呼吸机相关性肺炎2245

呼吸机相关性肺炎北京三博脑科医院ICUVAP的定义呼吸机相关性肺炎（ventilation-associatedpenumonia，VAP）气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染

HAP最常见（80%）和最严重的类型是呼吸机应用过程中最常见的并发症VAP的流行病学根据患者人群不同，患病率介于6-52%不等整个MV过程中，肺炎危险性平均每天增加1%不同医院中VAP的病死率为24-76%接受MV的ICU患者，一旦出现肺炎，病死率可增加2-10倍美国ICU中插管相关感染分布

（2002.1-2004.6，NNIS）VAPrate（infections/1000days）PercentileTypeofICUNo.ofunitsVentilator-daysPooledmean10%25%50%(median)75%90%Coronary5976,1454.401.946.89.8Cardiothoracic4798,3587.21.22.96.312.615.5Medical92268,5184.90.52.13.76.28.9Medical-surgicalMajorteaching99320,9165.41.22.64.67.29.9Allothers109351,7055.11.72.95.16.78.9Neurosurgical2945,07311.202.46.213.516.8Pediatric52133,9952.900.92.34.88.1Surgical98253,9009.32.24.78.312.217.9Trauma2263,13715.24.3811.416.625.3Burn1423,11712-----Respiratory618,8384.9-----AmJInfectControl2004;32:470-85.VAPrate（infections/1000days）PercentileTypeofICUNo.ofinfectionsVentilator-daysInfectionRate%10%25%50%75%90%Coronary78379620.550.00.03.16.411.2Cardiothoracic2301294517.770.02.45.111.815.5Medical65225228.860.01.93.66.79.6Medical-surgicalMajorteaching6752727924.740.02.84.97.812.1AllothersNeurosurgical196815024.051.75.39.617.419.4Pediatric32206115.530.00.02.24.39.0Surgical5082004925.342.25.18.313.818.4Trauma80198440.32-----Respiratory97510219.01-----上海市VAP与NNIS比较（2005）VAP病原体细菌占90%以上混合感染占40%GNB85%，

GPC↑52%，尤MRSA早发性VAP：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见晚发性VAP：以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见VAP病原体病原体早发N＝39(%)

晚发N＝137(%)

合计N＝176(%)

不动杆菌3(8)43(31)46(26)MRSA7(18)31(23)38(22)嗜血杆菌10(26)20(15)30(17)MSSA8(21)21(15)29(17)假单胞菌1(3)13(10)14(8)肺炎链球菌8(21)1(1)9(5)394例纤支镜标本定量培养BAL≥10000CFU/ml或PBS≥1000CFU/ml医院内肺炎病原早期链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数中期晚期135101520

VAP发病机制

必备条件宿主防御机制障碍足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏患者的自身防御机制/有非常强的细菌VAP发病机制病原体来源：患者呼吸道和消化道的定植菌医疗设备的致病菌(呼吸机／导管)环境的致病菌(空气／水／飞沫等)其他病人和工作人员携带致病菌的传播VAP发病机制传播途径：误吸正常人危重症患者经空气血源性感染？？？VAP的诊断第一步为临床诊断（初筛）必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性69%，特异性75%VAP的诊断第二步确定肺炎的微生物学病原下呼吸道标本的培养血培养胸水培养VAP的诊断呼吸道标本气管内吸出物（endotrachealaspirated，ETA）支气管肺泡灌洗（bronchealveolarlavage，BAL

）或保护性标本刷（protectedspecimenbrush，PSB）VAP的诊断ETA吸痰管+集痰器，经气管插管或气切吸痰送检染色及培养理论依据：上气道分泌物含有下气道致病菌优点：简便易行缺点：潜在口咽部及上气道定植菌污染的可能VAP的诊断BAL或PSB，经纤支镜进行优点：直视，在病变部位直接取样缺点：纤支镜消毒有创，低氧血症、出血、心律失常等并发症抗生素治疗后，阳性率下降假阴性结果的判断VAP的诊断有创or无创？迄今为止有创技术并没有成为HAP和VAP诊断的常规技术目前无VAP的诊断金标准ETA定量细菌培养：用于区别感染（高菌落计数）污染（低菌落计数）106cfu/ml时敏感性为38%～91%特异性为59%～92%诊断价值接近PSB/BAL气管吸出物具有较好的敏感性和特异性诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌ETA（106/ml)纤支镜引导PSB（103/ml)远端气道盲插PSB远端气道纤支镜引导PSB远端气道BAL液（104-5/ml)敏感性%特异性%PPV,%NPV,%769752866199015308170454481775073188219PPV=阳性预测值;NPV=阴性预测值ATS2005HAP指南及autopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;112:445-457.应当及时留取气管内吸取物或盲法采样新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度分泌物中弹性蛋白纤维——坏死性肺炎血清前降钙素C反应蛋白(CRP)VAP的诊断结果分析难点——培养出的细菌是致病菌or定植菌VAP的诊断合格标本：显微镜检上皮<10/低倍多核WBC>25/低倍二者比例<1:2.5ETA标本可能没有受到上呼吸道的严重污染VAP的诊断基本确定：痰定量培养到细菌浓度≥106/ml纤维支气管镜或ETA分离到的细菌≥105/ml(半定量培养++)BAL≥104/ml(半定量培养+～++)PSB≥103/ml(半定量培养+)血培养及胸水培养分离出病原体VAP的诊断有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)入院3天多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320VAP的诊断结果判断（阴性预测值94%）插管患者下呼吸道标本培养没有细菌最近抗生素治疗没有改变

——没有肺炎，应考虑肺外感染插管患者的所有下呼吸道标本中没有MDR细菌过去72h内抗生素治疗没有改变

——它们不是病原菌

Temperature(℃)36.5and38.4038.5and38.91

＞39.0or＜36.02Bloodleukocytes/cubicmm4,000and11,0000<4,000and>11,0001TrachealsecretionsFew0Moderate1Large2Purulent1临床肺部感染评分（Simplified

clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS评分）诊断HAP和VAP

SimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreOxygenationPaO2/FiO2,mmHg>240orpresenceofARDS0

<240andabsenceofARDS1ChestroentgenogramNoinfiltrate0Patchyordiffuseinfiltrate1Localizedinfiltrate2CPIS评分总分＞6分，诊断为HAPorVAP，应用抗生素10-21天如果第三天，CPIS评分仍＜6分，则停止抗生素治疗VAP的治疗一般治疗护理及胸部理疗气溶胶吸入和气道湿化抗生素的选用VAP的治疗——一般治疗补液维持水电、酸碱平衡平喘、祛痰适当镇痛、退热等治疗VAP的治疗——护理及胸部理疗翻身、拍背、振动吸痰体位引流人工气道护理做得好，对肺部感染的治疗作用超过抗生素使用VAP的治疗——气溶胶吸入和气道湿化上呼吸道具有加温加湿的作用

呼吸道不显性失水250ml/24h

注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)

相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例

(%)

VAP的治疗——气溶胶吸入和气道湿化人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染合适的温度和湿度非常重要！VAP的治疗——抗生素的选用根据临床诊断过程分为两个阶段经验性选用——早期病原菌不明确，对于病人的存活非常关键，初始延迟及不适当治疗可以独立的增加几乎7倍的死亡危险性后期调整——后期病原菌明确，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药VAP的治疗

——初始经验性抗菌药物的选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南初始经验性抗生素治疗——

不伴有MDR病原体感染高危因素的早发HAP和VAP可能存在的病原体：肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌

抗生素敏感的肠道G－杆菌

大肠埃希氏菌

肺炎克雷伯菌

肠杆菌属

变形杆菌