外科新技术课件

外科新技术

四川省人民医院胃肠外科

杨春21世纪外科发展方向移植外科微创外科修复外科肿瘤的分子生物学治疗外科新技术、理念、材料腔镜技术、内镜技术、NOTES、达芬奇MDT影像3-D技术、PET-CT新辅助放化疗、TME、CME吻合器、超声刀、能量平台、各种新材料、纳米技术基因诊断与治疗肿瘤外科的治疗原则治疗计划设计规范化（多学科讨论）MDT多学科协作综合医疗模式

multi-disciplinarytreatmentMDT临床诊疗流程（clinicalpath）

肿瘤外科肿瘤内科营养支持麻醉消化内科放射治疗病理放射诊断内窥镜介入科护理多学科综合治疗多学科综合治疗（multi-disciplinarytreatment,MDT）

根据病人的身体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，有计划的、合理的、应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改变病人的生活质量。多学科综合治疗的基本原则局部与全身并重的原则分期治疗的原则个体化治疗的原则生存率与生活质量并重的原则不断求证（循证医学）的原则成本与效果兼顾的原则中西医并重的原则胃肠间质瘤基因特征与临床治疗抉择

胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumors，GIST）的定义：GIST是一类特殊的，通常DOG-1、CD117免疫表达阳性的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动。定义2010年中国胃肠道间质瘤专家共识2010诊断标准组织学病变符合GIST，CD117(+)组织学病变符合GIST，CD117(-),DOG-1(+)组织学病变符合GIST，CD117(-),DOG-1(-),应行c-kit或PDGFRA基因的突变，以协助明确GIST的诊断对组织学符合典型GIST、但DOG-1、CD117阴性、且无基因突变的病例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可做出GIST的诊断基因检测方法：聚合酶链反应（PCR）扩增-直接测序91080–85%5–7%细胞膜细胞浆Exon11(67.5%)Exon9(11%)Exon13(0.9%)Exon17(0.5%)Exon12(0.9%)Exon18(6.3%)KITPDGFRA总突变率:87.4%Exon14(0.3%)c-KIT及PDGFRA基因突变特征：GIST恶性转化的关键事件KIT基因突变是GIST发病的关键因素KIT基因突变导致酪氨酸激酶异常持续的激活异常激活的酪氨酸激酶向下游传导信号，导致肿瘤细胞的不断生长1.Heinrichetal.HumPathol.2002;33:484.2.Corlessetal.ProcAmAssocCancerRes.2003;44.AbstractR4447.11基因突变表现与疾病预后外显子9突变患者的预后最差野生型？外显子11的557或558号密码子缺失患者的预后比外显子11其他突变的患者差PDGFRA突变患者的预后较好DemateoRPetal.Cancer.2008;112(3):608-615LasotaJ,MiettinenM.Histopathology2008;1365-2559目前，基因突变特征与临床预后可能相关；需要进一步证实基因突变特征的临床预后意义基因突变类型与无复发生存期的相关性伊马替尼作为酪氨酸激酶抑制剂，应用于GIST的靶向治疗，取得显著疗效，是全球公认治疗复发、转移性胃肠间质瘤的标准一线药物。1998年，日本医生发现GIST与KIT基因突变有关

2001年，1个芬兰GIST患者首次使用格列卫治疗，取得良好疗效2002年，全球多中心的B2222试验证明格列卫治疗GIST的卓越疗效

2002年2月，美国FDA通过快速通道批准格列卫治疗GIST2002年5月，欧盟批准格列卫治疗GIST

2004年，中国SFDA批准格列卫治疗GIST。17格列卫®治疗GIST的历史

199820012002200320042005200620072008c-KIT基因芬兰个案报道B2222试验FDA批准晚期适应症格列卫用于GIST辅助治疗的临床研究中国Zhan试验

ACOSOGZ9000ACOSOGZ9001美国更新格列卫治疗晚期GIST的处方:800mg/天FDA批准辅助治疗适应症以腔镜外科技术为代表的微创外科技术和器官移植、基因与生物医学工程共同组成21世纪医学发展的三大主流方向

其中的腔镜外科技术,被誉为21世纪最耀眼的外科进展之一。微创外科概念在保证治疗效果的前提下,尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远期的创伤、干扰及痛苦;达到在生理和心理上(生活质量、美观等)尽快康复的目标。微创外科概念“整体治疗观念”外科技术发展大趋势损伤控制外科功能保护外科精准外科“快速康复外科”主要依托的技术手段外科医师们毕生追求的更高境界!精准微创外科精心管理精密设计精细操作从宏观到微观、从整体到局部、从医生到病人、从医方利益到公众权益精心管理微创手术比起传统的开放手术更需要充分的术前准备(病人与仪器设备等)和评估,以及精心的术后观察与处理。精密设计微创外科手术比起传统的开放手术,环节更多,对设备器械依赖性更大,因而对手术设计的要求更高。术前要精心挑选与手术团队实力相匹配的病人、精心权衡病人受益与医方获利的共赢性、精心选择麻醉方式和手术设备器械、精心设计戳口布局、精心选择微创术式以及与传统术式的优势互补、有机结合的融合点既要充分发挥腹腔镜手术善于游离解剖周围狭窄边远地带(“农村包围城市”)的优势,又要尽量展现开腹手术擅长攻坚(“攻城拔寨”)的优点,使二者优势互补精细操作对于良性病变的切除,我们推荐“摘苹果”策略对于恶性病变的根治术,我们推崇“循主干、剥树皮、修枝蔓”的策略:循着要保留的主干血管,必要时打开血管鞘,只保留主干,修剪处理那些走向病变区域的所有血管分支,最后将肿瘤连同毗邻的“族亲”整块移除。在具体实施的过程中,要分清主次,领悟主次矛盾的转换与解决之道。微创外科与外科微创理念外科微创化减少组织损伤精细分离电止血设备合适的切除范围缩短手术时间尽可能减少手术创伤应激－－SIRS微创外科是以最小的创伤达到最大的手术目的微创外科的范畴腔镜外科内镜外科介入外科微创外科与其说是一门学科，不如说是一种正逐步变为现实的理念或技术微创外科的理念（microinvasiveness）微创外科是21世纪外科发展的两大方向之一应具有最佳的内环境稳定状态最小的手术切口最轻的全身炎症反应最少的疤痕愈合足够的治疗出血少术后疼痛轻胃肠功能恢复快肺功能影响小并发症少近期生活质量好住院日短新生事物的发展尽管是曲折的，但也是无法阻挡的微创外科开展的基本原则足够、有效的治疗是首要原则严格的适应症把握及风险处理预案充分的知情同意技能培训及技术准入制度严谨而大胆的创新微创外科已深入外科的各个领域腔镜外科胸外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科的绝大多数手术内镜外科腔道疾病的早期诊断内镜下治疗（止血、支架放置、病灶切除、取石术、穿孔封堵等等）介入外科心脑血管及大血管的扩张、支架放置、止血术、恶性肿瘤的介入化疗等CT、超声引导治疗脓肿引流、穿刺活检、微波治疗及射频消融等J.PERISSATOperatingroom1896

ProfessorTerrierParis古代一直把外科放在手工操作的“艺术”的范畴现代外科学的始祖柏雷(Pare)就出身自剃头匠外科医生家庭，他的清凉油涂伤口开创了微创外科观念。在他的墓碑刻着，我包扎他，上帝治愈他。外科学不可能超越时代科学的发展，而外科学的发展经过了4个历史阶段，从“野蛮”外科到现代外科经历了麻醉学、无菌术与抗感染、内环境支持、外科营养。。古代一直把外科放在手工操作的“艺术”的范畴现代外科可以自豪地说，外科无“禁区”。但外科的生物学观念与人性观念发生了严重的冲突。曾经有过这样的说法，“伟大的外科手术瘢痕，标志着伟大的外科医生”。“外科手术的基础是暴露,充分暴露是手术成功的前提”和“大医生,大切口”(greatsurgeon,greatincision)等格言,曾经是我们住院医师普遍接受的外科启蒙教育腔镜外科技术腔镜简史1901KELLING膀胱镜观察狗腹腔1910JACOBAEUS腹腔镜观察人腹腔1938VERESS发明弹簧气腹针1950HOPKING柱状透镜图像清晰1960SEMM妇科腹腔镜手术1987MOURET1988DUBOIS腹腔镜胆囊切除术1901sKeilling腹腔镜外科新进展1910JacobeususedNitzeendoscopefordiagnosticlaparoscopy腹腔镜外科新进展1930Kalkdualpunctureliverbiopsy腹腔镜外科新进展Laparoscopiccholecystectomy

EmblematicoperationFirstlandmarksofthelaparoscopicrevolution

Precursor:EMühe1985

Pioneers:Ph.Mouret1987F.Dubois-J.Perissat1988B.McHerman1988E.J.Reddick1988腹腔镜外科新进展1987Mouret

世界首例腹腔镜胆囊切除术J.PERISSAT录像机及存储系统专用或家用均可视频储存、教学及self-developingCO2气腹系统建立气腹的主要目的是为了保证足够的空间CO2气体的优势：经济吸收快不易形成气体栓塞其他气体：氦气，氖气等CO2气腹的负面效应：CO2吸收导致高碳酸血症及酸中度腹膜间皮细胞损伤高腹压抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹压减少心脏前负荷，增大后负荷CO2气腹机压力：腹腔10-15mmHg，颈部5-8mmHg流量：20-40L/分各种分离止血设备的应用范围超声刀胃肠手术必备出血点未回缩能准确夹持时电刀小的渗血弯钳配合电凝有良好止血效果，但热损伤作用大双极电凝止血作用强大Ligasure止血作用优对于肥厚网膜及系膜游离特优适合于粗旷型手术腹腔镜分离止血设备设备名称优点缺点可选用品牌超声刀分离★★★★☆止血★★★☆耗材昂贵强生、Olympus泰科、西塞尔电工作站一机多能无一能精ERBeLigasure分离★★止血★★★★☆精细分离差慢泰科双极电凝止血★★★★☆超声刀的后盾（早期）单极电凝钩、剪分离★★★★止血★★副损伤大威利、MGB、ERBePK刀等双极电凝的变种超声刀原理55.5kHz超声频率机械振荡组织的水分子汽化蛋白质氢键断裂细胞崩解组织被切开血管凝固闭合（<3mm）超声刀的应用微创手术范围扩大超声刀优点无烟雾和焦痂切割精确组织切割和凝固一体化超声刀缺点:速度较慢超声刀的应用微创手术范围扩大超声刀的使用技巧5mm10mm正确的用力方向慢快保护性超声刀止血效果的取决因素是否完整夹持血管切割及握持力组织张力工作面尤其是尖端接触血管钝性分离力量使用过早或过大腹腔镜的临床应用ENDOGIA

优点：

牢固切割关闭大血管和肠管

缺点：

费用大手术器械基本技术建立气腹

1直接TROCAR穿刺法

2气腹针穿刺法

3开放法止血电凝钛夹超声刀缝合纱布填塞建立气腹腹腔镜的临床应用免气腹腹腔镜手术腹腔镜的临床应用手术方式全腹腔镜手助腹腔镜腹腔镜辅助腹腔镜的临床应用手助腹腔镜(Hand-Port）腹腔镜的临床应用手助腹腔镜（

LAP-Ｄisc）腹腔镜手术资质传统外科培训腹腔镜基础知识培训动物实验非独立完成一定数量腹腔镜手术腹腔镜基本技术及培训止血分离切开缝合结扎标本取出业精于勤而荒于嬉!!!术无止境!!!腹腔镜手术的绝对禁忌症患者因心肺合并症、凝血功能障碍等并发疾病而不能承受全身麻醉或开腹手术。腹腔内大出血需要快速手术抢救的情况：腹部损伤、主动脉瘤破裂出血、术后腹腔大出血肠梗阻肠道明显扩张。腹腔镜手术的相对禁忌症无腹腔镜手术相关经验的外科医生缺乏相关设备或设施严重的心肺疾病不能承受气腹凝血机制障碍重度肥胖腹腔内广泛粘连或肠梗阻肠道扩张影响暴露。腹腔镜手术的特殊并发症与CO2气腹相关的并发症：气体栓塞皮下气肿高碳酸血症及酸中毒穿刺过程引起的损伤现代腹腔镜外科开始于1987年Mouret在腹腔镜妇科手术时切除了患者的胆囊腹腔镜胆囊切除术阑尾切除术腹股沟疝手术脾脏切除术良性胃肠手术腹腔镜直肠癌结肠癌胃癌腹腔镜肝脏手术器官移植受体手术87年至90年代初90年代中90年代后21世纪初近年来已普遍认可的手术将可被普遍认可的手术探索中的手术胆囊切除术结直肠癌切除术Child手术食道反流手术胃部分切除及大部切除术标准肝段切除术肥胖症手术胰腺尾部切除术进展期胃癌的腹腔镜手术肾上腺切除术直肠脱垂的手术资料腹腔镜诊断急腹症的探查与手术良性结直肠疾病胃空肠吻合术脾脏切除术腹腔镜左肝外叶切除术较早期胃癌的腹腔镜手术腹腔镜肾切除术已开展的腹腔镜手术腹腔镜普外领域手术的优劣评价优于开腹手术优势待探讨术式可能差于开腹的术式全结肠切除直肠癌手术结肠癌手术贲门癌手术门奇断流术血液病脾切除术左肝外叶切除术胃间质瘤楔形切除腹水原因探查胃癌手术小肠部分切除急腹症及腹部创伤探查右肝肿瘤切除术巨脾切除术疝手术晚期胃肠肿瘤的切除肠梗阻的手术阑尾切除术胰十二指肠切除个人观点，仅供参考

已经成为金标准的腹腔镜手术腹腔镜外科新进展胆囊切除术脾切除术疝修补术抗食管反流手术肾上腺切除术LaparoscopiccholecystectomyLaparoscopicsplenectomyLaparoscopicherniarepaireLaparoscopicfundoplicationLaparoscopicadrenectomy1989FirstcaseTAPP微创外科的发展史腹腔镜疝修补术TAPP1991DallemagnelapNissen微创外科的发展史胃食管返流性疾病在欧美国家，是治疗重度GERD的金标准。由于我国食管胃返流与食管癌的明确关系尚不能肯定等问题，目前该病仍主要通过药物治疗图谱Toupet270-degreeposteriorNissenfundalplicationposterior腹腔镜肥胖症治疗肥胖被列为能严重危害人类健康并可致死但又能预防的一种慢性疾病。外科治疗肥胖症(bariatricsurgery)的主要方法包括胃减容术和胃短路术。中国修订的肥胖症手术适应证为单纯重度肥胖症而无其他内分泌原因体重连续5年以上稳定增加,BMI≥30年龄>16岁经内科治疗1年以上疗效不佳。胃减容术（adjustablegastricband）胃旁路术gastricbypass袖状胃切除术sleevegastrectomy目前已经渐趋成熟即将成为金标准手术腹腔镜外科新进展结直肠切除术甲状腺切除术胰尾部切除术

直肠前切除术

左半结肠切除术右半结肠切除术横结肠切除术 全结肠切除术 乙结肠切除术 mile’s术 结肠固定术

腹腔镜结直肠手术对于腹腔镜结直肠手术,美国2010年版NCCN已将腹腔镜结肠癌根治手术列入可选的手术方案之一。对于腹腔镜直肠癌根治性手术,则应用范围尚限于临床试验手术中2009年卫生部医疗服务标准专业委员会业已制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》,其中亦纳入了腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一,并做了规范与指导。

腹壁切口—开腹

腹壁切口—腹腔镜腹部切口

腹壁切口腔镜甲状腺切除术腹腔镜外科新进展腔镜甲状腺切除术

正在探索的手术腹腔镜外科新进展胃癌根治术胰十二指肠头部切除术血管外科手术腔镜外科的未来远期：由巨创→微创→无创→外科的消亡？近期：机器人辅助的微创手术更精确、更灵活、远程高成本、耗时、操作相对复杂、非直接反馈经自然腔道内镜手术（naturalorificetranluminalendoscopicsurgery,NOTES)更微创、无疤痕目前难以完成复杂手术→器械改进单孔腹腔镜手术技术要求更高，但目前更可行机器人辅助的微创手术Naturalorificetranstranluminalendoscopicsurgery,NOTES

内镜外科技术内镜的发展史1：早期硬式内镜（1805-1932）2：半可曲式胃镜（1932-1957）3：纤维内镜（1957-1983）4：电子内镜（1983年以后）内镜的配置消化内镜在诊断中的应用内镜下外科治疗的基本技术注射术钳夹术切除术导线置入术扩张术支架放置术引流术碎石术氩气刀凝切术十二指肠乳头切开术超声内镜穿刺术曲张静脉的止血技术硬化止血术组织黏合栓塞止血术结扎止血术治疗目的在急性期控制出血间歇期预防再发出血①硬化术将硬化剂（乙氧硬化醇、乙肝油酸钠、无水洒精等）通过内镜下注射针注入曲张静脉内、旁使曲张静脉消失。②组织粘合剂栓塞术通过曲张静脉内直接注射组织粘合剂，达到栓塞曲张静脉的目的③橡皮筋结扎术采用类似内痔结扎法，结扎食管曲张静脉使其消失达到治疗目的。结扎术后用药降低门脉压的药物抗生素应用制酸剂应用非曲张出血注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便PalmarKR.GuidelineGut

2002喷洒止血内镜下喷洒止血药物①孟氏液（Monsell’ssolution），②组织粘合剂，③立止血或凝血酶，④去甲肾上腺素生理盐水溶液，

止血夹活动性血管性出血尤其有效夹钳止血经内镜放置金属夹钳（clip）止血对大部分小动脉性出血有显著止血疗效。热治疗－热探头及多极电凝（Bicap）热探头（20～30焦耳）＋加压→黑色区域疗效与注射1∶10000肾上腺溶液相同激光治疗不再应用PalmarKR.GuidelineGut