医院感染标准体系(2011年4月杭州会)巩玉秀

医院感染标准体系CSSD标准实施情况与建议

卫生部医院感染控制标委会

2011.4一、卫生标准二、医院感染标准工作的背景三、医院感染标准框架体系四、CSSD标准实施中的难点与建议

一、卫生标准卫生标准：

指为实施国家卫生法律、法规和有关卫生政策，保护人体健康，在预防医学和临床医学研究与实践的基础上，对涉及人体健康和医疗卫生服务事项制定的各类技术规定（卫生部《卫生标准管理办法》）。经与相关各方协调，由卫生主管部门组织制定并审查批准，以特定的文件形式（通告、公告）发布。作用：是卫生法制建设的重要组成部分，与卫生政策、卫生法规共同构成卫生行政管理和卫生执法的基础，是各类卫生行政管理相对人依法执业，规范自身行为的重要技术依据。提高了法律、法规的权威性和可操作性，是各级卫生行政部门加强卫生全行业管理的重要抓手。建立医疗相关标委会的必要性

◈卫生法制建设的需要截止2006年，有卫生法律九部，卫生行政法规三十多部，部门规章二百多件。但是，在医疗行业卫生监督方面的监督标准几乎为零，严重影响了医疗行业卫生监督工作的开展。◈

加强疾病诊治规范化管理的需要

在对按省随机抽取的全国1995年以来报道的123起医疗纠纷案中，因医护人员操作不规范引起院内感染或输血感染、临床检验方法不统一造成的误诊等占到了23%。

◈是履行国家的法律、法规的需要，是提高医疗行业卫生监督执法质量的需要。我国卫生标准体系的构成

卫生标准总体框架

主要包括：疾病预防控制、医疗安全与服务管理两大领域1、疾病预防控制（1）传染性疾病：传染病诊断与监测、消毒、病媒生物控制、（2）非传染性疾病预防控制：食品卫生，环境卫生，职业卫生，地方病，寄生虫病，放射卫生防护等……。

2、医疗安全与服务：临床检验输血安全医院感染预防与控制医疗机构建设管理2006.11月医疗服务质量管理

二、医院感染标准工作的背景（一）国家标准化工作的需要随着国际间贸易的扩大和发展，标准化已成为国际市场竞争的重要工具，（有无标准和）标准是否先进已经成为决定竞争胜负的重要因素。加入世界贸易组织，标志着我国将在更大范围内和更深程度上参与经济全球化进程，“标准化工作是我国社会主义市场经济体制逐步完善的必要条件，是我国经济结构战略性调整、实现科技创新和产业升级的技术支撑，也是我国加入世界贸易组织、应对各种技术性贸易壁垒的重要手段”。（吴仪）为提高产品和服务质量，解决我国目前标准水平偏低的问题，推进企业提高标准水平，提高产品竞争力和第三产业提高服务质量，2001年10月，国务院批准成立国家标准化管理委员会，挂靠在国家质检总局，履行统一管理全国标准化工作的职能。同时，各部委成立标准管理委员会，负责本领域标准工作。

（二）SARS的启示：（1）传染病的医院感染防控同样关乎医院人群及社会人群的健康、生命安全和社会安定；（2）传染病及医院感染的防控需要遵循科学规律，切断其传播途径；（3）结合杆菌的耐药、SARS、H5N1和H1N1的出现说明：原有的传染病病原体在不断演变，还有许多未被人类发现、认识——人类在防治感染性疾病方面仍然任重道远。（三）法律规章落实的需要法律：《传染病防治法》2004年修订部门规章：《医院感染管理办法》2006颁布宗旨：明确医院在预防和控制医院感染方面的责任、义务及应当遵循的原则，强调卫生行政部门的监管职责，以维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全。（四）履行承诺全球患者安全联盟2006年11月27日：中国参加“全球患者安全倡议活动”，签署了《卫生部支持预防和控制医院感染、保障患者安全的声明》。1、重视预防和控制医院感染的各项工作；

2、在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；

3、不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化；

4、坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作；

5、进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。医院感染标委会任务建立医院感染控制标准体系；制定与医院感染控制相关的管理、评价、预防技术标准和技术规范（文）。具体：根据职责，编制卫生部有关医院感染的中长期卫生标准规划和年度工作计划；标准制/修订；标准复审；标准解释；及其他医院感染相关的标准工作。

三、医院感染控制标准体系框架医院感染控制标准体系框架基础性标准过程控制标准终末评价标准基础性标准医院感染监测规范

医院感染名词术语医院感染控制的基本原则专业人才培养规范医院感染诊断标准*

手卫生标准

医院感染诊断标准(共12项）呼吸系统医院感染诊断标准血液系统医院感染诊断标准

腹部和消化系统医院感染诊断标准

中枢神经系统医院感染诊断标准

泌尿系统医院感染诊断标准手术部位医院感染诊断标准

基础性标准

医院感染诊断标准

(共12项）皮肤和软组织医院感染诊断标准

骨、关节医院感染诊断标准

生殖道医院感染诊断标准

口腔医院感染诊断标准

眼部医院感染诊断标准

其它部位医院感染诊断标准……

基础性标准

过程控制标准医院消毒与隔离技术规范*1

重点部门医院感染控制规范*2

医院感染高发部位的控制规范*3

关键环节医院感染的控制规范*4

抗菌药物合理应用的管理规范

特殊感染性疾病医院感染的控制规范*5

医院感染暴发的控制规范医院感染突发事件处理规范医务人员感染防护标准*6医疗废物管理规范*7

医院消毒与隔离技术规范*1

一次性高值耗材复用规范……一次性用品管理规范消毒药械管理规范医院隔离技术规范医院消毒技术规范过程控制标准

重点部门医院感染控制规范*2

过程控制标准消毒供应中心医院感染管理有关规范口腔科的医院感染管理规范输血科的医院感染管理规范内镜室的医院感染管理规范导管室的医院感染管理规范检验科及实验室医院感染管理规范营养室的医院感染管理规范洗衣房的医院感染管理规范……

过程控制标准重点部门医院感染控制规范*2

门诊、急诊的医院感染管理规范病房的医院感染管理规范治疗室、处置室等医院感染管理规范产房、新生儿病房医院感染管理规范ICU医院感染管理规范血液净化室的医院感染管理规范手术室的医院感染管理规范……

过程控制标准医院感染高发部位的控制规范*3

血液系统医院感染控制标准胃肠道医院感染控制标准泌尿道医院感染控制标准手术切口医院感染控制标准下呼吸道医院感染控制标准……

过程控制标准关键环节医院感染的控制规范*4

介入性诊疗医院感染的预防规范骨髓移植患者操作医院感染控制指南肺移植患者医院感染的预防指南肝脏移植患者医院感染的预防指南心脏移植患者医院感染的预防指南导尿管相关尿路感染控制规范静脉输液留置针感染控制规范血管导管相关感染控制规范VAP感染控制规范……

特殊感染性疾病医院感染的控制规范*5

……医疗机构预防多重耐药菌传播指南HIV/AIDS医院感染控制规范MRSA医院感染控制规范特殊传染病医院感染控制规范血液制品医院感染控制规范过程控制标准

呼吸道疾病医务人员防护标准消化道疾病医务人员防护标准经血传播疾病医务人员防护标准……医务人员感染防护标准*6过程控制标准

医疗废物管理规范*7医疗废物分类标准医疗废物收集与运送暂存规范医疗废物意外事故处理规范……过程控制标准

终末评价标准医院感染控制质量评价标准标准——本着急用优先、已有行政规范遵循的稍放后的原则逐步进行。行政文件灵活、快速，成熟后转化为标准。

中华人民共和国卫生部通告

卫通〔2009〕10号现发布《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》等6项卫生行业标准。其编号和名称如下：一、

强制性卫生行业标准（一）

WS310.1-2009医院消毒供应中心第1部分：管理规范；（二）

WS310.2-2009医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；（三）

WS310.3-2009医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。二、

推荐性卫生行业标准（一）WS/T311-2009医院隔离技术规范；（二）WS/T312-2009医院感染监测规范；（三）WS/T313-2009医务人员手卫生规范。以上标准于2009年12月1日起实施。特此通告。二〇〇九年四月一日第一批部颁卫生行业标准

四、CSSD标准实施情况与建议

(一)积极行动，贯彻落实标准卫生行政部门

措施：

1、举办“标准”培训班；2、转发文件，制定本省考核、督查办法与标准，纳入医院评审；3、抓典型；4、细化操作、管理环节5、督查落实特点：

医政、监督协调、合作；充分发挥质控中心、学术团体的作用。如：安徽、江苏、山西、黑龙江、河南、山东等

医院：

1、积极培训骨干→普及性培训2、CSSD扩建、改建3、人员调整4、分散→集中5、完善制度、岗位职责、流程三、标准实施中的主要问题与建议

——对卫生标准概况及相关知识欠了解

对实施标准有疑虑表现：未见卫生部卫医字红头文件，持等待、观望态度；只认卫医字文件；部分医院领导未能积极学习、组织落实标准;部门间欠协调、合作……

原因传统条条、块块管理；以往标委会主要集中在公共卫生领域，医疗相关的标委会成立较晚，致使医疗系统对国家、卫生部“标准化管理”缺乏了解。

医院管理层面——未抓住标准要点

1、对“集中管理”理解有偏差表现：手术室可缓一步一些医院CSSD改建、扩建或新建，但未能充分利用有利条件为全院服务：手术器械未接管，手术室基本设备设施，洁污房间混用，清洗、包装质量不能达到标准要求；（手术室、CSSD人力、设备相差悬殊，同日，手术室2人洗、消、灭菌9锅，CSSD18人也灭菌9锅）医院各科室自备包仍由科室自行处理，包布脏污、破损、包装不规范。原因（1）医院领导及主管部门对集中管理的研究与部署；（2）相关方面的阻力；（3）CSSD管理者的高度与能力。2、主管部门对CSSD的管理有待加强▼对CSSD专业发展趋势、具体业务欠了解，对CSSD的管