心衰患者的麻醉处理1例课件

一例心衰患者的麻醉处理病例介绍患者男性，58岁，身高172cm，体重75kg主诉：双侧腹股沟不可复性肿物10年，右侧不能回纳伴腹痛7小时于2013-04-0622:23入院既往史：既往9年前因腹外伤行“肠修补术”，“冠心病”病史4年，规律口服药物治疗，否认“高血压病”、“糖尿病”等病史入院查体T:36.3℃,P:87次/分，Bp:121/86mmHg肺：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音心脏：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音腹：腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕，下腹压痛，以左下腹为重四肢：双下肢未见明显水肿辅助检查心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常超声心动图：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度减低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57RV32LA53LVEDd71X线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超声：腹腔积液（少量）辅助检查血常规：WBC9.30×10ˆ9/LRBC

4.97×10ˆ9/LHGB143.1×10ˆ9/LHct0.432PLT138×10ˆ9/L电解质：Na+131mmol/LK+3.9mmol/L出凝血时间：PT16.1

APTT42.8INR1.6心衰标志物

BNP：848pg/mL心梗三项：未见异常初步诊断1.右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝2.冠心病缺血性心肌病全心衰心功能Ⅲ级3.肠破裂修补术后会诊意见病情变化入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于2013-04-0702:25经手法复位后肿物可还纳腹腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后，先行保守治疗患者因喘憋加重不能平卧于2013-04-0814:30转心内科纠正心功能入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善心肌重塑等治疗后症状好转病情变化患者于2013-04-23晨起大便后自觉左侧腹股沟有内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重视，于18:00诉左侧腹股沟区疼痛，体温达39.3℃查腹股沟区超声示：左侧腹股沟不均质回声包块（考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区囊实性包块伴机化外科会诊：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过8小时，存在绞窄疝的可能，建议行急诊手术治疗术前辅助检查血常规：WBC14.29×10ˆ9/LRBC4.81×10ˆ9/LHGB144.7×10ˆ9/LHct0.422PLT138×10ˆ9/L尿常规：GLU-PRO+KET-出凝血时间：PT12.1

APTT31.5INR1.21电解质：Na+139mmol/LK+4.3mmol/L肝肾功能：BUN10.8GLU6.94CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚心影增大，心包少量积液患者入室情况神志清楚，精神差，可平卧查体：HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音下肢：双下肢无明显水肿讨论对于此患者如何评估该患者心脏功能？如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的选择等）心力衰竭心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征原因:①心梗心肌炎②后负荷↑高血压二尖瓣与主动脉瓣狭窄③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全输液↑④心包填塞⑤肺部疾病心力衰竭—临床表现劳力性呼吸困难(体力活动受限)夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等颈静脉充盈，发绀，静脉压增高肝脏肿大、腹水、双下肢水肿X光片显示右心扩大客观证据：EF<0.5orE/A<1心力衰竭—治疗纠正基础病因诱发因素高浓度吸氧PEEP3－10镇痛镇静减少氧耗咪唑＋吗啡减轻心脏负荷利尿扩张血管增加心肌收缩力激素心功能分级Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感体能评估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登楼吃穿、自己上卫生间平地走6.4km/hr平地走1~2个街区短距离跑每小时走3.2~4.8km做重家务活，擦地板或搬动重家俱能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球4METs10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪术前综合评估--外科手术危险性

高危手术

中危手术

低危手术

急诊大手术，尤其是老年病人主动脉或其他大血管手术周围血管手术长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失颈动脉内膜剥脱术头、颈部手术胸、腹腔内手术矫形、前列腺手术内窥镜操作体表手术白内障手术乳房手术心脏意外危险发生率>5%心脏意外危险发生率<5%心脏意外危险发生率<1%Goldman多因素心脏危险指数（1977年）病史心肌梗死<6月10年龄>70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7持续室早>5次/min7其它一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4术前评估----心脏危险指数心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系

心功能分级Goldman’s计分

心因死亡(%)危及生命的并发症*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南麻醉方式Regionalanesthesia

VS

Generalanesthesia麻醉选择的原则止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.麻醉选择的原则心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg保持血压平稳，避免显著的升高或下降加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症尽可能缩短手术时间并减少手术创伤维持心肌氧供需平衡要求I.血压升或降,不应超过术前的20％II.平均动脉压（MAP）－肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55mmHgIII.MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1IV.维持收缩压在90mmHg以上V.尤其应避免在心率增快的同时血压下降心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术meta-analysis1YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.

吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术meta-analysis2LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.2007ACC/AHA指南使用吸入麻醉剂ClassⅡa（建议-canbebeneficial）LevelB对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。2007ACC/AHA指南围手术期低体温300例患者行基本外科手术随机,双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组FrankSMetal,JAMA1997;227(14)术后监测ST段监测术后心肌缺血不能被识别多数AMI是NSTEMI发生在术后24hr<50%病人主诉