血栓性微血管病的诊断及治疗

PAGEPAGE4本课件首先对血栓性微血管病的发病机制进行了详细阐述，然后分别介绍了不同类型血栓性微血管病的临床特点，对血栓性微血管病的诊断与治疗进行系统描述，课件紧密结合最新研究进展，内容丰富新颖，层次分明。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握血栓性微血管病的诊断与治疗。试述产神经氨酸酶肺炎链球菌引起HUS的机制。一、概述（一）背景1925年，首次报道血栓性微血管病，一位16岁女孩临床表现为贫血、紫癜、发热伴肾脏受累，检查发现急性溶血性贫血，病理检查发现伴有小动脉及毛细血管血栓形成。1936年，发现类似疾病，临床表现除贫血和血小板减少性紫癜外，还有血栓-血小板聚集。1947年，singe发现一类疾病临床表现除发热、紫癜、肾脏受累外还有出血倾向，定义为血栓性血小板减少性紫癫（TTP）。1952年，svmmers根据该类疾病的临床表现，进一步定义为血栓性微血管病，即TMA。1955年，Gasser发现疾病的临床症状包括血小板减少、溶血性贫血和肾衰竭，命名为溶血性综合征（HUS）。（二）定义血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，TMA）是一组急性临床病理综合征，主要特征有：(1)微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管内血栓形成。(2)肾脏受累时多引起急性肾衰竭。(3)经典的TMA：溶血尿毒综合征,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。(4)其它类型TMA：恶性高血压、硬皮病肾危相、妊娠相关肾病等。(5)尽管病因和发病机制多样，最终均可导致微血管内皮细胞损伤，诱发微血栓形成。（三）发病机制（1）病因未明。（2）微血管内皮细胞损伤是血栓性微血管病发生的关键。与该疾病相关的致病因素包括细菌、外毒素和内毒素抗体、免疫复合物、药物、病毒等。（3）病因不同，其发病机制也不完全一致，但都涉及到内皮细胞损伤的机制和遗传异感因素。（4）一般认为：易感人群中内皮细胞的损伤可以引起一系列变化而造成广泛的微血管血栓形成。•

细菌感染引起的血栓性微血管病（HUS）主要致病微生物是产VTEC毒素的大肠埃希杆菌，Verotoxin-producingE.coli(VTEC)。典型大肠埃希杆菌0157：H7引起的HUS患者ADAMTS13的活性正常。血清中也不存在ADAMTS13抑制性抗体。有腹泻、出血性结肠炎的HUS（D＋HUS）90%为VTEC感染，其中70％为0157：H7大肠埃希杆菌感染。下图为D＋HUS的发病机制。（1）含有大肠杆菌食物进到肠腔，毒素与肠黏膜受体结合，引起细胞死亡，临床表现为腹泻。（2）毒素进入肠道血液循环，肠黏膜血管网出血，引起出血性结肠炎。（3）毒素进入肠道血液循环，和粒细胞结合，进入血管内皮系统，引起血管内皮系统损伤，即典型HUS。

Vero毒素引起血管内皮系统损伤的机制有：（1）在较高的剪切力下，Vero毒素可以促进血小板和血栓与内皮细胞的结合，微血管内皮细胞具有更多的Vero受体，因此Vero毒素引起的血小板活化和血栓形成较易发生在微血管网。（2）HUS患者的血浆中存在抑制内皮细胞产生PGI2的物质。（3）WBC与受损的内皮细胞之间的相互作用在Vero毒素相关HUS的微血管病变中的作用。（4）WBC在体外可以与内皮细胞黏附，并通过释放蛋白酶而降解内皮细胞的纤联蛋白，Vero毒素可显著增加WBC对内皮细胞的黏附能力。•

溶血性尿毒症HUS（2）H因子。1)H因子可以防止C3bBb复合物形成，加速Bb与C3转换酶之间的分离。2)H因子作为I因子的辅助因子来降解C3b。3)H因子本身有2个肝素结合点并可以介导与细胞外基质相互作用。4)H因子与对内皮细胞有潜在毒性的物质如病毒、细菌、毒素免疫复合物和某些药物接触后，可以启动局部血管内血栓形成，促使毛细血管内C3bBb转换酶形成和补体沉积。5)正常情况下，H因子可以通过调节C3bBb的活性有效限制补体的沉积和血栓形成，当因子的生物利用度或活性存在先天缺陷，C3bBb转换酶的形成和补体沉积则失控而已发生血栓性微血管病。6)位于染色体Iq32的H因子的基因可能与HUS的遗传异感性相关。下图为H因子调控补体C3示意图。

•

抗体及免疫复合物引起的血栓性微血管病（TMA）抗体及免疫复合物可造成内皮细胞损伤，如同种异体器官移植的急性排异、自身免疫性疾病如SLE、肿瘤诱发的HUS、抗内皮细胞抗体等。儿童HUS-TTP13/14为IgG和IgM型，可以固定补体。（1）特异性自身抗体。1）ADAMTS-13的自身抗体：见于散发性TTP、HUS、系统性红斑狼疮。2）H因子的自身抗体：见于散发性TTP、HUS。（2）药物。1）抗肿瘤药物：A.Mitomycin(MMC)：2-10%为丝裂霉素，可引起肾脏血管内皮细胞的损伤、抑制依前列醇的产生、促进血小板聚集核局部血管内凝血。B.Bleomycin（平阳霉素）。C.Cisplatin(顺铂）柔红霉素、阿糖胞苷等。2）免疫抑制剂：CysA,FK506、HUS-TTP直接损害血管内皮细胞、增加血小板聚集，减少内皮细胞产生活化的蛋白C；此外CysA还可增加血栓素A的释放、增加内皮素的分泌核减少依前列醇的产生；CysA促使内皮细胞核单核细胞释放凝血活酶并增加vWF因子的释放。3）抗血小板药物：Ticlopidine（抵克立得）：对内皮细胞有直接毒性作用；封闭血小板表面的二磷酸腺苷受体，从而抑制血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的表达，影响血小板与纤维蛋白原和大分子的vWF多聚体的结合。4）其它。（3）遗传易感性。自1980年，已有70个家系（140人）报道了HUS/TTP。下图为遗传易感性参与内皮细胞损伤诱发TMA机制。血管损伤的诱发因素与遗传因素交互作用，引起内皮细胞损伤，H因子活性下降,异常VWF片断，引起血栓性微血管病。内皮细胞损伤的效应有：（1）微血管内皮细胞有更多的verotoxin受体，更易造成PLT活化和血栓形成：①血小板黏附；②白细胞黏附；③消耗补体。（2）VonWilledrandfactor(vWF)异常：①异常释放：超大分子；②降解片段异常；③剪切酶使vWF暴露蛋白酶切位点；④异常降解的vWF易于结合到PLT受体，血栓形成。（四）临床表现1.HUS与TTP临床表现特点(1)微血管病性溶血性贫血、急性肾功能衰竭和血小板减少合称为HUS的三联征，患者数日内血红蛋白显著下降，与急性肾衰竭的严重程度并不一致，有时可出现血红蛋白尿。(2)血小板减少性出血：TTP血小板减少较为明显，全身各处均可能出血，以皮肤和黏膜为主，严重者可有颅内出血；HUS血小板减少程度较轻，以胃肠道出血为主。(3)肾功能损害：76%～88%的TTP患者和几乎100%的HUS患者可累及肾脏，TTP患者肾脏受累多为轻度，可少尿或无尿，有血尿、蛋白尿，40%～80%有轻度氮质血症；而急性肾衰是HUS的重要临床表现。(4)神经系统症状：见于84%～92%的TTP患者和40%的HUS患者，常见头痛、头晕、精神错乱、惊厥、视力障碍、失语、肢体麻木、昏迷等。(5)发热：TTP患者约59%～98%可出现不同程度的发热，而HUS则相对较少。2.不同类型HUS和TTP的临床表现和流行病学特点•

D+HUS（典型HUS）(1)Vero毒素相关的典型HUS,多由大肠杆菌O157:H7血清型感染所致。(2)常有前驱腹泻，后发生急性肾功能衰竭。(3)发病率每年2.1/10万人，一般预后良好，约3-5%死于急性期。(4)确诊在患者大便中发现大肠杆菌O157:H7。(5)血清学检测大肠杆菌O157:H7多糖抗体。(6)未煮熟的生肉是最常见感染源。下列哪项不是TTP患者的主要临床表现？A.发热B.血小板减少C.神经系统症状D.急性肾衰正确答案：D解析：76%～88%的TTP患者和几乎100%的HUS患者可累及肾脏，TTP患者肾脏受累多为轻度，可少尿或无尿，有血尿、蛋白尿，40%～80%有轻度氮质血症；而急性肾衰是HUS的重要临床表现。TTP患者血小板减少较为明显，全身各处均可能出血，以皮肤和黏膜为主，严重者可有颅内出血。TTP患者约59%～98%可出现不同程度的发热，84%～92%出现神经系统症状。•

D+HUS（成人型非典型HUS）(1)10-15%,多见成人，家族性，反复复发，预后差，死亡率高。(2)常有严重胃肠道前驱症状，无腹泻的HUS(D-HUS)主要累及神经系统而类似于TTP。(3)急性无尿和恶性高血压，50％进展到终末肾衰竭（ESRD）。(4)补体替代途径相关的辅助因子H因子，基因突变和自身抗体形成均可造成H因子功能受损，不能及时灭活C3转换酶，从而造成补体C3持续消耗。(5)内皮细胞表面不能灭活的补体则可造成内皮损伤导致TMA。(6)其他补体辅助蛋白如：MCP、I因子、C3和B因子的基因突变也可引起不典型HUS。调节蛋白或补体成分本身基因突变。•

儿童非典型HUS(1)与神经氨酸酶相关。(2)儿童最为常见。(3)严重的肺炎链球菌感染肺炎和脑膜炎，可发生呼吸窘迫和败血症。(4)严重贫血和肾衰竭，应注意:该组患者血栓性微血管病症状可因血浆疗法而加重。•

TTP(1)分为散发性和家族性病例，Moschcowitz于1925年报道，任何年龄均可发病，以30～40岁为发病高峰，90%为急性发病。(2)急性神经系统症状，紫癜和发烧。(3)神经系统症状较为明显，持续或反复发作，与脑内血循环中新的血栓不断形成和消散有关，多在48小时内缓解。(4)部分患者内皮细胞分泌的超大vWF分子不能正常剪切，造成小血管内白血栓。目前已知是由于vWF剪切酶功能异常所致，编码ADAMTS13的基因突变或血清中存在ADAMTS13的自身抗体而导致ADAMTS13活性下降甚至消失。(5)病理生理：富含vWF的微血栓影响多个脏器的小动脉和毛细血管。•

家族性HUS和TTP(1)

临床上多表现类似于HUS或TTP。(2)儿童受累为主的主要为常染色体隐形遗传，预后差，死亡率高。(3)成人受累多为常染色体显性遗传，预后差。.•

急性TTP(1)

90%的TTP患者可发生神经系统症状，紫癜和发热。(2)神经系统症状较为明显，可持续发作或反复发作，可能与脑内血循环中新的血栓不断形成和消散有关，但一般在多在48小时内缓解。(3)及时应用血浆置换生存率可达90%。•

复发性TTP(1)急性TTP生存率的提高，发现部分患者可以在完全缓解后复发，但应与急性TTP未达到完全缓解而再次发作相鉴别.后者多与停止治疗过早有关。(2)复发多在首次完全缓解4周后，少数可在数月或数年，治疗有效但也可自发缓解。(3)已知部分患者是因为编码ADAMTS13的基因突变或血清中存在ADAMTS13的自身抗体而导致ADAMTS13活性下降或消失，vWF被剪切而在患者血浆中形成异常的超大分子vWF多聚体并进一步造成血小板聚集。•

妊娠相关血栓性微血管疾病(TMA)(1)妊娠期高血压病中的先兆子痫和子痫均会导致TMA，临床表现类似TTP和HUS，TTP的任何一种五联征都可在先兆子痫的妇女中出现。(2)多发生在重度妊娠期高血压病的患者中。(3)病生理改变：血循环中发现一种妊娠期产生的可溶性VEGF的受体（sFLT-1),该因子可抑制妊娠期所必需的VEGF正常发挥功能，从而造成血管生成障碍和内皮细胞损伤并进一步发展为妊娠相关的TMA。(4)病理：小血管内皮细胞病变。(5)由于TTP与VWF-CP的缺乏相关，因此通过对VWF-CP的检测可鉴别妊娠相关性TMA的诊断，VWF-CP在6～9个月会下降，这增加了鉴别困难。•

溶血、肝酶升高和血小板减少综合征(HELLP)(1)出现溶血、肝功能增高和血小板减少时可诊断为HELLP。(2)发生在10%严重先兆子痫患者中，亦可出现在生产后，尤其是分娩48小时内。(3)产后可出现恶化，(4)妊娠后复发的几率约为3％。(5)临床表现包括恶心、不适、上腹或右上腹痛和水肿。(6)常合并DIC(21%)、胎盘剥离(16%)、急性肾损伤(8%)和肺水肿(6%)。•

恶性高血压(1)诊断标准：舒张压>130mmHg,眼底Ⅲ级以上病变即可诊断。(2)原发性高血压。(3)继发性原因：肾内科最常见为IgA肾病，部分可出现微血管病性溶血性贫血、血小板减少以及相应器官受累。(4)肾脏受累常见肾脏微小动脉和小动脉病变，可表现为典型的“洋葱皮”样改变。试述TMA透析治疗的适应证。二、血栓性微血管病的诊断与治疗（一）诊断1.TMA实验室检查(1)HGB短期内下降。一般降至70-90g/L，严重者可降至30g/L以下，贫血与ARF严重程度不一致。(2)血小板最低可达10×109/L,1-2周后可恢复。其下降程度和时间与肾衰竭的严重程度无关，严重的血小板减少<20x109/L通常提示预后不良。(3)外周WBC升高可达20-30×109/L，与肾功能的严重程度及预后有关。(4)溶血性贫血：末梢血破碎红细胞>2％，血浆结合珠蛋白降低;血清间接胆红素升高；LDH和丙酮酸脱氢酶水平升高，为HUS溶血的敏感指标。(5)抗人球蛋白试验（COOM'S）阴性，但肺炎链球菌相关的HUS其COOM'S试验阳性。(6)纤溶和溶血系统的变化；早期纤维蛋白原减低，纤维蛋白降解产物增高。(7)凝血酶原时间、部分凝血活酶时间及Ⅴ和ⅤⅢ因子多正常。(8)骨髓象：可见巨核细胞形态正常，仅数目增多，末梢血网织红细胞增多。(9)尿检：红细胞，WBC及管型，血尿酸，ureaScr升高提示急性肾功能衰竭。2.TMA实验室指征与预后(1)中性细胞数增加。(2)严重的血栓性血小板减少<20x109/L。(3)血小板减少持续10天以上往往会导致长期的肾脏后遗症。(4)持续性蛋白尿可使肾功能不全进行性加剧。(5)继发性DIC可能由于组织长期缺血所致，是预后不良的指征。(6)血浆中PAI-I和血栓调节素水平增高提示内皮功能紊乱。(7)VIII因子的水平与临床表现无关联，但较高的PAI-1水平与血小板恢复时间相关，并提示疾病预后不良。3.肾脏病理（小血管内皮细胞损伤）（1）肾小球。1)

毛细血管壁增厚，GBM内疏松层增厚，双轨形成。2)内皮细胞增生、肿胀，内皮下增宽，内含疏松物质。3)管腔狭窄、偶见血栓。4)肾小球系膜溶解。5)儿童肾小球病变重，成人多为小球缺血。6)

（2）小动脉：内皮下间隙增宽，管腔狭窄，管腔内常见纤维素和血小板血栓。红细胞碎片填充管腔。1)洋葱皮样改变。2)节段纤维素样坏死。3)血管极血管瘤。（3）免疫病理。肾小球、动脉及管腔内有FRA、IgM、C3C1q沉积。（4）超微病理：肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，内皮下到GBM为疏松、西绒线洋、细颗粒样物质。下图为肾脏病理。可见毛细血管壁增厚，假双轨形成，系膜细胞溶解，血管里血栓形成，破碎红细胞填充，肾小球形成假双轨。

右图示血管洋葱皮样改变。

左图中血管已栓塞，洋葱皮样改变更为明显。

（二）治疗(1)TMA目前尚无特效治疗。(2)急性期以综合治疗为主，包括维持水、电介质及酸硷平衡，纠正贫血，控制高血压，使用血小板解聚剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，利尿，对症支持治疗等。(3)抗生素应慎用。(4)注意补充热量和营养。(5)对于重病患者：应及时予以透析，血浆置换或激素治疗。1.TMA的透析治疗（1）透析治疗时机：①无尿>24小时；②BUN迅速升高；③血钾>6.5mmol/L。（2）伴有水肿、心衰和顽固性高血压应立即进行透析治疗。（3）腹膜透析不需要全身肝素化，不加重出血倾向，对血流动力学影响小，特别适合于小儿、婴幼儿。2.Vero毒素相关D+HUS的处理(1)支持治疗：针对贫血，肾衰竭，高血压及水电介质紊乱的治疗。(2)止泻药物：对E.coli0157:H7感染无效。止泻药物使用超过24小时会使HUS病情进展，并增加中枢神经系统问题。(3)抗生素治疗：VETC感染使发生重度HUS的几率增加17倍，因为抗生素杀菌可使细菌已经产生的vero毒素大量释放，也可以通过杀灭肠道其他正常菌群而导致大肠杆菌O157:H7血清型的选择优势，而某些抗生素还可诱导细菌vero毒素基因的表达从而增加肠道内毒素的水平。(4)生物制剂：可防止或预防器官受到毒素的进一步侵袭，成为对付VETC诱发的出血性腹泻和HUS的强大武器。(5)Synsorb-pk：可结合vero毒素的合成碳水化合物基团。(6)改良的重组大肠杆菌：表面结构有类似vero毒素受体，用以吸附和中和毒素。(7)Starfish：为单价水溶性碳水化合物配体，可以同时与2种vero毒素的所有五种亚单位相结合。(8)对于成人散发性HUS,血浆疗法的疗效已经达成共识，可以显著减少成人VETCO157H7相关的HUS的死亡率。3.血浆疗法(1)

血浆疗法适用于重症TMA：血浆置换是急性TTP治疗首选措施。应该在发病后24小时内进行。(2)重症指征：HCT<0.20,PLT<10×109/L,LDH>600iu/L,Scr>442umol/L或合并神经系统症状。(3)血浆置换为首选且为唯一有效的治疗。PE量为每次65-140ml/kg，连续3次冲击置换，共7-9次。对难治性患者应给与更大剂量PE。(4)PE最佳持续时间：经验上推荐患者取得完全缓解，既神经症状正常、血小板和LDH正常，HGB上升、至少再进行2天的PE。(5)美国血库协会推荐：进行每日血浆置换，直至血小板计数大150X109/L以上。(6)血浆置换的频率应逐渐减少，以免突然停止而导致早期复发的可能。非典型HUS患者推荐使用血浆疗法但预后仍差，肺炎链球菌相关的非典型HUS患者应避免使用全血和血浆，因为成人的血浆中存在康TF抗原的抗体从而导致加剧凝集反应，该类患者应予抗生素和洗涤红细胞。输入新鲜血浆：1)第1-2天20ml/kg，第3-4天15ml/kg，第5-6天10ml/kg，第7-8天5ml/kg。2)PE+结合输新鲜血浆以补充抗血小板聚集物质如：vWF裂解酶、PGI2等，提升血小板数量。但要注意容量负荷而危及心功能，由突发心衰的可能。3)当PE治疗渐减或终止时虽经数天PE治疗血小板数不增加或减少重现，或对有更为严重的神经异常患者应用激素可能有益。4.糖皮质激素应用目前认为TTP为一种自身免疫病。TTP患者有多种自身抗体，如抗vWF,CP抗体、抗Ⅷ抗体、抗内皮细胞抗体、抗CD36抗体等，最近研究中表明，由循环中抑制性IgG抗体亚型所致继发vWF-CP功能缺陷是TTP发病的关键因素。上述研究为免疫抑制剂治疗提供依据。获得性TTP初期激素治疗：(1)PE的辅助治疗或用于PE反应不佳或停用PE时恶化的患者。(2)血浆置换同时甲强龙冲击治疗连续3天后改为1mg/kg.d。(3)对高滴度ADAMTS13抑制物的患者需要应用激素＋免疫抑制剂（利昔单抗或CTX)。(4)当PE治疗渐减或终止时虽经数天PE治疗PE血小板不增加或减少重现，或对有更为严重的神经异常的患者，应用皮质激素可能更为有益。5.利昔单抗(1)利昔单抗（美罗华）是一种靶向CD20阳性B细胞的嵌和性单抗，系B细胞1清除性抗体。(2)可清除产生ADAMTS13抑制性抗体的B细胞克隆，用药后外周血B细胞数明显减少持续6个月，9～12个月恢复。(3)用于治疗难治性或复发性TTP，常用剂量为375mg/m2，静脉滴注，1/周×4次。(4)一般患者对利妥昔单抗都能耐受，但有时可引起血液和肺毒性，因此，为防止利妥昔单抗由PE清除，PE应在使用利妥昔至少24h后进行。6.免疫抑制剂应用(1)

长春新碱（incristine)用于难治性TTP，一项小规模研究：建议早期使用（病情出现第3天）。目前采用每隔3-4天1mg,总数为4次，其机理尚不清楚。(2)环磷酰胺（cyclophpsphamide)用于再次复发的患者无论每日口服或脉冲式治疗都有效。(3)环孢霉素（cyclosporine)用于治疗难治性TTP，严重的间歇性TTP和自体骨髓移植后TTP检测血浆浓度200-300ug/l，同时要考虑其药物的潜在的毒性。7.葡萄球菌A蛋白柱免疫吸附疗法(1)经PE治疗无效的TTP患者可采用葡萄球菌蛋白柱进行免疫吸附治疗作为补救