点（2）妊娠期抗胰岛素因素1）人胎盘催乳素：量与胎盘面积有关，足月增加千倍，主要抗胰岛素因素。2）外周性对抗胰岛素：雌、孕激素肾糖阈降低：糖尿glycosuria不作为诊断及治疗指标低血糖症（hypoglycemia）：胎儿死亡率增加4倍酮症酸中毒（ketoacidosis）

及时调整胰岛素用量：早期减少1/3，中晚期增加1/2-2/3妊娠对糖尿病的影响羊水过多（polyhydramnios）：10％，高10倍PIH：非糖尿病孕妇的3－5倍酮症酸中毒（ketoacidosis）感染（infection）：泌尿系感染生殖道产伤（Birthtrauma）:巨大儿受孕率、流产率糖尿病对母体的影响糖尿病对胎儿的影响—1先天畸形发生：Congenitalmalformations心血管异常大血管转位房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统无脑儿anencephalus脑脊膜膨出小脑畸形泌尿生殖系无肾Potter’ssyndrome多囊肾双子宫消化系统气管食管瘘肠闭锁rectalatresia肛门闭锁骨骼肌肉系统末端发育不良综合征脊柱裂spinabifida糖尿病对胎儿的影响—2巨大儿（macrosomia）：25-42%高血糖 高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大糖孩脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。早产发生率增加：并发严重的并发症胎儿生长受限：发生率约21%糖尿病对胎儿的影响—3糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫：（respiratorydistresssyndrome，RDS）新生儿低血糖：出生后高胰岛素状态孕前判断糖尿病的程度，确定妊娠的可能性妊娠者在严密监护下，尽可能控制血糖在正常或接近正常，并选择正确的分娩方式处理原则分类发病年龄病程其他器官受累A级任何妊娠期(A1;A2)无B级：显性糖尿病≥20岁<10年无C级：10--19岁或达10--19年无D级：<10岁或≥20年或眼底有背景性视网膜病变F级：任何任何糖尿病性肾病R级：任何任何增生性视网膜病变，或玻璃体出血H级：任何任何冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：任何任何肾移植史

糖尿病合并妊娠分类胰岛素自我监测运动饮食教育强化治疗内科糖尿病的强化治疗+产科监护治疗目标：尽可能降血糖控制在正常或接近正常范围内病史家族史、不良孕产史、本次妊娠经过、用药情况、有无合并症身心状况代谢紊乱、三多一少，糖尿病的严重程度产科并发症：妊高征、酮症酸中毒胎儿宫内发育情况，有无低血糖诊断检查1.诊断检查：空腹血糖＞5.８mmol/l2.糖筛查实验：孕28—32周进行护理评估50gram葡萄糖+200ml水妊24-28周一小时后抽血 糖筛查>7.8mmol/L糖筛查异常空腹血糖确诊>11.2mmol/LGDM可能性大正常OGTTGDM的诊断：糖筛查禁食12小时，取空腹血，再用300毫升水冲75克葡萄糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹1小时2小时 3小时 国际 5.6 10.38.6 6.7OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量异常

其他相关检查：肝肾功能的检查，24小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底检查糖耐量（OGTT）可能的护理诊断

1．营养失调：低于或高于机体需要量。2．知识缺乏：缺乏有关妊娠合并糖尿病的知识。3．有胎儿受伤的危险：与糖尿病可能引起巨大儿、畸形儿、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、胎儿肺泡表面活性物质形成不足有关。孕前咨询：血压、心电图、肝肾功能及眼底。孕前3～6个月停口服降糖药,胰岛素控制血糖。不宜妊娠：D-H级；心肾功能受损；增生性视网膜病变，应严格避孕。护理措施——非孕期护理评估病史：输血史、肝炎病人接触史,治疗经过身心状况：食欲减退，乏力，恶心、呕吐，肝区疼痛；腹水，肝臭，肝性脑病心理评估：孕妇产生焦虑、自卑心理辅助检查：检查肝炎病毒抗原抗体系统HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb可能的护理诊断知识缺乏预感性悲哀潜在并发症：肝昏迷，产后出血护理措施—1产前预防：痊愈2年后在医师指导下妊娠妊娠期：注意休息，定期检查，预防隔离，宫内阻断分娩期：密切观察产程，避免产道损伤，隔离分娩，分娩前一周肌注K1、备血缩短第二产程，阴道助产严格消毒、隔离抗生素预防感染护理措施—2产褥期预防产后出血回乳：禁用雌激素回乳保肝治疗，预防感染营养与休息新生儿乙肝免疫预防：主动免疫、被动免疫、联合免疫HBsAg(+)的产妇，可母乳喂养；HBeAg(+)的产妇，不可母乳喂养第四节缺铁性贫血

IronDeficiencyAnemia概述50%的孕妇合并贫血，缺铁性贫血最常见，占妊娠期贫血的95%。妊娠期血容量增加需铁650～750mg，胎儿生长发育需250～350mg，妊娠期需铁约1000mg左右，而铁的最大吸收率为40%。有关调查资料还提出：妊娠期如果不补充铁剂，大部分孕妇的贮备铁将被耗尽，使Hb水平明显下降，直至产后6个月血清铁蛋白还很难恢复至非孕时期的正常水平。贫血与妊娠的相互影响对孕妇的影响：１.孕妇的抵抗力低下。２.对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。３.并发症发生率增高：产后出血，贫血性心脏病。４.产后感染。对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。处理原则预防贫血纠正贫血必要时输浓缩红细胞预防产后出血和产褥感染护理评估病史慢性失血性疾病：痔疮、寄生虫病、月经过多等消化功能、饮食习惯身心状况面色苍白、乏力、虚弱、气短、耳鸣、食欲不振等诊断检查全身检查：皮肤黏膜、指甲实验室检查（妊娠期贫血的诊断标准）妊娠期贫血的诊断标准WHO的标准：外周Hb＜110g/L，红细胞比容＜0.33.我国的标准：Hb＜100g/L，红细胞计数＜3.5×1012/L，或红细胞比容＜0.30.妊娠期贫血程度：轻度：RBC〔3.0--3.5）×1012/L，Hb91--100g/L中度：RBC〔2.0--3.0