压疮的评估和护理

压疮的评估和护理朱红筠十四病区

2013.7.26主要内容压疮概述压疮分期和评估压疮护理概述有文献报道，一般医院压疮的发生2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关。老年住院患者，发生率为10%—25%。概述国内对压疮护理的认识“认为压疮完全可以预防”，这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。概述由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。定义：2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮发生的原因

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石膏、绷带、夹板等使用不当全身营养障碍理化因素力学因素皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明确分期可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整,但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱.与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷.Ⅰ期在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑.深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同.受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷.可表明“处于危险状态”Ⅱ期真皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡.伴有粉红色的伤口床（创面）,无腐肉.也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱.Ⅲ期全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露.有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确.可能包含有潜行和窦道.Ⅳ期全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或黑痂.常常有潜行或窦道.不明确分期全层组织缺失.可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有黑痂附着（碳色、褐色或黑色).只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期.根据伤口的颜色分类R（Red)红色伤口Y（Yellow）黄色伤口B（Black）黑色伤口压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表压疮的影响因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等.外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等.诱发因素坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等。压疮的局部情况压疮的大小、潜行分期形状部位渗出液的量感染？疼痛？压疮的危险因素评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮，采取措施的只有38.2%会发生压疮.Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的.研究表明：应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法.压疮危险因素评估量表的应用BradenScale评分表----常用压疮危险因素评估量表的应用BradenScale评分表----常用BradenScale评分法美国临床研究显示，使用此表对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%.国内在内、外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮评估量表.将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，提高了预防压疮的有效性.压疮护理美国皮肤护理规程评估压疮危险因素。评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化。每2h翻身一次。保持床头低于30度角。降低身体与床和椅之间接触表面的压力。将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽。避免骨突出处受压。预防压疮的误区气垫圈按摩

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