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心理健康排查表西安电子科技大学研究生心理健康月排查情况汇总表院（部）名称：外国语学院主管领导签字：______________信息汇总人及联系电话：唐建旺院（部）联系心理辅导老师：武成莉上报时间：本月度，外国语学院存在心理危机学生人数，其中新增危机学生人数为__人。经过干预后，已经排除的学生人数为__人，其中包括退学人、休学人、入院治疗人以及经干预情况好转人。姓名性别学号联系电话表现异常的情况描述辅导员导师签字心理健康月排查情况明细本月度存在心理危机学生情况学生基本信息：姓名学号性别生源所在地手机宿舍导师辅导员班级素质拓展委员家庭情况及联系方式：好友情况及联系方式：学生心理危机概况：导师所掌握情况：辅导员初步干预措施：心理兼职辅导员干预措施及指导意见：宿舍联络员及联系方式：信息收集人签字：导师签字：辅导员签字：

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