PBL教学：心力衰竭

(Heartfailure)

心力衰竭PBL教学改革的意义病例介绍文献检索方法内容一、PBL教学改革的意义以授课为基础的学习

(Lecture-BasedLearning，LBL)以问题为基础的学习

(Problem-BasedLearning，PBL)20世纪60年代中后期加拿大麦克马斯特大学医学院霍德华.S.巴罗斯是创始人之一20世纪80年代后期在北美发展1991年，美国70%的医学院90年代后，欧洲部分医学院香港大学医学院起源和发展

形式以病例或病人为基础以学生为中心以小组为单位（6－10人）提出、分析、讨论、问题基础阶段：认识疾病的机制临床阶段：疾病的诊断和治疗以问题为中心强调理论与实践相结合以学生主动学习为主自主探究，激发学习者的思维以多种学习途径相整合强调社会性交流合作的作用

特点独立思考、分析和解决问题的能力构建起宽厚而灵活的知识基础发展有效的解决问题的技能发展自主学习和终生学习的技能提高整体素质目标病例介绍患者男，71岁

主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，

伴喘憋、不能平卧1小时病例一现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。病例一该患者心梗后10年是如何维持心功能的？自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。

病例一患者病情出现了什么样的变化?入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。病例一该患者最可能的疾患是什么？需做哪些检查明确诊断？ECG：陈旧下壁心梗

V3-6ST段下降0.05-0.2mv病例一心梗三项：CK-MB弱阳性CTn(-)Myo(-)这些指标是否正常？有何意义？早期诊断急性心梗的最常用的化验方法正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗心梗三项肌酸磷酸激酶(CK)同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。

CK-MBCK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成,有MM,MB,BB三种同工酶。骨骼肌含MM多心肌含MB多脑中含BB多

CK-MBCK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CK

CK-MB

Myo肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。肌钙蛋白:是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。

CTnorTnT给予肝素、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。

病例一既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。病例一体格检查：

T:36.2℃R:16次/分P:120次/分 BP:190/100mmHg病例一神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？辅助检查：

胸片：双肺纹理粗，心影

增大，呈靴形病例一该做什么检查？TG：181mg/dlTC：211mg/dl

LDL-C154mg/dlHDL-C42mg/dl化验室检查病例一上述化验检查正常吗？诊断：冠状动脉性心脏病急性前壁心梗陈旧下壁心梗急性左心衰竭高血压病高脂血症病例一病例一该患者发生心力衰竭

的病因是什么？该患者发生的是哪种类

型的心力衰竭？其心力衰竭的主要发病机

制是什么？应如何治疗？该患者可以

使用洋地黄类强心药吗？女性患者，36岁。病例二主诉：因发热、呼吸急促及心悸3周入院。现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。病例二近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。病例二既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。病例二体检：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP110/80mmHg。重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。病例二病例二腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。

病例二实验室检查：红细胞3.0×1012/L白细胞18×109/L中性粒细胞占90%尿量300-500ml/日

少量蛋白和红细胞尿胆红素（++）病例二血浆总胆红素31.6µmol/L

（正常<17.1）直接胆红素12.8µmol/L

(正常<3.4)血清尿素氮正常上述化验检查正常吗？有何意义？病例二诊断：风湿性心脏病二尖瓣关闭不全心力衰竭病例二

该患者心功能不全的原因是什么？病例二引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？该病人出现下肢水肿的机制是什么？患者的肝脏功能为什么不正常？你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？男性患者，75岁。主诉：间断呼吸困难7年，

加重20余天。病例三

现病史：患者7年前劳累后出现胸闷、气短，不伴胸痛，活动后加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难，诊断“充血性心力衰竭，高血压病”。出院后可步行400~500米，无夜间阵发性呼吸困难发作。

病例三

为什么会出现劳累后胸

闷、气短？什么是夜间阵发性呼吸困

难？有何意义？病例三

2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿。多次入急诊和病房治疗。病例三

20余天前患者受凉感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴发热，有胸闷、憋气症状，活动后加重，夜间不能平卧，夜间阵发性呼吸困难发作2~3次/夜，伴双下肢水肿。什么原因诱发的心力衰竭？病例三

既往史：发现血压升高8年，血压最高170~180/90~100mmHg，服用洛汀新10mgQd，络活喜5mgQd，控制血压，平素未监测血压。发现2型糖尿病8年，自今年起使用胰岛素控制血糖，未监测血糖。1年前发现房颤，为阵发性，未治疗。不吸烟，不喝酒。病例三

查体：BP：170/80mmHg，P：84次/分，双下肺可闻及细小湿罗音。心界扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度可凹性水肿。病例三辅助检查：血常规：WBC11000/mm3HGB15.5g/dlPLT13.4万/mm3肝肾功能：ALT22U/LAST17U/L

Cr97μmol/l

BUN6.6mmol/l病例三

心电图：心房颤动，电轴左偏，重度顺钟向转位，室内阻滞

胸片：两肺、膈未见异常，心外形饱满，右肺门角消失病例三

超声心动图：左房左室增大，二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，左室收缩功能减低，LVEF51%，左室多条假腱索（LA42.5mm,LV63.1mm,IVS11.8mm）

动态心电图：窦性心律，房性早搏，阵发性房性心动过速，I度房室传导阻滞，室内阻滞，ST-T无异常病例三诊断：高血压病心律失常—心房颤动慢性充血性心力衰竭2型糖尿病病例三男性患者，54岁。主诉：12天前剑突下疼痛3天，

喘息6天，少尿2天。病例四病例四现病史：患者12天前晚饭后休息时突发剑突下疼痛，呈烧灼样，无返酸，无恶心、呕吐，急诊诊断“胃肠炎”，予654－2解痉治疗，疼痛持续3天逐渐缓解。6天前患者“感冒”后出现喘息，休息后缓解。2天前发现足部水肿，自觉尿少。1天前查心电图示急性前壁心肌梗死。病例四查CK-MB35U/LTnT0.91ng/ml超声心动图示室壁节段性运动异常（前壁、前间壁、侧壁中段—心尖）右室舒张功能减低，LVEF33%。病例四行冠脉造影示LAD6段100％闭塞，对其植入支架。发病以来，饮食睡眠可，无夜间阵发性呼吸困难，大便1次/日。病例四

查体：P:88次/分，

BP:112/74mmHg。神清，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，A2=P2，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。病例四辅助检查：CK-MB35U/L

CK-MB8U/L

TnT0.91ng/ml心电图：窦性心动过速，电轴不偏，肢导低电压，前壁心肌梗死病例四

超声心动图：室壁节段性运动异常（前壁、前间壁、侧壁中段－心尖段），左房增大，二尖瓣返流（轻度），左室增大，心包少量积液，左室收缩功能减退，LVEF33%病例四

冠造：LM(-)，LAD近段100％闭塞，LCX近段至远段弥漫病变，最重处90％狭窄，RCA全程管壁不光滑，开口30％狭窄，中段40－50％狭窄，对LAD行PTCA+stent成功。病例四诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死急性左心衰竭病例四第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ