医院等级评审培训

医院等级评审培训县人民医院二甲办三个转变发展方式的转变：规模扩张型——质量效益型管理模式的转变：粗放的行政化管理——精细的信息化管理投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设——扩大分配提高医务人员收入水平三个提高提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性卫生部评审要求主题：是“质量、安全、服务、管理、绩效”，就是医院能基于现有资源条件，实现最佳效果；按照评审标准要求，对医院在保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果进行评审。医院评审为周期性的综合评审对医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价：社会评价等方面评审方式的巨大变化多渠道、多维度采集信息追踪检查—查看现象之间逻辑关系、因果关系个案追踪系统追踪第1--6章节的条款分布名称名称节条款核心条款★

第一章医院功能任务 6 27 29 3

第二章医院服务 837 48 3

第三章患者安全 10 25 26 6

第四章医疗质量管理2314132213

第五章护理管理 53153 1

第六章医院管理 11 60105 7

合计 6332158333

“二甲”要求必须主要章节和内容第一章：医院功能任务强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。第二章：医院服务围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章：患者安全提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。第四章：医疗质量安全管理与持续改进以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章：护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章：医院管理多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章：共6节28条监测指标用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。标准的解读和体会总体感觉：2012新标准是跳起来摘苹果项目条款分三个层次C,B,A核心条款明确评判方式改变（以前是1000分制）新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。特点之二：不再进行量化评分设置356项考评指标；其中33项必须基本达到的核心指标；考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。特点之三：评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。评审标准条款的性质结果评价打分为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。关于核心条款特点之四：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。特点之五：突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理Ｐ即plan，（计划）

Ｄ即do，（实施）Ｃ即check，（检查）Ａ即action，（处理）

通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA循环又叫质量环或戴明环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。PDCA循环图PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告特点之七：内容多，要求高共设置7章69节356条标准与监测指标。

C级通常为3-12条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-16条要求整个标准合计约3000条要求。条款中C,B,A内涵C是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。B大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。A大部分是改进和或更高要求。 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求

特点之八：为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：5个。特点之九：必备技术指标设置：临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项；医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。以客观资料证实能达到的技术水平。可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。特点之十：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理特点之十一：注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。强调信息化管理：第7章内容、统计指标第四部分：资料准备一，真实性，准确性二，完整性，全面性三，系统性和归类四，PDCA原则五，原始性和手工记录与文档结合六，联系性：纵向和横向性资料！内容行动记忆写你要做的！做你所写的！记你所做的！评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价评审方法1、首先自评自我评价ABCD。必须有依据规章制度实施方法实施效果2、传统检查方法：现场评审听汇报看材料一事一查专家要就自查材料进行研究制定检查路径3、访谈：指定访谈领导随机抽取病区