宫腔粘连分离术后放置生物蛋白胶的价值

宫腔粘连分离术后放置生物蛋白胶的价值

宫内粘连（iua）通常发生在产后、中期生产和流产后，将残留在胎盘或胚胎组织中的短暂子宫切除后。1数据和方法1.1宫腔粘连诊断结果2005年3月~2007年8月因继发性闭经、周期性下腹痛、月经量减少、继发不孕及彩色B超提示内膜回声不均等原因就诊于中国医科大学盛京医院妇产科的患者66例。病史包括足月产、中期引产、流产后胎盘或胚胎组织残留而进行的清宫及子宫异常出血后的诊断性刮宫等。全部患者均经5mmPentaxEPM3300型纤维软性宫腔镜检查确诊为不同程度的宫腔粘连。66例患者按就诊顺序随机分为A、B、C3组。即第1例为A组,第2例为B组,第3例为C组,依此类推,每组22例。A组为治疗组(粘连分离后宫腔内放置生物蛋白胶),B组为IUD对照组(粘连分离后宫腔内放置金属圆形IUD),C组为空白对照组。A组年龄24~42岁,平均(29.50±4.69)岁,B组年龄25~41岁,平均(30.18±5.17)岁,C组年龄24~43岁,平均(30.00±5.01)岁。A组病程4~34个月,平均(9.64±6.20)个月,B组病程5~13个月,平均(8.77±2.69)个月,C组病程3.5~11.0个月,平均(7.93±2.26)个月。按美国不育症协会的IUA预后分类1.2手术时间及疼痛情况手术时间选择在月经干净后3~5d内。对于继发闭经伴周期性下腹痛者,手术时间为腹痛消失后3~5d。月经干净3~5d内子宫内膜较薄,术中视野清晰,有助于辨认粘连组织层次,减少粘连分离的不彻底性。1.3术中位的监督手术前应用日本PentaxEPM3300型5mm纤维软性宫腔镜明确IUA的诊断。术中应用美国Stryker10mm宫腔电切镜,个别病例需要切除无法机械分离的致密瘢痕组织时采用90°环状电极,图像监视采用Stryker988型电视腹腔镜监视系统。医用生物蛋白胶为上海松力生物技术有限公司生产的创恤封速溶型纤维蛋白胶。1.4超及莲子双合诊在完善肝肾功能、血尿RT、血RPR、HIV凝血五项、ECG、胸部CR、盆腔彩色B超及子宫双附件双合诊检查以除外其他异常及合并症并明确子宫位置后,于术前第4天开始晚饭前2h口服米非司酮50mg,连续3d。术前日早、晚8点分别于阴道内放置卡孕栓1mg,术前日晚8点及术日晨6点分别洗肠一次。然后在CSEA麻醉下实施手术。1.5宫腔粘连分离麻醉满意后,患者取膀胱截石位,再次盆腔检查子宫位置及宫腔走行方向。常规术区皮肤及阴道黏膜碘伏消毒,铺无菌手术巾。宫颈钳钳夹宫颈9点处,宫腔探针沿子宫走行方向向宫腔探入。由于术前预处理使粘连部位组织松弛,因而多数病例可较为顺利探入。盲法探入失败者可在超声监视下沿宫腔线方向逐步用力探入,使粘连组织界面产生孔隙样分离。沿探针探入方向用Hegar棒从3号开始继续向宫腔内探入并在宫腔内向两侧机械性分离子宫前后壁间的粘连直达宫底,必要时可在超声监测下进行操作。每次增加0.5号Hegar棒外径,直至扩张分离粘连至10.5号。置入宫腔电切镜,已机械性分离的粘连组织面在镜下清晰可见;未被分离的粘连在明确部位后用6~10号Hegar棒从下向上或从一侧向另一测进一步进行机械性分离;无法完成机械性分离的致密瘢痕性粘连组织可用环状电极予以切除,直至形成完整的宫腔。取出手术器械,肌肉注射缩宫素10u促进子宫收缩并排出宫内血液及膨宫液。5min后,A组病例宫腔内注入6mL医用生物蛋白胶及催化剂。放置生物胶时,注射器前方安装喷射头,将喷头尽量向宫腔内探入并堵塞宫颈外口以防蛋白胶外溢。先用力向宫腔内喷入4mL蛋白胶及催化剂以使凝胶弥散整个宫腔,之后缓慢注入剩余的2mL。喷头堵塞宫颈外口3min使凝胶充分形成后取出。再次消毒阴道,结束手术。B组病例粘连分离术后宫腔内放置圆形金属IUD。C组病例手术后宫腔内既不放置生物胶也未放置IUD。1.6术后观察厚度A组病例在术后24h及72h分别行彩色B超检查以明确凝胶在宫腔内的分布情况及其厚度,以确保粘连分离创面未再相互接触。所有3组病例在术后3个月月经干净3~5d内行宫腔镜二次探查,观察宫腔形态的完整性及有否再次粘连。术后个别未恢复月经者其宫腔镜二次探查时间亦为手术后3个月。有生育要求者嘱其在术后至少月经来潮4次后方可考虑受孕。1.7统计处理采用SPSS12.0软件进行统计学分析。均值比较采用t检验,组间比较为χ2结果2.13各组患者的一般情况3组间患者的平均年龄、平均病程、各级别粘连所占的比率及继发不孕所占的比率之间差异无显著性。见表1。2.2手术效果及妊娠情况术后24h及72hA组患者彩色B超复查提示宫腔内高回声生物胶宫腔内分布良好,厚度为5.7~6.5mm、平均(6.3±0.2)mm及2.1~2.7mm、平均(2.2±0.3)mm。3组患者术后月经情况、再次粘连的发生及妊娠情况,见表2。有妊娠愿望者在A、B、C3组中由于各种原因暂时处于避孕状态的分别有3例、2例、3例,3组中未参加随访者分别为1例、2例、1例。有关术后妊娠的情况不作为本次讨论的内容。3讨论3.1引产后及引产后引产后引产后及胎儿组织残留的情况非宫腔镜手术后宫腔粘连(intrauterineadhesion,IUA)最常见的病因为产后、中期引产后及流产后胎盘或胚胎组织残留的过渡刮宫3.2常用的分离ua手术方法3.2.1机械操作机械性手术方法包括用宫腔探针、细的Hegar宫颈扩条、钝性或锐性分离铲3.2.2施工分离条件能源性手术包括针状或环状电极以及使用Nd:YAG激光进行手术分离。由于严重粘连导致宫腔狭窄、闭锁、膨宫术野小,电切手术操作非常困难,稍有不慎易并发子宫穿孔及邻近脏器损伤3.2.3干预后宫腔镜指导下，机械分离ua的优点米非司酮是抗孕酮类药物,可促进内源性前列腺素的合成,加强宫颈胶原的分解,同时软化扩张宫颈,增强对前列腺素的敏感性3.2.4宫腔粘连并发症宫腔内的手术操作一旦损伤子宫内膜基底层使子宫肌层组织裸露或发生子宫内膜感染均可导致宫腔粘连,特别是宫腔粘连分离术后,由于子宫前后壁对应的部位都有创面,更易发生术后再次粘连。从理论上讲术后补充一定剂量的雌激素可促进子宫内膜增生,利于内膜创面的尽快修复,从而防止宫腔粘连的发生3.2.5不同组分的血清蛋白和配质速溶型纤维蛋白胶通过物理封闭作用能有效地控制创面渗血和小静脉出血,降低创面组织液渗出。由适当比例的猪血