二十一项医疗质量管理核心制度

医疗质量管理核心制度东丰县医院

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，须不断完善并持续改进。医院在建立健全医疗质量管理体系的同时，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患，并进行动态监控。我院二十一项医疗质量管理核心制度首诊负责制查房制度疑难、危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救及报告制度手术（有创操作）分级管理制度术前病例讨论会死亡病例讨论会分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度值班、交接班制度临床用血审核制度技术准入制度医患沟通制度谈话告知制度转院转科制度首问负责制度

手术安全核查制度知情同意管理制度特诊特治告知制度1、病人第一次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。一、首诊负责制3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。首诊医师发现传染病（疑似病例）怎么办？

按照《传染病防治法》规定及时上报。

(一)三级医师查房

何谓三级医师？主任（副主任）医师主治医师住院医师二、查房制度查房制度1、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。查房制度5、查房的内容：

（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。查房制度（二）、护理业务查房制度1、科室应每月组织一次护理业务查房，查房应保证质2、科室护理业务查房的主要对象是重症抢救病例，疑难病例和特殊病例，手术前后护理的重点和难点，新开展的护理技术操作，新开展的检查，有教学价值的病例等。3、科室护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，责任护士报告病例并主讲。4、主讲人在查房前应做好病历资料、护理基础理论的准备。5、护士长认真组织并做好查房记录，定期总结经验。6、护理查房的形式，应多样化，如：一般护理查房、护士长查房、整体护理查房、疑难护理问题查房、护理会诊和护理教学查房等。7、查房时注意保护性医疗制度，避免在病人面前讨论病情。查房制度住院医师在上级查房前应当做好那些准备工作？三级医师查房的意义？

提高医疗质量、保证医疗安全。

重要的是在临床工作中要规范和坚持三级查房制度！！！三、疑难、危重病例讨论制度哪些病例需要讨论？？疑难病例治疗效果不佳入院三天内未明确诊断病情严重等疑难、危重病例讨论制度（一）对疑难患者1.各病区收治的疑难患者应在个科室主任的指示下尽快完成各项检查。2.全科每周进行1次疑难病例讨论会，以最终确诊并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。3.对科室内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务部，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4.节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，作好记录，并向科主任及院总值班汇报，已明确诊治方案，避免延误病情。（二）、对危重患者1.各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。2.在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。3.交办后主管医师及值班医师应落实科内讨论意见，并与病历上记录。4.对于特殊危重患者除以上讨论外应及时组织全科及相应科室的全院讨论。疑难、危重病例讨论制度四、会诊制度

（一）医疗会诊包括：

全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。急诊会诊、科内会诊、科间会诊全院会诊、院外会诊

急会诊应在10分钟内到位

科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关义务人员参加。

科间会诊应邀科室应在24小时内进行会诊由医务科主持，业务副院长和医务科科长原则上应该参加并作总结归纳

院外会诊由科主任提出报医务科同意，并与有关单位联系会诊。会诊制度（二）、护理会诊制度：院内有疑难、危重病人、严重的护理并发症等问题及护理新技术开展中遇到的操作方面的难题，需要进行全院护理会诊的，由护理部组织实施，切实解决临床护理中的疑难问题。1、需进行院内护理会诊时，要求申请科室护士长填写《护理会诊单》并报告护理部，将病人主要病史、护理问题、会诊目的等简明扼要的写出，以供会诊人员参考。由护理部组织实施，确定会诊的时间、地点、人员范围，使会诊能及时解决问题，提高危重、疑难病人的护理质量，会诊结果及措施应详细记录在会诊单中。会诊制度2、护理部接到需要会诊科室申请时，通知相关护理专家组成员进行会诊，具体时间由护理部安排。急诊会诊在2小时内完成，一般会诊在24小时内完成。三、院内护理会诊，由护理部主任（副主任）及科护士长到申请科室参加会诊。3、会诊时，由申请科室的护士长主持会议，要求申请会诊科室的相关人员参加会诊，由责任护士或主管护士负责介绍病人情况，并做会诊记录。4、紧急情况下，申请科室可电话邀请会诊，同时上报护理部，应邀护理会诊组成员应立即赶往现场进行工作指导，以便进行人员、设备的协调。危重患者抢救及报告制度

五、危重患者抢救及报告制度

1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。危重患者抢救及报告制度4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。六、手术（有创操作）分级管理制度1、手术及有创操作分级：手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、手术医师分级(一)住院医师1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1）、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2）、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。(九)任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。四、医疗机构手术权限：三级医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。三级甲等医院可申请开展各种其他类型的手术。五、手术审批权限(一)常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（四）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（五）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。

（六）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。2、被手术者系中央、省保健对象或普洱市一级保健对象的。3、可能导致毁容或致残的。4、已经或预期可能引致司法纠纷的。5、本院因术后并发症需再次手术的。6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。（七）外出会诊手术本市执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（八）外籍医师在本市行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

七、术前病例讨论会1.对重大、疑难及新开展手术，必须进行术前讨论。2.由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3.订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.讨论情况记入病例。一般手术、也要进行相应讨论。

八、死亡病例讨论会（一）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。（二）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（三）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。（四）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

九、分级护理制度

一、新病人入院每天测量体温、脉搏、呼吸二次；体温在37.1℃以上及危重病人，每4小时测量一次。一般病人每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天记录大小便一次。新入院病人测血压、身高及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。二、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。

特级护理护理分级？一级护理二级护理三级护理分级护理制度

特级护理

病情依据：1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的病人；2.各种复杂或大手术后的病人；3.严重外伤和大面积烧伤的病人；4.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的病人；5.重症监护病人；6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监测生命体征的病人；7.其它有生命危险，需要严密监测生命体征的病人

护理要求：1.除病人突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱正确实施治疗、用药；2.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量；3.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录病人的病情变化；4.重症病人的生活护理均由护理人员完成；5.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，做到“五定一及时”，严格执行无菌操作规程；6.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，保障护理安全。实施床旁交接班。分级护理制度

一级护理病情依据：1.病情趋向稳定的重症病人；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床休息以及生活完全不能自理的病人；3.生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

护理要求：1.每小时巡视病人，观察病人病情变化，根据病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；2.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，保障护理安；3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录；5.对病人提供适宜的照顾和康复、健康指导。二级护理

病情依据：1.病情稳定，仍需卧床的病人；2.生活部分自理的的病人；3.行动不便的老年病人。

护理要求：1.2-3小时巡视病人，观察病人的病情变化，根据病人病情测量体温、脉膊、呼吸、血压；2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；3.根据病人身体状况，实施护理措施和安全措施；4.对病人提供适宜的照顾和康复、健康指导。分级护理制度

三级护理

病情依据：1.生活完全自理，病情稳定的病人；2.生活完全自理，处于康复期的病人。

护理要求：1.3-4小时巡视病人，观察病人的病情变化，根据病人病情测量体温、脉膊、呼吸、血压;2.根据医嘱，正确实施治疗、用药;3.对病人提供适宜的照顾和康复、健康指导。十、查对制度查对制度医师查对制度护理查对制度临床科室手术室药房血库检验科病理科医学影像科理疗科及针灸室特殊检查室供应室医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度腕带识别标志制度输血查对制度手术病人查对制度………..………..查对制度医师查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。查对制度三、药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。查对制度二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。（二）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。（三）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（五）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据（六）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标

示内容与有效期的进行逐一核查。(四)底栏填写：1.体重、血压、身高入院当天应有记录，入院后测量体重、身高，血压测量的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周应测量、记录一次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，在体重栏内写“平车”或“卧床”。2.大便记录，每24小时记录1次，无大便记“Ｏ”，大便失禁或人工肛门以“※”表示，灌肠以“E”表示。3.特殊情况需记录大便量时以斜线区分，斜线上为大便次数，斜线下为大便量。4.小便记录：每24小时记录1次，若导尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以“※”表示。5.输入液量根据医嘱和病情需要填写。6.入量和出量，根据医嘱和病情需要填写。

病历书写基本规范与管理制度(五)体温、脉搏曲线绘制1.按规定每天为病人测量体温、脉搏、呼吸2次。2.异常体温在37.1℃-38.5℃之间者，每天测量4次，至正常三天后改为每天测量2次。3.体温在38.6℃以上者，每4小时测量一次，至正常3天后改为每天测量2次。腋温≥38.6Cº要有降温标识。4.体温用蓝笔蓝“×”绘制(腋温)。5.高热物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“○”表示，升高向上、降低向下，红虚线垂直相连，若降温后体温不变，应在降温前体温蓝“×”外以红“○”表示。6.若体温不升，用蓝钢笔在35℃线下顶格竖写“不升”，体温前后仍相连。7.若24小时内测量体温超过6次，记录在护理记录单上。8.若病人请假或不在病房，在35℃以下相应时间栏内，用蓝钢笔竖写“病人不在”，前后体温仍相连。9.脉搏用红点表示，心率以红“○”表示。10.脉搏与体温重叠时，体温蓝“×”外用红圈绘制。11.使用心脏起搏器病人，心率应以“H”表示，红线相连，脉搏短拙心率用红“○”表示，红线相连。12.呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应在相应栏内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。13.使用呼吸机病人的呼吸以“®”表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画“®”。三、医嘱单长期医嘱：有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱。医生注明停止时间后，失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内。即刻执行的在15分钟之内，临时备用医嘱(SOS)只执行一次。执行医嘱要求：(一)处理同一时间段内多项医嘱，必须上下签名，中间拉一垂直箭头。(二)临时医嘱必须在15分钟内执行。长期医嘱对急、危、重病人处置时间在30分钟内，平诊病人处置时间不超过1小时。(三)护士不执行口头医嘱，在抢救病人需执行口头医嘱时，护士应复诵无误后方可执行，抢救结束后要求医师据实补记，执行护士签名。(四)药物过敏试验结果必须二人共同查看签名，二种药物过敏试验不能在同一时间进行。(五)执行输血医嘱必须2人核对签名。(六)医嘱查对本查对内容包括(一览表、病历、各项治疗、护理处置等)。四、护理记录单(危重、一级、手术清点记录单)按照《云南省表格式护理文书书写要求的通知》执行。

值班、交接班制度十二、医师值班、交接班制度一、医师值班与交接班：（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。（二）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。（三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（五）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（六）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（七）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。（八）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。（九）交接清楚后交班医师和接班医师签名。二、药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接班记录。护理交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确、及时地进行。值班人员应严格遵守护士长的安排，不得擅自调班（特殊情况除外）。

二、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室交班报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗或交接不清楚之前，交班者不得离开岗位。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后，方可离去。白班应为夜班做好物品准备，抢救药品及抢救用物如：呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

四、交班中发现病人病情、治疗、护理、器械物品等与实际不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

五、严格执行交接班制度，做到：“一巡视”、“五清楚”、“四看”。值班、交接班制度“一巡视”、“五清楚”、“四看”“一巡视”：交接班人员共同巡视危重、大手术及病情有特殊变化的病人，进行床旁交接班。“五清楚”：对毒麻，精神药品的数量当面交接清楚并登记签名，做到钥匙随身携带；对新入、产后、手术、重危病人的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术，危重病人正在静脉输血、输液或特殊检查的病人，必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。“五查”：查新入院病人的初步处理情况；查手术病人术前准备是否完善；查危重、瘫痪病人皮肤情况；查病人排泄物处理是否得当；查病人各种导管是否通畅。“四看”：看医嘱本、看交班报告、看重点病人体温单、看各项护理记录是否完整。六、交班内容及要求：

（一）交清住院病人总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，病人的诊断、病情、治疗、护理，写出书面病区护理交班报告。

（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（三）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。十三、临床输血审核制度临床输血审核制度

一、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。二、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。三、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。四、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。五、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：(一)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；(二)立即通知值班医师和输血科值班人员。及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。临床输血审核制度

六、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：(一)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；(二)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；(三)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；(四)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合球蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；(五)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(六)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；(七)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。七、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。八、输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。十四、技术准入制度医疗技术准入制度一、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。二、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。三、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。四、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。五、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。六、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。七、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。技术准入制度护理新技术准入制度一、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。二、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

三、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

四、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。五、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

六、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。十五、医患沟通制度

⒈医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。⑴主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。⑵第一次沟通为入院沟通，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患沟通记录》单。

⑶第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。⑷第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。2术前沟通告知制度⑴所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。⑵急诊手术沟通签字由总住院医师负责。⑶择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。⑷麻醉沟通签字必须由本院医师负责。⑸严禁择期手术的麻醉术前沟通和手术术前沟通及签字在手术当日或在手术室门前进行。⑹术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。⑺择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。⑻特殊医疗服务沟通签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名教授不上台等）。⑼违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。十六、谈话告知制度

医患谈话制度医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用

。主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等

医师的义务——患者的权利

麻醉谈话签字必须由本院医师负责，严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行！！

术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术

。择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论

。特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名教授不上台等）。

所有谈话必须及时记录后双方签字！！！十七、转院转科制度1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病人转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。3、每个科室应对每个转院病人有专门登记，登记转院患者姓名、性别、年龄、来院时间、诊断或疑似诊断、转院理由、转院离院时间，经治医师签名、科主任签名。4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录，及时开出转入医嘱，并通知住院处和营养室。5、对于违犯转院制度，不负责任的转院，造成的一切不良后果由当事医师完全负责。对于以转院谋取个人利益的人，医院根据情节予以停职，解聘直至开除公职处分。十八、首问负责制度1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。

3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

4、具体要求：

⑴属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

⑵属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

⑶不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；

⑷对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。十九、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要