临床微生物检验在感染诊治中的作用课件

临床微生物学检验在感染诊治中的作用1234ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle主要议题：微生物室的概况耐药监测，帮助医生经验选药规范标本采集及常见标本类型的案例分享临床与微生物检验中常见问题的讨论6内容提要一.微生物室的概况实验室面积：70+m2

（标本接收室、接种室、仪器操作间、培养基制备间、资料库房）人员：共3人，1-2人/天主要仪器设备：德灵MicroscanWalk/Away-40全自动微生物鉴定和药敏试验分析系统BD公司BACTEC9120全自动血培养系统ATB半自动细菌鉴定和药敏分析系统（ATB-STREP5、ATB-HAEMO）78一.微生物室的概况现今的微生物实验室大体分为三大部分：传统微生物检测技术（涂片、培养、鉴定和药敏）非传统微生物检测技术（免疫学方法）分子生物学检测技术（基因测序、耐药基因检测等）

9一.微生物室的概况基于涂片染色+镜检的微生物检查是微生物检验中古老但非常有效的方法。显微镜镜检不仅可以迅速了解标本中有无病原体，而且可根据其形态和着色性进行初步分类，为临床经验用药提供依据。

涂片检查结果对临床早期诊断和治疗有十分重要的意义。

培养有效，快速容易漏检根据标本的种类和培养目的来选择不同的培养方法，如常规CO2培养，尿液定量培养方法，多重耐药菌需选择性培养基，以及厌氧培养等。

最有效慢速

涂片

流行病学资料指导本院的临床用药预测耐药发展趋势有目的的科研方向经验诊断中的依据经验诊断与用药经验一.微生物室的概况直接镜检法和培养检查法是形态学检查的基本方法，我们不应该轻视形态学，特别是“镜检”、而片面的去追求一些尚不成熟的“新技术”。11一.微生物室的概况强调一下，镜检及培养的重要临床意义：直接镜检简单、快速、实用1.评价送检标本质量2.对临床快诊快报3.评价培养质量4.对培养物鉴定药敏有导航的作用5.简单、常规的工作却需要经验的积累和责任心……….6.但阳性率较低，阴性结果不能排除诊断12一.微生物室的概况镜检及培养的重要临床意义：培养作为直接涂片的后续步骤，其目的是为了：进一步提高对病原体检出的阳性率验证直接镜检的结果同时确定致病菌的种类但所需时间较长必须强调直接镜检与培养检查相结合的重要性！！13必须强调直接镜检与培养检查相结合的重要性！！涂片和培养二者相辅相成缺一不可！！14内容提要主要议题：微生物室的概况耐药监测，帮助医生经验选药规范标本采集及常见标本类型的案例分享临床与微生物检验中常见问题的讨论病原谱抗菌药物选择的决定性因素之一15社区获得性感染常见类型CAPAECOPDUTI皮肤软组织感染医院感染常见类型HAPBSICAUTISSI(含腹腔感染、术后脑膜炎)医生需要什么样的病原谱信息呢？16这样的信息对临床治疗决策有意义吗？针对性病原谱信息对临床决策有价值17MRSA（耐甲氧西林的金葡）占金葡中87.8%抗菌药物敏感性监测数据现有大量的抗菌药物敏感性监测数据国家层面：CHINET、全国细菌耐药监测网（CARSS）地区层面：多家医院数据汇总医院层面：微生物提供的全院数据科室层面：微生物提供的重点科室（如ICU、感染科、呼吸科）的分科室数据18目前抗菌药物敏感性监测数据的利与弊利：有助于制定抗菌药物管理政策（如限制某些药物使用）有助于确定感控中监测的目标菌（如CRE、VRE）弊菌株的临床意义不明（可能是感染、定植和污染）质控较差（含有大量痰、分泌物等低质量的标本）未能按感染类型分类使用抗菌药物后耐药菌易分离19目前的敏感性监测数据对个体治疗决策的帮助小，临床需要的不是大而全的监测数据，而是结果疾病谱的耐药性监测数据：20社区获得性感染：地区数据CAPAECOPDUTI皮肤软组织感染医院感染：本院数据HAPBSICAUTISSI(含腹腔感染、术后脑膜炎)21内容提要主要议题：微生物室的概况耐药监测，帮助医生经验选药规范标本采集及常见标本类型的案例分享临床与微生物检验中常见问题的讨论规范微生物标本采集22微生物检查的标本收集原则无菌采集无菌容器及时足量迅速送检23及时运送苛养菌中除卡他莫拉菌外，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷的抵抗力均较弱，在标本离开机体后其存活率十分低。对环境抵抗强的细菌（铜绿假单胞及其他G阴性菌、葡萄球菌、念珠菌等）2-4h繁殖数代，影响定量结果。24送检标本种类与临床意义临床意义较低的标本：

痰、咽拭子（HI、SP、A链、溶血隐秘杆菌除外）

粪便、肛拭子（致腹泻病原菌和艰难梭菌CD）临床意义中等的标本：

尿

脓液、伤口分泌物临床意义较大的标本：

血、CSF、胸腹水、及其他无菌体液25常见标本类型的案例分享26

常见标本类型的案例分享

CASE1：2015/11/25病人：男性感染科-082床肺吸虫病

标本：痰.CD4T淋巴细胞：1/ulESR：78mmCRP：107mg/LPCT：0.88ug/L2728在合格的痰标本里发现“有隔菌丝”，是比较有临床意义的！于是把痰标本接种了SDA、血平板。2天后血平板优势生长出了丝状真菌。292天的血平板棉兰染色，显微镜观察如下图：因镜下形态曲霉特征明显，但单纯靠血平板和目前所观察到的镜下形态难以鉴定为啥曲霉？随后进行了PDA的转种。30PDA平板四天时的菌落和镜下形态如下图：根据菌落和镜下特点，倾向于土曲霉，但菌落颜色因时间的关系，仍不够典型，续孵。31PDA平板六天时的菌落形态如下图：典型的泥土色菌落出现，确定为“土曲霉菌”。CASE2：肾病科药物毒性反应男

编号：1779和1780连续两次抗酸染色3210%NAOH消化痰液后低速离心镜检3310%NAOH消化痰液后低速离心镜检镜下发现的菌丝进行革兰染色如上图把两个标本都进行了真菌培养，接种了血平板。血平板培养48h后，菌落如下：从平板中可以看出两者是几乎是一样的丝状真菌生长，于是都分别转种了SDA平板。34177948h35转种SDA后4d的生长情况1779号1780号361779号当即做了棉兰染色，如上图烟曲霉菌简单、常规的工作却需要经验的积累和责任心……….3738曲霉菌属曲霉是一类丝状真菌，自然界中广泛存在。常可以再泥土、植物腐物、空气中等处分离到。其引起的人类疾病可分为机会性感染、变态反应性曲霉病及曲霉毒素中毒。免疫受损是曲霉机会性感染最常见的原因。感染可以表现为局限性的曲霉球到严重的侵袭性感染。39与侵袭性曲霉病发病相关的主要危险因素有：中性粒细胞及巨噬细胞数量减少或功能异常；骨髓造血干细胞及实体器官移植、肿瘤放化疗、COPD、ICU机械通气以及长期使用糖皮质激素、细胞毒药物等免疫功能受损的患者。临床想用的药物在药敏试验中没有做？1、可能是天然耐药2、可能是药敏板没有包括该药3、可能是该药敏感性被其他药物所预报是否能将所用的药物都做抗菌药物敏感试验？1、没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他药物的敏感性。2、没有可能：药敏药物需要在体外稳定，需要有操作标准和解释标准。八、九、临床与微生物检验中常见问题的讨论天然耐药：肠球菌：对除青、氨苄以外的所有青霉素类、头孢菌素类天然耐药。肺炎链球菌：对氨基糖苷类天然耐药。嗜麦芽窄食单胞菌：碳青霉烯类天然耐药。肺炎克雷伯菌：对氨苄西林天然耐药。阴沟肠杆菌、产气肠杆菌：对头孢西丁天然耐药。

铜绿假单胞菌：对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、复方新诺明、1、2代头孢天然耐药。对三代头孢（噻肟、曲松）即使药敏试验敏感，在实际里程治疗中也需要超大剂量才会取得疗效。头孢中仅他啶和吡肟。铜绿假单胞菌有对跟多药物的诱导耐药性，在体外试验可能没有表现出来，但一旦接触某种抗生素，其沉默的耐药基因可能被诱导激活，耐药性则表现出来，这种特性在β-内酰胺抗生素中尤为明显，可导致体外敏感，但实际治疗却无效。

临床与微生物检验中常见问题的讨论耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌发生率耐碳青霉烯类用量对碳青霉烯类耐药或中介敏感铜绿假单胞菌比例(%)碳青霉烯类用量(DDD/1000床-日)中部地区西南地区东部地区碳青霉烯的用量与碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的检出率正相关，r=0.63，P<0.01Plüss-SuardC,etal.AntimicrobAgentsChemother.2013;57(4)：1709-13.临床与微生物检验中常见问题的讨论临床想用的药物在药敏试验中没有做？1、可能是天然耐药2、可能是药敏板没有包括该药3、可能是该药敏感性被其他药物所预报是否能将所用的药物都做抗菌药物敏感试验？1、没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他药物的敏感性。2、没有可能：药敏药物需要在体外稳定，需要有操作标准和解释标准。临床与微生物检验中常见问题的讨论A组：常规报告组，常规试验并常规报告的药物；B组：选择性报告组，临床上重要，针对院内感染控制，可用于常规试验，选择性报告药物；C组：补充报告组，替代性的补充性的药物，在A/B组过敏或耐药时选用；U组：仅用于治疗泌尿道感染的药物临床与微生物检验中常见问题的讨论新药往往没有列入药敏谱首选，新药由于刚刚在临床使用，还没有列入CLSI监测范畴，也没有足够数据，因此没有依据加以判断。药敏谱中各类各代抗生素都有一定代表性，如喹喏酮二代的环丙沙星在药敏试验中敏感，那么对于三代的左氧氟沙星、司帕沙星等临床医生可根据需要加以选择。“CLSIM100-S24：对于肠球菌属细菌/对于肠杆菌科细菌氨苄西林的敏感性试验结果可用于预测阿莫西林的活性。阿莫西林敏感性可用于预测亚胺培南的敏感性，但仅限粪肠球菌。”临床与微生物检验中常见问题的讨论为什么有的菌报告很多药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而不同，如鲍曼不动杆菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。十、临床与微生物检验中常见问题的讨论A组首选试验并常规报告不动杆菌属洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌其他非肠杆菌科菌氨苄西林/舒巴坦复方新诺明复方新诺明头孢他啶头孢他啶环丙沙星左氧氟沙星亚胺培南美多培南庆大霉素妥布霉素庆大霉素妥布霉素哌拉西林B组首选实验选择性报告阿米卡星头孢他啶*头孢他啶阿米卡星

*氯霉素*氯霉素氨曲南

*左氧氟沙星左氧氟沙星头孢吡肟

哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸美多培南米诺环素环丙沙星左氧氟沙星

米诺环素亚胺培南美多培南

*特卡西林/克拉维酸