甲状腺疾病PPT医学课件

甲状腺疾病甲状腺生理解剖概要蝴蝶状30g甲状软骨下,气管两旁被膜真被膜--固有被膜假被膜--外科被膜，连接环状软骨（随吞咽活动）血管、神经、甲状旁腺通过甲状腺血管13%有甲状腺最下动脉颈外动脉锁骨下动脉颈内静脉无名静脉甲状腺淋巴管及淋巴回流甲状腺神经（迷走神经）

喉返神经右勾绕锁骨下动脉，斜性，易损伤左勾绕主动脉弓，垂直上行喉上神经内支感觉支，喉粘膜外支运动支，环甲肌甲状腺生理功能

细胞利用氧效能蛋白、脂肪、糖分解分解代谢热量产生促进人体发育合成、储存、分泌甲状腺素甲状腺素作用ABCD甲状腺素生物合成示意图A摄取无机碘及氨基酸B碘与酪氨酸的有机结合C胶体储存D释放入血Fig.2-2.Theiodidecycle.Ingestediodideistrappedinthethyroid,oxidized,andboundtotyrosinetoformiodotyrosinesinTG;couplingofiodotyrosylresiduesformsT4andT3.Hormonesecretedbytheglandistransportedinserum.SomeT4isdeiodinatedtoT3.Thehormoneexertsitsmetaboliceffectonthecellandisultimatelydeiodinated;theiodideisreusedorexcretedinthekidney.Asecondcyclegoesoninsidethethyroidgland,withdeiodinationofiodotyrosinesgeneratingiodide,someofwhichisreusedwithoutleavingthethyroid.下丘脑TRH垂体前叶TSH甲状腺T4/T3血液T4/T3—+++T4/T3T4/T3调节甲状腺素合成、分泌的反馈系统自身调节系统,与血液无机碘浓度有关GrossAnatomyofthethyroidandsurroundings分类单纯性甲状腺肿弥漫性endemicgoitersimplegoiter结节性nodulargoiter甲状腺功能亢进原发性Gravesdiseasehyperthyroidism继发性Plummer

高功能腺瘤甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤thyroidadenoma

甲状腺癌thyroidcarcinoma甲状腺炎症亚急性甲状腺炎DeQuervain病

thyroiditis慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本(Hashimoto)氏病慢性纤维性甲状腺炎Riedel氏病单纯性甲状腺肿simplegoiter病因

甲状腺素原料缺乏缺碘

甲状腺素需要增加青春期、妊娠、哺乳期、绝经期

甲状腺素合成、分泌障碍(硫脲类)遗传缺陷缺碘甲状腺素合成不足TSH分泌增加甲状腺肿大（代偿性）

扩张的滤泡均匀散布在甲状腺各部弥漫性endemicgoiter

扩张的滤泡集成大小不等结节结节性nodulargoiter病因临床表现女性多见一般无症状不同程度的甲状腺肿大结节随吞咽上下活动，可伴囊内出血基础代谢率（BMR）正常可继发甲亢、恶变可出现压迫症状预防加碘盐（流行地区）

10~20kg食盐中加1.0g的氯化钠(钾)肌注碘油

40%碘油1000mg肌注，可保证5年治疗原则非手术治疗生理性甲状腺肿

(小剂量甲状腺素)20岁以下的弥漫性甲状腺肿手术适应症伴发压迫症状胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响生活、工作者结节性甲状腺肿继发甲亢(20~30%)

结节性甲状腺肿疑有恶变（5~15%）甲状腺功能亢进HYPERTHYROIDISM分类原发性甲状腺功能亢进Gravesdisease继发性甲状腺功能亢进Plummerdisease

高功能腺瘤病因

未完全明了原发性

长效甲状腺刺激素

(自身免疫疾病)

longactingthyroidstimulator,LATS

甲状腺刺激免疫球蛋白

thyroidstimulatingimmunoglobulin,TSI继发性

二者可能与本身自主分泌紊乱有关

高功能腺瘤甲状腺弥漫性肿大、充血，产生大量激素临床表现男:女=1:420~40岁多发，继发性多见40岁以上甲状腺肿大震颤和血管杂音植物神经失调急噪激动手颤代谢系统怕热多汗消瘦循环系统症状内分泌紊乱眼睛改变CommonsymptomsandsignsofhyperthyroidismPalpitations心悸

Heatintolerance畏热Nervousness紧张不安Insomnia失眠Breathlessness

呼吸困难Increasedbowelmovements肠蠕动增加Lightorabsentmenstrualperiods月经紊乱Fatigue疲乏Fastheartrate心率加快Tremblinghands手颤Weightloss体重减轻Muscleweakness肌肉无力Warmmoistskin皮肤潮湿Hairloss脱发Staringgaze凝视ClassicsevereGraves‘ophthalmopathydemonstratingawidenedpalpebralfissure,眼裂加宽periorbitaledema,眶周水肿

proptosis,chemosis,andconjunctivalinjection.眼球突出，结膜充血、水肿Graves'diseasepatient：exophthalmos

vitiligo特殊检查基础代谢率测定basalmetabolicrate，BMR

完全安静、空腹状态下测定，连续三天

BMR=（P+A）—111

P脉率A脉压正常值为±10%

轻度甲亢BMR20%~30%

中度甲亢BMR30~60%

重度甲亢BMR>60%特殊检查甲状腺摄131碘率测定

正常24小时内摄取131碘量入体总量的30%~40%

甲亢2小时摄取131碘量超过入体总量的25%24小时摄取131碘量超过入体总量的50%

吸31碘高峰提前血清T3、T4测定

甲亢T3高于正常的4倍

T4高于正常的2.5倍治疗

抗甲状腺药物治疗易复发同位素治疗易甲低外科治疗20世纪40年代及80年代变迁内外科共治疾病外科治疗常用而有效的方法

90%~95%的病人获得痊愈手术死亡率<1%4~5%的病人术后复发有一定并发症★手术适应症继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢有压迫症状或胸骨后甲状腺肿类甲亢抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者妊娠早、中期合并甲亢手术禁忌症青少年患者症状较轻者不能耐受手术者（老年、严重器质性病变）术前检查全面体格检查完善必要化验基础代谢率测定（连续3天）气管软化试验（拍片）声带功能检查（喉镜）心脏功能检查（心电图等）★药物准备(术前准备)目的降低基础代谢率，保证手术顺利进行标准情绪稳定，睡眠良好，体重增加脉率<90次/分

BMR<+20%★碘准备

Lugol’s

solution

机制抑制蛋白水解酶，甲状腺素释放促进甲状腺滤泡胶质浓缩，甲状腺素储存减少甲状腺血流，腺体变硬碘准备Lugol’s

solution用法一每次3滴开始，每日3次逐日每次增加1滴，16滴维持持续2~3周1周开始起效，2~3周达高峰

术后递减碘准备Lugol’s

solution用法二

甲亢明显者，先用抗甲状腺药物症状控制后，改服碘剂1~2周亦可并用1周，停亢甲状腺药物碘准备Lugol’s

solution注意：

仅抑制甲状腺素释放，不影响合成

作用是暂时性的，停药后症状会反弹

不实施手术者，忌用碘剂

心得安准备

肾上腺素能β受体阻滞剂能控制甲亢症状不引起腺体充血适用于对碘剂和抗甲状腺药物不能耐受或无效者心得安准备

方法可单独心得安或与碘剂合用心得安20~60mgq6h连用4~7天术前1~2小时加服一次术后继续服用4~7天注意禁用阿托品，以免心动过速手术原则1

麻醉颈丛阻滞可了解发音情况最常用全麻精神紧张压迫症状明显偷割精神特别紧张切口Kocher氏切口领状切口充分显露动作轻柔手术原则2

处理甲状腺上动脉紧贴上极结扎避免损伤喉上神经处理甲状腺下动脉靠近颈总动脉结扎避免损伤喉返神经切除量腺体80%~90%，并切除峡部保留成人拇指末节大小，约3~4g

<3g易发生甲功低下，>10g易引起复发严格止血主要动静脉双重结扎，被膜严密缝合术野放置引流24~48小时术后观察及护理

生命体征改变（T、P、R、Bp）半卧位以利呼吸和引流切口内积血保证呼吸道通畅，及时排痰床头备气管切开盘★手术并发症

最危急，多发生在48小时内原因出血（最常见）喉头水肿气管塌陷抢救床边进行剪开缝线，去除血肿必要时气管切开呼吸困难和窒息手术并发症喉返神经损伤

性质永久性切断、缝扎暂时性挫夹、牵拉、粘连范围单侧损伤声音嘶哑双侧损伤失音、严重呼吸困难、窒息治疗暂时性、单侧理疗、针灸，3~6月可恢复双侧呼吸困难明显者，气管切开永久性神经松解、吻合手术并发症喉上神经损伤

内侧支损伤感觉支损伤呛咳、误咽外侧支损伤运动支损伤环甲肌瘫痪，音调低钝预防处理上极紧靠腺体治疗理疗可恢复手术并发症手足抽搐1

原因甲状旁腺被误切、挫伤、血供受累血钙浓度降低<2.0mmol/L(正常2.25~2.75mmol/L)

神经肌肉兴奋性增高表现手足抽搐，术后1~3天出现严重者，喉和膈肌痉挛，窒息

Chvostek`ssign（+）

Troursseau`ssign（+）手术并发症手足抽搐2

预防保留甲状腺体背面检查标本治疗限制肉类、乳品、蛋类等（含磷高）轻者，口服葡萄糖酸钙或乳酸钙发作时，静注10%葡萄糖酸钙10~20mlAT10（二氢速变固醇）甲状旁腺移植手术并发症

甲状腺危象（少见）

原因不明，多与术前准备不足有关出血过多、挤压，血中甲状腺素增高皮质功能减退表现高热，>39℃

脉快，>120次/分烦躁、谵妄、大汗、吐泻昏迷、休克死亡率20%~30%降低血中甲状腺素水平

抑制释放Lugol液3~5ml口服，以后每小时2ml10%碘化钠10ml+10%GS500ml静点，

24小时可给20~30ml

抑制合成甲基硫氧嘧啶200mgTid首剂600mg

他巴唑20mgq6h首剂60mg手术并发症

甲状腺危象治疗

降低周围组织对甲状腺素反应利血平1~2mgimq4~6h

心得安40~80mgpoq4~6h

拮抗甲状腺素反应氢化可的松200~300mgiv

地塞米松10~20mgiv

其他镇静剂降温补充能量洋地黄手术并发症甲状腺危象治疗

多见40岁以下女性病理滤泡状乳头状单发结节无症状可囊内出血压迫症状继发甲亢（约20%）恶变（约10%）手术甲状腺次全切除甲状腺腺瘤Thyroidadenoma

发病率所有癌肿的1%，人群发病9~35/百万死亡率占整个癌肿的0.3%

病因不明，可能与下列因素有关放射线损害内分泌因素自身免疫或免疫缺陷桥本氏病遗传因素髓样癌20%有家族史其它甲状腺疾病恶变结甲、腺瘤甲状腺癌Thyroidcarcinoma

类型比例%年龄生长速度恶性度转移乳头状癌6030~45慢低淋巴滤泡状癌2050±较快中等血行未分化癌1570±快高度淋巴、血行髓样癌520%家族史较快中等淋巴、血行病理类型临床表现

甲状腺肿块60~70%可触及压迫症状气管、食管、喉返神经、交感神经颈部淋巴结肿大远处转移肺、骨髓样癌腹泻、颜面潮红、低血钙降钙素、5-HT诊断

症状体征多年肿块迅速肿大同位素扫描冷结节

X线25%有钙化点

B超边缘不清，透声不一针吸细胞学检查Ⅲ级以上考虑术中快速冰冻检查Figure18-12.Triageofpatientswhohavesymptomsthatmaybesuggestiveofthyroidcarcinoma,indicatingthecategorizationrecognizedclinicallyattheendoftheinitialexamination鉴别诊断

桥本氏病甲状腺腺瘤甲状腺炎症颈部常见肿块

甲状舌骨囊肿慢性淋巴结炎颈淋巴结结核恶性淋巴瘤淋巴结转移癌Table18-5.ComparisonofTwoClinicalStagingSystemsClinicalStageComparableTNMClassification

I:IntrathyroidalT0,T1,T2,N0,M0

II:CervicaladenopathyT0--T2,N0--N2,M0

III:LocallyinvasivediseaseT3,N3,M0

IV:DistantmetastasesM1治疗

乳头状癌患侧、峡部全切，对侧次全切有淋巴转移，行淋巴结清扫滤泡状癌早期原则同上有淋巴转移，不做清扫甲状腺全切，术后放射性碘治疗未分化癌手术无用、放射性碘治疗不敏感可采用外放射治疗髓样癌积极手术，原则大体同乳头状癌

THANKYOUTHANKYOU

Figure18-14.Schemefordiagnosisandoperativeandradioactiveiodidemanagementofpatientswithvariousclassesofthyroiddiseasepresentingasathyroidmass,withorwithoutnodes.Figure18-15.Schemefordecisionsinthemanagementandtherapyofmetastatictumorthoughtpossiblytobethyroidcancer.Figure18-19.C