ICU临床细菌学检验和药物敏感试验结果解读

临床细菌学检验

与药物敏感试验结果解读首都医科大学附属

北京友谊医院

苏建荣讲课提纲标本的采集运送、评价和细菌学检查方法病原体耐药性检测药物敏感试验耐药机制常见耐药菌的耐药检测第一部分标本采集方法

①采血时机：发热初期和高峰期采血②采集部位：肘静脉或其他部位静脉③

采血次数：2～3次/24h④

采血量：成人10～20ml,婴儿和儿童1～5ml（1）Blood

blOOd

bottle

⑤注入血液培养瓶AerobicbottleFungalbottleAnaerobicbottle（2）脑脊液与其他无菌体液严格消毒采集部位无菌方法采集标本可直接接种于血培养瓶中增菌怀疑为脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染的标本应该保温运送或床边接种。③对痰质量的评价

细胞数/低倍视野 级别白细胞扁平上皮细胞 6<25<25粒细胞减少者？

5>25<104>2510~253>25>25210~25>25不合格1<10≥25 合格（4）不适合做厌氧菌培养的标本有正常菌群存在的部位： 鼻咽拭子齿龈拭子会阴部拭子阴道拭子宫颈口拭子

第二部分鉴定方法：

1、全自动微生物系统（AMS--VITEK）鉴定细菌、真菌和细菌药敏试验2、病原体抗原检测用已只抗体检测未知抗原如：乳胶凝集试验（latexcoagulationtest）检测细菌凝集未凝集3、病原体核酸检测

分子生物学法：

PCR、基因芯片

DNAhybridizition技术（军团菌、衣原体、支原体、病毒等）测序4、鉴定结果报告及分析1）、细菌、真菌的种名2)、尿细菌培养：细菌计数：100----10000------100000CFU/ml，细菌、真菌的种名3)、分子生物学法：定性，定量4)、临床意义：结合临床分析感染？污染？尿细菌计数G-100000CFU/mlG+球菌10000CFU/ml5)台湾第三部分抗菌药物敏感性试验与

病原体耐药性检测抗菌药物敏感性试验耐药机制常见耐药菌的耐药检测一、抗菌药物敏感性试验（antimicrobialsusceptibilitytest，AST）--简称药敏试验

药敏试验体外检测抗菌药物抑制或杀灭细菌的能力，即检测细菌对抗菌药物的敏感性。关于CLSI（一）药敏试验的目的

1、预测抗菌药物治疗的效果Ｓ／Ｒ？抗菌药物细菌指导临床合理选药2、更换抗菌药物时,预测拟选药物的疗效

Ｓ／Ｒ？（二）药敏试验用药的选择

选药原则：根据美国CLSI（ClinicalandLaboratorystandardsinstitute)抗微生物药物敏感试验的执行标准进行（简称指南）。指南将抗菌药物分成A、B、C、U四组。A组：常规药敏试验的首选药物。B组：次首选药物，对A组同类过敏、耐药、多细菌感染、多部位感染。流调的需要。C组：补充性抗菌药物。对数种基本药物耐药菌株或对基本药物过敏者。（氯霉素肠球菌）U组：仅用于泌尿道感染的药物。（呋喃妥因、某些喹诺酮类）。在非苛氧菌中的药物分组(A、B、C、U)

在苛氧菌中的药物分组（A、B、C）由表看出：不同种类的病原菌选择药物种类不完全相同(G+、G-菌、非苛氧菌、苛氧菌）选择有代表性药物做药敏试验，在代表性药物同类中选择一、两种药物（如何读取检验报告举例）。不同部位（尿路与其他部位）选择药物不完全相同（三）药敏试验结果表示及临床意义1.敏感（susceptible,S）是指当使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时，该抗菌药在患者感染部位通常所能达到的浓度可抑制该感染菌生长。2.耐药(resistant,R)是指使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时，该抗菌药在患者感染部位达到的浓度不能抑制该感染菌生长；

或者该药对该感染菌临床疗效尚未在以往治疗研究中可靠；

或抑菌圈直径落在特定细菌发挥耐药机制的合适范围。3.中介（intermediate,I)中度敏感（moderatelysusceptible)，对于毒性低的药物可加大剂量（高于正常治疗浓度）给药，但是对毒性大的不能用。或者用于药物生理性浓集的感染部位如尿。缓冲区（bufferzone),防止因实验室技术因素造成的误差，特别是对安全范围窄的药物（治疗浓度接近中毒浓度）。重复试验。4.剂量依赖敏感（susceptible-dosedependent,SDD)是指抗菌药对感染菌MIC接近该药在血液和组织中浓度，感染菌临床应答率可能低于敏感菌；若某药在高剂量使用时安全，则中介意味高剂量给药可能有效。主要用于真菌药敏试验。5.不敏感新药问世，无耐药株，只有敏感折点，当MIC值高于敏感折点时，报告不敏感。

血药浓度与MIC之间的关系（四）常用药敏试验方法

及其临床应用

常用药敏试验纸片扩散法最小抑菌浓度的测定法E-试验法抗菌药物联合药敏试验

1.纸片扩散法(Diskdifusionmethod)（定性）（1）方法：

（2）结果报告：敏感（S）或中介（I）、耐药（R）根据：参照美国CLSI/NCCLS制定的标准读取结果。敏感限=breakpoints（分界点）抑菌圈直径≥敏感限S≤耐药限R敏感限与耐药限之间I肠杆菌科的抑菌圈直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度（ＭＩＣ）值（3）临床意义根据患者病情选择“S”药物的种类不能选用“R”药物“I”某些药物如β-内酰胺类，加大药物剂量能达到治疗目的，或该药在感染部位浓度很高（尿液中喹诺酮类）。2.最小抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration，MIC）的测定（定量）（1）方法：肉汤稀释法琼脂稀释法抗菌药物倍比稀释

琼脂平板••••••••••••2μg/ml4μg/ml8μg/ml2481632（2）结果报告：MIC值根据：CLSI指南判断结果例如：苯唑西林（MICμg/ml）SR金黄色葡萄球菌≤2

≥4凝固酶阴性葡萄球菌≤0.25≥0.5（3）临床意义根据病情选用不同种类MIC值小的“S”药物不能选用“R”药物“I”对某些药物如β-内酰胺类，当加大药物剂量能达到治疗目的，或该药在感染部位浓度很高（尿液中喹诺酮类）时可选。3.E-test法（1）E-test法是浓度梯度纸条扩散法,MIC测定（2）方法：操作按纸片扩散法

（3）结果报告：同稀释法，MIC值（4）临床意义“S”、“R”、“I”药物的应用同前述优点：各种细菌（苛养、非苛养、生长快的、慢的细菌）及厌氧菌、真菌的MIC测定。对重症感染病人选药治疗极为重要。4.抗菌药物联合药敏试验（1）目的：是测定两种抗菌药物联合应用时的抗菌效果（2）方法：纸片扩散法和稀释法药物B稀释药物A稀释（3）计算FIC指数：部分抑菌浓度指数(fractionalinhibitoryconcentration,FIC)FIC指数=A药联合MIC/A药单测MIC+B药联合MIC/B药单测MIC结果：FIC指数<0.5协同FIC指数0.5~1相加FIC指数1~2无关FIC指数>2拮抗1).－内酰胺类：产生低亲和力PBP4、5、6，其次为产酶。2).万古霉素：细胞壁粘肽链末端成分改变，万古霉素不能与之结合.根据耐药基因分类：VANA型：染色体上，对万古霉素高度耐药，对替考拉宁低度耐药。VANB型：质粒介导，对万古霉素高度或低度耐药，对替考拉宁敏感。VANC型：质粒介导，对万古霉素低度耐药，对替考拉宁敏感。肠球菌：耐药机制：耐万古霉素肠球菌的vanA基因转移的

金黄色葡萄球菌菌体内Ferber,D.2003.Science302:1488.vanA二）检验报告单的正确读取

与抗菌药物的合理使用？拿到一张典型耐药菌株的药敏试验报告单时，怎样用？青霉素苯唑西林红霉素万古霉素利奈唑烷氧氟沙星唑呋喃妥因……第一步判断病原种类第二部看清细菌种类临床细菌抗菌药物敏感试验结果的含义和应用方法：药敏试验检验报告单列出了抗菌药物敏感性（耐药性）结果。一般认为，这张报告单中列出的药物敏感性结果就是可供选择的药物，而报告单中未出现的药物没有选用的依据，这种观点是不全面的。葡萄球菌用药原则A组（首选药物）初级试验的抗菌药物和常规报告的抗菌药物

青霉素、苯唑西林（头孢西丁结果）、阿奇霉素或红霉素、克拉霉素或红霉素

B组（选择性地报告）初级试验的抗菌药物和选择报告的抗菌药物克林霉素、万古霉素、达托霉素、利奈唑烷、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星

C组（替代性或补充性）补充试验和选择菌药物报告的抗菌药物加替沙星或阿莫西林、氯霉素、庆大霉素、利福平、四环素、达福普汀、奎奴普丁/U组（泌尿道感染用）补充试泌尿道的抗菌药物洛美沙星或诺氟沙星、磺胺异噁唑呋喃妥因、甲氧苄啶MRSA对所有β－内酰胺类，包括酶抑制剂复合物药和碳青酶烯类均耐药；……药敏试验中常用的试验药物可以代表其他某种或某类药物的结果：

1.MRSA与MRCoNS感染流行的预防：一旦成为流行菌株则很难根除（Boyee报道根除率为13/104）；

注意消毒和无菌操作；MRSA病例应予以隔离；

MRSA与MRCoNS的治疗：1.糖肽类首选；2.莫匹罗星、褐霉素、磷霉素、利福平、SMZCO、米诺环素等，耐药率在5-40％不等，单独用药疗效不确切，必要时可以联合用药。ß–内酰胺类抗菌药物--R

1.青霉素类(penicillins)：天然青霉素、耐青霉素酶青霉素、广谱青霉素2.头孢菌素类(cephaolosporin)

一代头孢菌素：对革兰阳性菌有较强作用二代头孢菌素：对产ß–内酰胺革兰阴性菌有作用三代头孢菌素：注射:头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮

四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟

3.其他ß–内酰胺类抗生素与ß–内酰胺酶抑制剂(1)单环ß–内酰胺类(monobactans):氨曲南和卡芦莫南。(2)头霉素类:①头霉素(cephamycins)抗生素:有头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑.对革兰阳性菌有较好的抗菌活性,对厌氧菌有高度抗菌活性,但对铜绿假单胞菌耐药。②氧头孢烯类(oxacephems):具有三代头孢菌素的特点,抗菌谱广,对产ß–内酰胺酶阴性菌有很强的抗菌作用,对产酶的金黄色葡萄球菌也具有一定的抗菌活性。(3)碳青霉烯类抗生素:碳青霉烯类(carbapenems):亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南。(4)ß–内酰胺酶抑制剂:①克拉维酸②舒巴坦③三唑巴坦首都医科大学附属北京友谊医院检验报告单

姓名ⅹⅹ

性别ⅹ

病历号ⅹⅹ

临床诊断ⅹ……标本来源：？泌尿道标本致病菌：MRSA药敏试验结果：抗菌药物的PK/PD理论抗菌药临床药理学的研究范畴药代动力学(Pharmacokinetics,PK)研究抗菌药的吸收、分布和清除，这三个方面结合在一起决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。药效动力学(Pharmacodynamics,PD)研究药物的作用机制以及药物浓度与药物效果、药物毒性的关系。恰当的给药剂量、给药间隔和疗程

（rightdosage,rightinterval，righttimeoftherapy）感染控制后需继续给药数天（通常3天左右），防止处于突变选择窗的细菌杀灭不彻底而耐药突变，但也要防止感染完全治愈后的无限制超长时间给药药物的穿透性:%组织/血清61%15~40%10~20%7腹透液94%12~40%11~30%6肌肉

104%1477%10炎性渗出

450%1311%–17%4,5ELF（肺组织上皮细胞内液）

70%13~10%90%–18%2,3脑脊液

60%12~50%–60%87%–13%1骨

利奈唑酮

替考拉宁

万古霉素

组织

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

七种抗生素肺组织穿透性比较肺浓度/血浆浓度†(%)Lung/SerumratioMicekST,etal.Pharmacotherapy2006;26:204-13

肺浓度取样于肺实质(Parenchyma)及肺上皮细胞内液ELF比较--ESBLs

克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异