急性脑出血中西医

急性脑出血中西医治疗进展自贡市中医医院重症医学科江涛2013.05.22一、病因、病理及临床表现二、脑出血指南要点三、中医诊疗指南2013.05.22一、病因、病理及临床表现1、定义：脑出血（ICH）系指原发性脑实质内的血管破裂引起的出血。占全部脑卒中的10-30%脑出血的发病率为每年60～80／10万人口急性期病死率为30%～40%2013.05.222、病因

高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。2013.05.223、发病机理脑内小动脉的病变：类纤维性坏死（内膜玻璃样变）。微小动脉瘤绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部（如壳核、丘脑、尾状核）。高血压致远端血管痉挛2013.05.22

持续的高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血2013.05.222013.05.222013.05.224、病理1.好发部位:70-80%发生于内囊底节区,其次发生于脑叶、桥脑、小脑.2.病理过程:

血肿压迫周围组织水肿颅内压升高脑组织移位脑疝死亡急性期后血块溶解吸收胶质增生瘢痕2013.05.223.脑水肿产生机制⑴血肿形成占位效应⑵血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿。⑶脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。⑷血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿破，血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。2013.05.22病理生理60min血肿神经元、胶原细胞机械性破坏，缺血

谷氨酸释放

0—4h鈉储留神经元、胶原细胞机械性压迫钙内流、线粒体衰竭细胞毒性水肿坏死4h—7d凝血酶自由基血管源性水肿亚铁离子小胶质细胞激活TNF-a氯化血红素IN-1β补体凋亡PMNS巨噬细胞积聚

2013.05.22止血机制凝血途径激活血肿机械填塞血肿扩大与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%；

V2-V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)水肿24小时，血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天2013.05.22超早期151

min232min308min早期血肿扩大2013.05.225、各部位脑出血特点：

基底节区出血：占全部脑出血的70％,又

称内囊区出血。（1）壳核出血：典型三偏征、失语等。（2）丘脑出血：典型三偏征、失语、特征性眼征、意识障碍、情感智能障碍等。（3）尾状核头出血：脑膜剌激征、头痛、呕吐、中枢面舌瘫等。2013.05.222013.05.222013.05.222013.05.22脑桥出血

占脑出血10％左右

小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；

出血量大于5ml即为大出血，病情极其危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫、呕吐咖啡样物、中枢高热和去大脑强直等。2013.05.222013.05.22桥脑出血2013.05.22中脑出血

轻者表现为双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征；重者昏迷、四肢弛瘫，可迅速死亡。小脑出血

主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。2013.05.222013.05.222013.05.22脑叶出血

多由非动脉硬化因素引起，主要有头痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的局灶症状表现。部分患者可有抽搐表现。脑室出血（原发性）

轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌激征；重者表现为昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动、四肢瘫或去脑强直，多迅速死亡。2013.05.222013.05.222013.05.222013.05.22二、急性脑出血诊治指南2010美国指南中国急性脑出血治疗指南推荐意见2011修改稿2013.05.22脑出血急诊诊断及病因评估包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查，区别出血和缺血(Ⅰ级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。2013.05.22三、急性期诊断与治疗推荐意见：脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)2013.05.22神经影像诊断CT是首选检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感增强CT能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA也能用于继发出血的诊断2013.05.22ICH治疗全面管理：气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理颅内压增高的治疗最初的几小时内止血治疗血肿清除神经保护：无可推荐的药物预防复发康复2013.05.22血糖管理

ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确推荐监测血糖，维持正常血糖低血糖应该尽量避免2013.05.22体温管理动物模型研究表明发热预示较差的预后72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关

但没有治疗发热与预后关系的证据治疗性降温需要进一步证据2013.05.22血压—尚不充分的证据SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压SBP>180mmHg或MAP>130mmHg存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的2013.05.22高颅压1、抬高床头床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低颅内压注意：头部应在中线位置排除低血容量2、止痛镇静3、渗透性治疗最常见的药物是甘露醇Ⅰ级推荐，C级证据使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中提高心脏的前负荷及脑灌注压降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小缺点：副作用较多高渗盐Ⅲ级推荐，C级证据有效降低颅内压确切机制仍不明最佳剂量不明最佳浓度不明：7.5~23.4%

2013.05.22甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白巴比妥酸盐昏迷高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效降低脑代谢缩小脑体积脑血管收缩，抑制CSF的产生保护脑组织缺点：潜在有害性与高并发症风险相关2013.05.224、神经肌肉阻滞缺点：并发症风险增加5、脑室引流脑室引流是减轻颅内压有效方法缺点：从来没有前瞻性研究与高的病死率和致残率有关2013.05.226、过渡通气最有效的快速降低颅内压的方法之一PaC02：30-35mmHg

缺点：侵入性低二氧化碳水平脑的血流量下降作用短暂2013.05.22康复训练脑出血患者的康复训练在病情相对平稳后即可进行，可在病后7～14日开始。包括运动功能、感觉障碍