十二章 生命体征的评估与护理中专基础护理学

生命体征的评估与护理第十二章曹淑祯

学习目标：1、掌握正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。2、熟悉病人生命体征异常的变化。3、掌握正确测量、观察、记录生命体征的方法。4、熟悉高热病人及呼吸困难的病人的护理措施。5、掌握氧疗和吸痰操作。6、了解生命体征测量的重要性。

体温(temperature)T

脉搏(Pulse)P

呼吸(respiration)R

血压(bloodpressure)BP生命体征(VitalSigns)

1.体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

2.体表温度：皮肤温度

分类第一节体温的评估与护理体温产热散热体温的形成、产热与散热食物氧化骨骼肌运动化学方式辐射、传导、对流、蒸发物理方式肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸排尿、排便

一、体温的形成与调节寒冷中枢温度感受器热敏神经元外周温度感受器冷敏神经元体温调节中枢激素变化甲状腺素、肾上腺素产热增加交感神经（＋）

汗腺（－）皮肤血管收缩散热减少运动神经骨骼肌颤抖产热增加出汗减少正常体温

部位平均温度正常范围

平均口温37℃(98.6℉)36.3～37.2℃37℃

肛温37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃37.5℃

腋温36.7℃(97.7℉)36.0～37.℃36.5℃

二、正常体温及生理性变化成人体温平均值及正常范围

部位平均温度正常范围

平均口温37℃(98.6℉)36.3～37.2℃37℃

肛温37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃37.5℃

腋温36.7℃(97.7℉)36.0～37.℃36.5℃

正常体温的生理变化（因素）

昼夜差异：2~6时最低，14~20时最高年龄差异：少→老，高→

低性别差异：女高于男0.3℃

肌肉活动药物影响其他（一）异常体温-体温过高（hyperthermia）

又称发热（fever，pyrexia）是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高判断标准:体温上升超过正常值0.5℃，一昼夜体温波动>1℃原因：感染性发热、非感染性发热三、异常体温的评估及护理1.发热程度的判断（以口腔温度为例）

低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41℃以上3.发热过程及症状

1、体温上升期特点：产热大于散热。2、高热持续期特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡3、退热期特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平4.发热型态（fevertype）

各种体温曲线的形态称为热型。稽留热(Continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热(irregularfever)稽留热（continuedfever）

体温持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等

弛张热（remittentfever）

体温在39℃以上，24h

内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

间歇热（intermittentfever）

体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。

不规则热（irregularfever）

发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。

（二）异常体温-体温过低(hypothermia)

各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35℃体温不升体温过低的临床分度

轻度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃（73.4～77.0℉）水银体温计电子体温计可弃式体温计红外成像快速测温系统三、护理措施（一）测量体温1.体温计的种类与构造水银体温计

电子体温计

可弃式体温计

2.体温计的消毒与检测

常用消毒剂：乙醇、过氧乙酸、含氯消毒剂

禁用40℃热水侵泡

体温计的消毒处理

将用后的体温计放于化学消毒液容器内浸泡消毒，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃以下）；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。

2.体温计的消毒与检测

将全部体温计的水银柱甩至35℃以下；于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视；凡误差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。

测量体温的目的

判断体温有无异常。

动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。

协助诊断，为预防、治疗、康复护理提供依据。3.体温测量体温测量的步骤

【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情况是否存在影响体温测量准确性的因素病人的心理状态、合作程度【计划】用物准备、操作方法【实施】测量及记录、报告特殊【评价】需要采取的措施

体温的测量用物准备

护理篮内一侧备已消毒的体温计另一侧放测温后污体温计、消毒液纱布

表（有秒针）、记录本、笔若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸腋温测量(axillarytemperature)适用：婴儿、口鼻手术、呼吸困难者

禁用：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者时间：10min

记录及报告口温测量(oraltemperature)

适用:临床不常用禁用:婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者时间：3min记录及报告肛温测量(rectaltemperature)

适用：婴幼儿、意识不清、

精神异常者禁用：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人时间：3min记录及报告（二）体温过高的护理措施降低体温病情观察补充营养与水分保证休息预防并发症心理护理1.常用的降温方法及护理物理降温局部冷疗：冷毛巾、冰袋全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴药物降温：观察降温处理后病人反应实施降温措施30分钟测量体温并记录2.病情观察生命体征每日测量体温4次，高热时每4小时一次，体温恢复正常3d后，改为每日1-2次，及时注意R、P、BP的变化。伴随症状3.补充营养和水分给与高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，以每日3000ml为宜，以补充高热消耗的水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4.促进病人舒适休息口腔护理皮肤护理5.心理护理（三）体温过低的护理措施保暖：保持环境温度：维持室温24~26℃病情观察：病情及生命体征监测每小时测一次协助病因治疗健康教育脉搏短绌的测量发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，心脏听诊部位可选择左锁骨中线内侧第5肋间处。计时１min。

1、脉搏的测量部位脉搏测量部位

浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。注意事项2、勿用拇指诊脉3、损伤或者偏瘫病人选择键侧肢体测量呼吸的评估与护理第三节呼吸的定义

机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration）。维持机体新陈代谢机体功能活动必需的基本生理过程之一空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺动脉右心静脉肺静脉左心动脉毛细血管组织细胞

O2CO2CO2O2呼吸过程肺通气肺换气外呼吸气体运输内呼吸

一、正常呼吸及生理变化

1.呼吸正常值16~18次/分呼吸与脉搏比1:42.生理变化年龄性别活动情绪血压

1.呼吸过速（tachypnea）

呼吸频率超过24次／分称为呼吸增快，也称气促。一般体温每升高１℃，呼吸频率大约增加3～4次／分。二、异常呼吸的评估及护理（一）呼吸频率异常

呼吸频率低于12次／分，称为呼吸减慢。2.呼吸过缓（bradypnea）

（二）深浅度异常

1.深度呼吸[Kussmaul‘s呼吸]

一种深而规则的大呼吸。

2.浅快呼吸：一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。（三）呼吸节律异常潮式呼吸又称陈-施表现：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～30s）后，重复以上的周期性变化，其形态如潮水起伏。潮式呼吸的周期可长达30s至2min。间断呼吸又称毕奥（Biot’s）呼吸。表现：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。（四）声音异常

蝉鸣样（strident）呼吸表现：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音常见于喉头水肿、喉头异物等。鼾声（stertorous）呼吸表现：呼吸时发出一种粗大的鼾声，多见于昏迷或一些神经系统疾病的患者。

（五）呼吸困难

呼吸困难：是指病人呼吸的频率、深度、节律都发生了异常。主观感受有空气不足，胸闷，客观上表现为呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动等。

三种类型：吸气性、呼气性、混合性吸气性呼吸困难

特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症。原因：上呼吸道部分梗阻气流入肺不畅吸气时呼吸肌收缩肺内负压极度增高三凹症常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难

特点：呼气费力，呼气时间延长原因：下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿

混合性呼吸困难

特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加原因：广泛肺部病变呼吸面积换气功能呼吸困难

异常呼吸的观察与护理要点

保持呼吸道通畅

吸氧

改善环境

加强观察

心理护理

健康教育（一）呼吸测量目的：判断呼吸有无异常、监测变化、了解呼吸功能、协助诊断、提供医护依据。评估：病人情况、影响呼吸测量的因素用物准备：表（有秒针）、记录本、笔、必要时备棉花。病人准备体位舒适，情绪稳定。

保持自然呼吸状态。环境准备整洁、安静、安全。

三、呼吸测量法呼吸的测量观察呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测１min危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。记录：先记录在记录本上,再转录第四节血压的评估与护理

血压（bloodpressure）

心脏收缩和舒张时，血管内流动的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。单位：为KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa收缩压、舒张压的形成收缩压（systolicpressure）

在左心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁所形成的最大压力，称为收缩压。舒张压（diastolicpressure）当心室舒张时，血液对血管壁所产生的最低压力称为舒张压。脉压（pulsepressure）=收缩压－舒张压收缩压与舒张压之差，称为脉压。

（一）血压正常值及其生理变化

1.正常血压

一般以肱动脉为标准。正常成人安静状态下的血压范围为

收缩压

90～140mmHg

舒张压

60～90mmHg

脉压

30～40mmHg2.血压的生理变化年龄和性别：年龄↑→血压↑,收缩压升高明显昼夜和睡眠（傍晚>清晨，睡眠不佳血压）情绪与疼痛：体位（立>坐>卧）测量部位：身体部位（下肢>上肢,右上>左上）环境（温度高低）其它（情绪，饮酒，运动体形（如肥胖）等）

（一）高血压（hypertension）判断标准:

收缩压大于或等于140mmHg(≥21.3kPa)

舒张压大于或等于90mmHg(≥12.6kPa)

原因：高级神经中枢功能失调、体液内分泌及肾脏等综合因素参与发病过程（原发、继发）二、异常血压的评估及护理高血压分级判断指标

分级收缩压舒张压

(mmHg)(mmHg)I级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）

180110单纯收缩期高血压

140<90亚组：临界收缩期高血压

120～139<90（二）低血压低血压（hypotension）及判断标准：血压低于90／60～50mmHg有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者（三）脉压差的异常

脉压增大

常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。脉压减小

常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。

水银血压计无液血压计电子血压计(一）血压计种类三血压测量法1、输气球2、袖带3、血压计血压计构造（三）血压的测量目的

1．判断血压有无异常

2．动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况

3．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据测量血压的准备评估病人情况及影响血压测量的因素用物准备血压计、听诊器、记录本（体温单）、笔病人准备体位舒适，情绪稳定，愿意合