血流动力监测各指标及临床意义

血流动力监测各指标及临床意义流动力监测各指标及临床意义血流动力学监测的每个参数都有其临床意义，如何结合其他参数或临床情况等，需要我们掌握和思考。只有在临床实践中不断应用和思考，才能真正理解这些参数。本文介绍了直接测量所得的指标，包括动脉血压、心率、中心静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压和心输出量。此外，还介绍了由这些测量指标派生出来的指标，如心脏排血指数、心脏搏出量、肺血管阻力、心室做功指数和PICCO参数，包括肺水和胸内血容量。这些指标在判断左心功能、疾病鉴别、心功能状态的治疗原则和指导治疗等方面具有重要的临床应用，供大家参考。主要监测指标直接测量所得指标1.上肢动脉血压（AP）正常值为收缩压12.0～18.7kPa（90～140mmHg）和舒张压8.0～12.0kPa（60～Hg）。心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量和血液粘度等因素都可以影响动脉血压。一般使用袖带式血压计进行测量。在休克或体循环直视心脏手术时，应以桡动脉穿刺直接测量为准。血压是反应心排量保证器官有效灌注的基础。过高时会增加左室后负荷和心肌耗氧，过低则不能保证重要器官的有效灌注。当血压低于75mmHg时，心肌供血曲线会变得陡峭，因此，MAP75~80mmHg是保证心肌供血大致正常的最低限度。对于原有高血压的患者，合理的MAP应略高于此。2.心率（HR）正常值为60～100次/min。它反映了心泵对代谢改变、应激反应、容量改变和心功能改变的代偿能力。适当加快心率有助于增加心输出量。当心率低于50次/min或高于160次/min时，心输出量会明显下降。3.中心静脉压（CVP）正常值为0.49～1.18kPa（5～12cmH20）。体循环血容量改变、右心室射血功能和静脉回流障碍都可以导致CVP发生变化。胸腔和腹腔内压力的变化也会影响CVP的测定结果。在无法测定PCCVP的情况下，对血容量的估计和输液监测有一定的价值。一般来说，CVP增高见于右心衰、严重三尖瓣返流和心包积液。CVP低反映血容量不足，但在补液时需要考虑左心功能（LVEDP）。4.右心房压（RAP）正常值为0～1.07kPa（0～8mmHg）。它反映了循环容量负荷或右心室前负荷的变化，比CVP更准确。心包积液和右心衰竭会导致相对性右室前负荷增加。右心室流入道狭窄（如三尖瓣狭窄）时，RAP不能完全代表右室前负荷。当RAP超过10mmHg时，升高见于右心衰竭（包括右心室梗死）和三尖瓣狭窄等情况。EVLW是反映肺渗透性损伤的定量指标，正常值应该小于500ml。当肺毛细血管滤出过多液体或液体排出受阻时，EVLW会增加，这会影响肺的弥散和功能。EVLW的测量可以帮助了解肺循环的生理生理改变及气体弥散功能，指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效，预示疾病严重程度，以及评估低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响。胸内血容量(ITBV)是反映心脏前负荷的敏感指标，比中心静脉压和肺毛细血管楔压更为准确。ITBV测量不受机械通气及通气时相的影响。在临床应用中，ITBV可以用来判断左心功能，描绘左心功能曲线是衡量心泵功能的适用指标，对判断预后及指导治疗均有意义。PCWP是衡量左心室舒张末压的指标，可以用来判断左心功能。对于PCWP＜14mmHg的情况，可以通过增加血容量办法使PCWP升至20mmHg，在左心功能座标上描出前后两点，连成一条线。如果连线向上，就说明心功能好；如果连线平坦，就说明心功能较差；如果连线向下，就说明心功能差。如果PCWP＞20mmHg，可以通过交替结扎四肢或快速利尿来减少心血量和降低前负荷，然后测出PCWP下降值，取前后两点连成一条线。如果连线向下，说明心功能好；如果连线平坦，说明心功能较差；如果连线向上，说明心功能差。在疾病的鉴别方面，右心室梗死的血流动力学表现为右心室舒张末压升高，而肺小动脉楔嵌压代表左心室舒张末压。室间隔穿孔的血流动力学表现为右心室压力明显升高、右心室血氧增高，以及出现高大波。心源性与非心源性肺水肿的鉴别可以通过PCWP指标来辨别，当PCWP大于2.4kPa(18mmHg)时，心源性水肿的可能性较大；当PCWP大于3.3kPa(25mmHg)时，则可以肯定为心源性水肿；当PCWP小于1.9kPa(14mmHg)时，则可以排除心源性肺水肿。急性肺栓塞的临床表现类似于心源性休克，血流动力学表现为肺动脉压力(PAP)、肺血管阻力(PVR)升高，平均动脉压(MAP)、心输出量(CI)降低，但肺毛细血管楔压(CWP)偏低，后者PCWP偏高。急性心脏压塞与缩窄性心包炎的血流动力学表现也类似，但后者的RAP与PCWP升高值相近。曾元英和宋建平在他们的文章中探讨了血管外肺水在鉴别心源性和非心源性呼吸困难中的临床价值。车晋伟也在他的研究中发现，血管外肺水量可以反映脓毒症时肺损伤的严重程度。杨从山、邱海波和刘松桥则研究了血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价。徐向辉和常业恬比较了PICCO和Swan-Ganz导管监测，并提出了一些思考。刘松桥、邱海波和杨毅评价了每搏输出量变异度和胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状态的评价。卢中秋、吴斌和邱俏檬则在他们的研究中探讨了漂浮导管术在急诊血流动力学监测中的应用。宋青和尹明则关注了外科危重症患者术后血流动力学监测的新进展。秦桂玺和阎明在他们的书中探讨了急危重症病与急救。苏