异位妊娠(教学检查)

异位妊娠成员：梁颖吴朦蒋圆艳郑梦霞方倩云韩子岚指导老师：池根英

——妇产科教学查房主诉及现病史既往史、月经史及婚育史等病程体格检查妇科检查及初步诊断护理诊断及措施个人史患者：李建红女36岁出生生长于浙江杭州，高中毕业，待业，否认其它外地久居史，否认疫水，疫区接触史，否认毒物，射线接触史，否认烟，酒等不良嗜好，否认冶游史。一、主诉及现病史主诉：停经37天，阴道流血18天。现病史：患者，女，36岁，因“停经37天，阴道流血18天”拟“宫外孕”收住入院。患者平素月经规则，末次月经2011.9.8，量及性状如常。18天前无明显诱因出现阴道流血，少于月经量，无腹痛，无晕厥，无肛门坠胀感，自认为月经来潮，未就诊，阴道流血至今未净，今日感下腹胀，无明显疼痛发，至当地医院就诊，测尿妊娠试验阳性，行B超示右附件区低回声团块，宫内节育器，今晚来我院要求住院，予以收住。二、既往史、月经史及婚育史等既往史：既往体健，否认重大脏器系统疾病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认外伤、输血史。月经史：15岁，5天/30天，2011.9.8，量中，无痛经。婚育史：已婚，1-0-1-1。过敏史：否认药物、食物过敏。家族史：父母体健，兄弟姐妹均体健。否认高血压，糖尿病家族史，否认传染病家族史，否认肿瘤家族史，否认两系三代内家族遗传性疾病史。三、体格检查T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP123/85mmHg。神志清，精神可，查体合作，对答切题。颈软，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及重大，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音，HR80次/分，律齐，未及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，下腹压痛（±），反跳痛（-），移动性浊音（-），双肾区无叩痛，NS（-）。四、妇科检查及初步诊断患者拒绝妇检。初步诊断：阴道出血待查：异位妊娠？宫内节育器。→诊疗计划：1.完善各项必要的检查如血常规、凝血、HCG等，监测生命体征。2.动态监测血HCG及B超明确诊断。3.依替米星0.3静滴QD抗炎止血治疗。4.必要时急诊剖腹探查术（→腹腔镜探查术）五、病程2011年10月15日患者，因“停经37天，阴道流血18天”，急诊拟“异位妊娠”收住入院。入院时T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP123/85mmHg，随机血7.1mmol/L，Braden评分23分，跌倒追床评分0分。患者无腹痛，少许阴道流血，暗红。2011年10月16日

患者因”异位妊娠“在全麻下行剖腹探查+右侧输卵管切除术。术中输液1500ml，出血150ml，尿量300ml，于16:10返回病房，给与吸氧，心电监护，测生命体征正常。腹部切口敷料包扎妥，干燥，外围腹带，沙袋压迫止血。深静脉置管固定妥，通畅，留置导尿通畅，尿色清，带回尿量约100ml；阴道无明显出血。医嘱予一级护理、禁饮禁食6小时后予进食米汤，萝卜汤及温开水等清淡流质饮食，忌牛奶、豆浆等甜食以防肠胀气，补液抗炎止血对症治疗及输血治疗。

右侧输卵管壶腹部增粗，表面有一1.5*0.5cm大小破口，活动性出血，破口处见绒毛左卵巢见一3*3cm黄素囊肿，表面见一长1cm大小破口，活动性出血右卵巢及右侧输卵管外观未见异常。子宫后位稍大腹腔内见游离血及凝血块共1200ml。术中行右侧输卵管切除及左卵巢黄素囊肿剥除修补术。血凝块中有蜕膜样组织物术中情况

术后诊断右输卵管壶腹部妊娠（破裂型）左卵巢黄素囊肿破裂失血性休克（代偿期）继发贫血疤痕子宫

2011年10月17日患者术后第一天，指导低坡卧位休息并说明好处，8:00停心电监护，14：00测T37.2℃。腹部切口敷料包扎妥，干洁，外围腹带，未诉明显切口疼痛；导尿管已拔除，小便自解通畅，无明显尿急、尿痛等尿路刺激症。肛门已排气。

10月18日复查血常规示WBC14.9*10*9/L，中性粒细胞78.2%，红细胞计数2.67*10*12/L，血红蛋白75g/L，血小板计数255*10*9/L。10月21日复查促绒毛性腺激素215.8mIU/ml。10月3日，患者术后第五天，能自行下床活动，14：00测T：37.0℃。腹部切口愈合好。胃纳佳，两便正常，未诉明显不适。医嘱予出院。术前护理诊断及措施术前护理诊断体液不足：与腹腔内出血有关疼痛：与血液刺激腹膜有关恐惧：与疾病突发及担心疾病预后有关有感染的危险：与腹腔内大出血致机体抵抗力下降有关术前护理1.详细询问病史特征。2.密切观察生命体征、腹痛程度、腹部体征。

1)严密监测患者生命体征及神志变化，注意有无贫血和休克征象。

2)密切观察患者腹痛级腹腔内出血情况，注意腹痛的部位、性质、程度。

3)观察阴道出血量、颜色、尤其注意阴道出血量常与腹腔内出血内不成正比例。观察阴道有无组织物排除，有排除物送病理检查。

4)重视患者的主诉，并告知患者病情发展的指征，如出现出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等应立即报告医生，并配合医生进行抢救处理。3.积极做好术前准备。4.心理护理。5.及时记录。急救护理宫外孕大出血的急救宫外孕大出血护理人员应守护在病人身旁，病人绝对卧床休息，平卧位或头低位,较少搬动立即通知主管医生，准备好抢救物品及药品迅速建立有效的静脉通路，维持有效循环血量给予氧气吸入，保暖密切观察病情变化，严密监测生命体征并详细记录急查血常规、血型、出凝血时间及交叉配血试验、输血前全套了解有无停经史及妊娠史，遵医嘱留尿查尿或血HCG检测迅速做好急症手术的准备术后按妇科术后护理常规护理术后护理诊断及措施术后护理诊断1、疼痛：与手术伤口，术中牵拉有关2、自理能力缺陷：与手术麻醉影响、术后伤口、导尿管的留置及输液致活动受限有关3、知识缺乏：与缺乏手术后相关的卫生保健知识及避孕知识有关有关

4、营养失调低于机体需要量：与手术禁食有关

5、焦虑：担心疾病预后有关

6、潜在并发症：有低血容量性休克，感染的危险与术中失血，及术后摄入不足,失血导致抵抗力下降、手术创面、导尿管的留置有关术后护理措施1、向患者及家属介绍宫外孕的相关知识2、指导高蛋白、高维生素饮食，加强营养，促进伤口愈合，和机体恢复健康3、观察生命体征，每10~15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸并记录。注意腹部切口渗血渗液情况，观察阴道流血的量、颜色、性状，严格计数卫生纸的用量，并称重。3、预防感染（1）保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫（2）遵医嘱合理使用抗生素4、心理护理允许家属陪伴，加强社会支持系统，提供心理安慰出院的健康教育注意休养，避免劳累；加强营养，促进机体康复；保持外阴清洁，禁性生活一个月；门诊随访HCG直至正常。主要向病人讲述宫外孕的发生与附件炎的关系及有关知识。注意个人经期卫生，避免细菌逆行感染。经期禁忌性生活，月经干净后才能夫妻同房或作妇科检查。性伴侣要稳定。泌尿生殖系统急性炎症要及时治疗，慢性炎症也要彻底治疗。由于输卵管妊娠中有10%的再发率，因此要指导病人掌握本病的早期典型症状，如停经一段时间后出现阴道流血、腹痛、伴肛门坠胀感，要引起高度重视。输卵管妊娠中有50-60%的不孕率，因此下次妊娠时要及时就医，并且不易轻易终止妊娠。再次妊娠最好在术后半年到一年。谢谢！异位妊娠知识回顾正常受精妊娠（图示）

定义

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠宫颈妊娠是宫外孕?

发生部位阔韧带间质部宫颈伞部卵巢子宫角峡部壶腹部腹腔异位妊娠

最常见的部位?输卵管异位妊娠输卵管妊娠占95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%输卵管壶腹部妊娠（图）异位妊娠

病因输卵管炎症（最主要）输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其他：内分泌失调、子宫内膜异位症、子宫或卵巢肿瘤、孕卵游走。管腔狭窄、扭曲管壁肌蠕动↓纤毛功能受损输卵管过长等→→→→异位妊娠

慢性输卵管炎异位妊娠输卵管发育不良或畸形异位妊娠输卵管子宫内膜异位症异位妊娠盆腔肿瘤压迫或牵引异位妊娠孕卵外游异位妊娠病理输卵管妊娠的病理变化及结局子宫的变化异位妊娠

病理特点

输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育。1、输卵管腔2、输卵管内血肿3、绒毛侵犯管壁4、绒毛膜5、羊膜异位妊娠输卵管妊娠破裂Tubalrupture输卵管妊娠流产Tubalabortion

继发性腹腔妊娠Secondaryabdominalpregnancy陈旧性宫外孕OldEctopicPregnancy病理类型异位妊娠输卵管妊娠流产多见于妊娠8－12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内蜕膜形成不完全，囊胚向管腔突出囊胚突破包膜，与管壁分离完全流产不全流产异位妊娠输卵管妊娠破裂多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠受精卵种植在输卵管粘膜皱襞间囊胚绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜穿破浆膜输卵管妊娠破裂异位妊娠腹腔镜检查（金标准）

可明确诊断并了解异位妊娠的部位、性质、病灶大小、毗邻关系（有无粘连）、内出血情况等。

适用于：原因不明的急腹症鉴别输卵管妊娠未破裂或流产的早期异位妊娠

腹腔镜探查术的特点有哪些？腹腔镜来诊断治疗微创

腹腔镜几乎“无孔不入”，95%以上的腹部及盆腔各脏器的手术几乎均可以在腹腔镜下完成。腹腔镜将外科医生的视线在不用打开腹腔的情况下延伸至腹腔内，腹腔镜下可以清晰放大腹腔内各个脏器，其表面发生的各种病变均可以清晰可见，并通过电脑保存所见的影像。

腹腔镜尤其在腹部外科和妇科领域疾病发挥重要的诊断作用。腹腔镜诊断腹腔疑难病的优点与局限性有哪些？

优点：腹腔镜技术在急腹症诊断及治疗中具有安全、可靠、微创的特点，尤其在鉴别诊断中具有很高的价值，另外腹腔镜检查创伤小，除晚期衰竭明显的患者外，绝大多数均能耐受。检查时能直视整个腹腔脏器、腹膜、网膜和肠系膜，尤其是