全胃肠外营养(TPN)的临床应用课件

全胃肠外营养（TPN）的临床应用王晓波概念全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。王晓波概念分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量王晓波临床营养不良导致的后果重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失

0-10%安全期

10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持

20-25%危险期应马上开始营养支持

30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持王晓波临床营养不良导致的后果免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高免疫反应的能力受宿主营养状态的影响呼吸，消化及心血管功能受损王晓波临床营养不良导致的后果并发症增多康复期延长住院期延长死亡率增高医疗费用增加

营养不良还可以导致：王晓波临床营养不良导致的后果

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险王晓波王晓波静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证

TPN输入途径1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）王晓波王晓波王晓波王晓波专科的发展1998年2006年4月王晓波

肠外营养和肠内营养制剂展览王晓波MixingRoom新层流配液室王晓波王晓波配制肠外营养液的环境和设备要求肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制，病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注王晓波1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.全胃肠外营养王晓波1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养王晓波肠外营养的基本适应证胃肠道功能障碍需家庭肠外营养支持者王晓波肠外营养疗效显著的强适应证：1．胃肠道梗阻。2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。③放射性肠炎。④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。王晓波应用TPN对治疗有益1大手术、创伤的围手术期

3炎性肠道疾病

2肠外瘘

A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王晓波应用TPN对治疗有益4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6重要脏器功能不全

5严重营养不良的肿瘤病人

A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王晓波1234胃肠道功能正常，适应肠内营养

。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人

TPN禁忌证心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王晓波王晓波总热量

在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr；妇女比男子低2%~12%，能量供应理论上应包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和；中等手术或创伤后代谢可增高10%；王晓波总热量

体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%；一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30--40kcal/kg/24hr；营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡；高分解代谢时则应达50~60kcal/kg/24hr。王晓波总热量能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤面积＞40％35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白热卡与氮量比值《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007王晓波总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d

轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症王晓波双能源系统在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，即糖和脂肪所提供的能量

.双能源系统

虽然１g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量王晓波必需脂肪酸的缺乏:

皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症： 降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉优点：能满足所有病人对能量的需求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求减少高糖血症防止多尿加强机体代谢效能，减少水负荷减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能双能源系统的优点（一）优点：防止和治疗必需脂肪酸的缺乏减轻呼吸应激反应在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用双能源系统的优点（二）

高能低容含水更少与人体乳糜微粒PG/TG比值相似与血浆等渗临床应用范围更广提供人体所需的必需脂肪酸

>30年的临床经验双能源系统的优点（三）氨基酸

1、需要量0.8-1.2g/kg.d2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害王晓波氨基酸

4、氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的降低脂肪乳剂稳定性的有害作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强。5、另注：中医院的18aa-V，每250ml含aa8.06g，浓度为3.2%；含木糖醇12.5g，且每天输入木糖醇最大量不超100g，即最多输入8瓶。王晓波病人AA单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症王晓波热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质例如总热量1300kcal，那么需要补充的含氮量1300/150=8.67，则需静点氨基酸量是8.67*6.25=54.17g王晓波葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质人体大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内300—400g糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量。王晓波步骤五：计算电解质10%NaCl60ml（6支）

10%KCl30ml（3支）Mg：25%MgSO410ml（1支）Ca：10%葡萄糖酸钙10ml（1支）王晓波步骤六：计算其他必须元素维生素微量元素丙氨酰谷氨酰胺胰岛素按GLU：RI=8:1160/8=20u水溶性维生素1支；脂溶性维生素2支；多种微量元素5支

0.3g/kg×50kg=15g王晓波总结一下：1、总热量：1250kcal2、氨基酸：250ml×5瓶3、30%脂肪乳：100ml×2瓶4、葡萄糖：10%500ml×1瓶

50%20ml×11支5、电解质：10%NaCl10ml×6支

10%KCl10ml×3支25%MgSO410ml×1支10%葡萄糖酸钙10ml×1支王晓波总结一下：6、其他：水溶性维生素1支；脂溶性维生素2支；多种微量元素5支

普通胰岛素20u丙氨酰谷氨酰胺5g×3支7、总液量：2270ml8、热氮比：1250÷｛（40.15+15）/6.25｝=142:1

王晓波还没完！王晓波还没完：下医嘱1、30%脂肪乳100ml脂溶性维生素1支静点日两次2、10%GS250ml50%GS40ml10%NaCl30ml10%KCl10ml

普通胰岛素6u静点日二次

（糖的浓度：15%；盐的浓度：0.9%）