疑难病例讨论2课件

疑难病例讨论新乡市第一人民医院新乡市血液净化中心张军维持性血液透析相关难治性高血压22新乡市第一人民医院疑难病例病例介绍诊疗经过病例分析难治性高血压的治疗体会总结33病例介绍（一）患者：卫×，男性，54岁原发病：2型糖尿病，糖尿病肾病首次血透时间：2009年3月病史：2型糖尿病13年，发现糖尿病肾病、高血压4年基本情况新乡市第一人民医院44病例介绍（二）基本情况透析频率：2次/周透析时间：4.5h/次血管通路：左前臂内瘘血流量：250--270ml/min尿量：无尿“干体重”：58公斤透析间期体重增长：3.0-4.0kg血压波动：140-220/80-120mmHg，透中高血压常见新乡市第一人民医院55病例介绍（三）药物名称\时间早中晚硝苯地平缓释片（伲福达）40mg40mg美托洛尔片25mg25mg特拉唑嗪胶囊4mg4mg缬沙坦片80mg新乡市第一人民医院降压药物使用情况66病例介绍（四）发病情况患者于2010.3.6因“间断发作四肢抽搐、意识丧失1天”由门诊透析转入住院。1天前透析中出现上述症状，持续3-4分钟后缓解，无肢体活动障碍等，血压180/90mmHg，透析结束情况稳定，返回家中，次日16:00，再次发作，急诊入院。院前半月来多次心衰发作。入院查体Bp：190/100mmHg

消瘦，贫血貌，精神差，生命体征稳定，两下肺呼吸音低，心脏扩大，腹水征阳性，双下肢不肿，神经系统检查无异常。新乡市第一人民医院77病例介绍（五）辅助检查：头颅CT（2010.3.6）：未见异常脑电图（2010.3.6）：轻-中度普遍异常心电图（2010.3.6）：提示心肌供血不足血常规（2010.3.8）：WBC4.39×109/L；HGB90g/L；PLT162×109/L生化（2010.3.8透析前）：K3.5mmol/L；Na135mmol/L；Cl:109mmol/L；Ca1.81mmol/L；P2.25mmol/L；Ca*P=4.0725（mmol/L）2；BUN14.35mmol/L；Cr755mmol/L；PTH325pg/ml；胸部CT（2010.2.14）：两侧胸腔积液、心脏外形增大、心包

积液新乡市第一人民医院88病例介绍（六）初步诊断：

2型糖尿病

糖尿病肾病

慢性肾脏病5期

肾性贫血

肾性高血压

高血压脑病冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能Ⅲ级浆膜腔积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液新乡市第一人民医院99疑难病例病例介绍诊疗经过病例分析难治性高血压的治疗体会总结新乡市第一人民医院病例特点糖尿病肾病，维持性透析1年透析不充分，每周2次透析间期体重增长较多平时血压控制不佳,透析中更高合并多浆膜腔积液甲状旁腺功能亢进心功能不全，近期频繁发生心衰贫血纠正不理想10新乡市第一人民医院11高血压原因容量负荷过多透析不充分药物不到位处理下调干体重58kg调至55.5Kg加强血液透析：每3天1次调整降压药11诊疗经过--初次分析制定治疗方案新乡市第一人民医院1212药物名称\时间早中晚硝苯地平缓释片（伲福达）40mg40mg40mg美托洛尔片37.5mg37.5mg特拉唑嗪胶囊4mg4mg4mg缬沙坦片（代文）80mg80mg卡托普利片25mg25mg25mg左旋氨氯地平片（施慧达）2.5mg2.5mg降压药调整后新乡市第一人民医院1313诊疗经过10天后：体重已经“达标”血压仍控制不佳，数次撤除硝普钠后出现血压反弹至220/120mmHg多次左心衰发作纳差、食欲不振新乡市第一人民医院14原因分析干体重还不到位药物选择不合理中大分子毒素对血压影响其他继发性因素：肾血管疾病？处理下调干体重至54kg调整降压药血液透析滤过、血液灌流肾血管CTA或造影诊疗经过--再次分析调整治疗方案新乡市第一人民医院1515调整后服药情况药物名称\时间早中晚硝苯地平控释释片（拜新同）30mg30mg左旋氨氯地平片（施慧达）2.5mg2.5mg美托洛尔片37.5mg37.5mg特拉唑嗪胶囊4mg4mg替米沙坦（美卡素）80mg80mg依那普利片10mg10mg诊疗经过新乡市第一人民医院注：换掉伲福达、代文、卡托普利1616诊疗经过调整后1周（2010.3.24）：

血压控制仍不理想，硝普钠无法停用反复发生心衰仍纳差，食欲不振期间双肾CTA（2010.3.23）1、腹主动脉粥样硬化2、双肾动脉粥样硬化改变，右侧为著，开口处

管腔明显狭窄，约1.8mm3、腹水、双侧胸腔积液（少量）新乡市第一人民医院1717院内病例讨论（2010.3.24）：难治性高血压的原因：容量负荷过多肾动脉狭窄交感神经活性亢进睡眠障碍、焦虑中大分子毒素蓄积PTH过多糖尿病血管硬化，动脉顺应性降低血钙水平（开同、碳酸钙）处理意见：严格低盐饮食继续下调干体重至52kg肾动脉造影及介入治疗应用镇静抗焦虑类药物完善检查查找其他影响因素停服碳酸钙，仍服开同再次调整降压药新乡市第一人民医院1818诊疗经过—第三次分析调整治疗方案下调干体重调整降压药加用盐酸多塞平、

氯丙嗪片双肾动脉造影（2010.4.2）:左肾动脉正常，右肾动脉僵硬，未见明显狭窄复查:血常规（2010.3.31）：WBC4.25×109/L，HGB89g/L，生化（2010.3.31透前）：K3.41mmol/L，Na142mmol/L，Ca2.29mmol/L，BUN11.26mmol/L，Cr:487mmol/L胸腔B超（2010.4.8）：双侧胸水（中等量）新乡市第一人民医院双肾动脉造影情况左肾动脉正常右肾动脉僵硬，未见明显狭窄19新乡市第一人民医院20药物名称\时间早中晚硝苯地平控释片（拜新同）30mg30mg美托洛尔37.5mg37.5mg特拉唑嗪4mg4mg4mg依那普利10mg10mg替米沙坦（美卡素）80mg80mg苯磺酸氨氯地平（络活喜）5mg5mg珍菊降压片2片2片2片调整后服药情况新乡市第一人民医院2121诊疗经过毒素蓄积？钠水潴留？肾动脉狭窄？交感神经兴奋？睡眠障碍？20天后患者体重已下降6kg，降压药也经多次调整，血压仍旧控制不佳，硝普钠仍需间断应用，左心衰仍间断发作，？困惑新乡市第一人民医院2222再次病例讨论（2010.4.18）：讨论患者高血压难以控制是多方面原因所致，考虑主要原因为：

干体重仍未达标：浆膜腔积液增多，纳差，

逐渐消瘦

中大分子血管活性物质影响新乡市第一人民医院2323诊疗经过—第四次调整治疗方案抽取胸水（漏出液），减轻胸闷继续下调干体重至50kg应用ARrT机，调整血液净化方案频率：每天一次HDF，1周后改为每周3次透析时间：8-10小时/次血流量：200-230ml/分钟透析液流量：200ml/分钟前置换模式,置换液流量2000ml/小时超滤率：200-300ml/h低钙透析血液净化过程中应用代血浆新乡市第一人民医院2424诊疗经过又经过两周调整透后体重逐渐达到50kg血压控制好转在130-160/70-90mmHg停用硝普钠无左心衰发作降压药开始减量食欲改善，进食增加2010.5.13，患者出院改为门诊透析新乡市第一人民医院25随访出院后患者坚持每周3次透析，食欲改善，精神状况明显好转体重由50kg增至59kg左右未再发生心衰半年后复查（2010.10），胸腔积液消失；心包积液消失血红蛋白130g/L，PTH165pg/ml，血浆蛋白正常血压波动在130-150/70-90mmHg，降压药减少25新乡市第一人民医院26新乡市第一人民医院胸片显示胸腔积液已消失2010.10.2227目前服降压药情况27药物名称\时间早中晚非洛地平缓释片5mg5mg硝苯地平缓释片20mg20mg美托洛尔片25mg25mg特拉唑嗪胶囊2mg缬沙坦（代文）80mg80mg随访新乡市第一人民医院2828疑难病例病例介绍诊疗经过病例分析难治性高血压的治疗体会总结新乡市第一人民医院2929病例分析降压药物整左旋氨氯地平、苯磺酸氨氯地平硝苯地平缓释片卡托普利缬沙坦硝苯地平控释片依那普利替米沙坦珍菊降压片美托洛尔、特拉唑嗪加量停用改用加用新乡市第一人民医院3030病例分析药物名称\时间早中晚硝苯地平缓释片（伲福达）40mg40mg美托洛尔片25mg25mg特拉唑嗪胶囊4mg4mg缬沙坦片（代文）80mg药物名称\时间早中晚硝苯地平控释片（拜新同）30mg30mg美托洛尔37.5mg37.5mg特拉唑嗪4mg4mg4mg依那普利10mg10mg替米沙坦（美卡素）80mg80mg苯磺酸氨氯地平5mg5mg珍菊降压片2片2片2片院前降压药使用表住院期间降压药使用表新乡市第一人民医院31影响该患者高血压难控制的因素限盐不严格，始终存在钠水潴留透析不充分，干体重不到位RAAS系统活性增强（透析中高血压）中大分子血管活性物质清除不彻底精神因素：紧张、焦虑、睡眠障碍甲状旁腺功能亢进交感神经活性增强血管硬化，动脉顺应性差胰岛素抵抗血钙水平高肾血管疾病新乡市第一人民医院3232疑难病例病例介绍诊疗经过病例分析难治性高血压的治疗体会总结新乡市第一人民医院3333高血压是MHD患者心脑血管疾病发生和进展的独立危险因素MHD患者的高血压是普遍存在的现象，患病率、治疗率很高，控制率不容乐观MHD患者高血压难以控制的原因涉及多种因素容量负荷过多是MHD患者高血压最重要的原因血管活性物质对高血压影响不容忽视维持性血液透析患者高血压现状新乡市第一人民医院3434维持性血液透析患者高血压现状类别国外资料我国大中城市我院（178人）患病率76.8%--90.0%74.4%--86.3%89.5%治疗率59%--83%77.1%--96.8%97%控制率26%--38%25.5%--59%50.6%新乡市第一人民医院肾脏调节水盐代谢能力下降，钠水潴留RAAS活性增强、内皮素1上调，血管收缩前列腺素、NO及缓激肽合成、分泌减少，血管舒张盐摄入多交感神经兴奋甲状旁腺功能亢进氧化应激与炎症睡眠障碍EPO影响血钙水平胰岛素抵抗动脉顺应性下降肾血管疾病肾酶减少，活性降低遗传因素维持性血液透析患者高血压发病机制3636影响高血压控制的因素每次透析持续时间透析频率患者对HD的临床耐受性及透析剂量透析液钠、钙浓度透析技术高通量透析膜透析间期体重增长低盐饮食降压药合理应用新乡市第一人民医院3737MHD患者高血压治疗的策略严格控制水盐摄入量正确评估干体重根据病情调整透析方案合理使用降压药对于难治性高血压，查找继发因素，选择二线降压药，如仍不能控制，则应重新评估干体重新乡市第一人民医院3838体会一：正确评估干体重至关重要评估干体重缺乏“金方法”，主要依赖临床指标和医生经验过高估计干体重现象普遍干体重是个变量,它随着病情及营养状况等因素的变化而变化,应定期评估及调整新乡市第一人民医院体会二：血管活性物质影响不容忽视RAAS活性增强，肾素、血管紧张素水平增加内皮素1表达上调甲状旁腺功能亢进PTH增加收缩舒张血管物质失衡前列腺素减少一氧化氮减少缓激肽减少肾酶减少新乡市第一人民医院体会三：肾血管疾病是导致高血压重要因素CKD患者肾血管闭塞性疾病造成肾动脉狭窄是导致高血压发生重要因素糖尿病、冠心病更易发生肾血管粥样硬化40新乡市第一人民医院4141缓慢超滤，使患者逐渐达到或接近真正的生理性干体重，使血压降低有利于清除肾素、PTH等中大分子物质对血压影响血流动力学稳定，不易发生严重低血压或透析中高血压体会四：ARrTplus治疗模式下持续缓慢低效血液透析滤过在MHD患者难治性高血压中的应用新乡市第一人民医院杂合肾脏替代治疗(hybridrenalreplacementtherapy,HRRT)杂合肾脏替代治疗杂合肾脏替代治疗技术在20世纪90年代应运而生，它结合了IHD和CRRT的优点，其含义是延长、缓慢、低效、低血流量的透析为主的技术组合，介于“连续”与“间歇”的中间模式。

最早被提出的是持续缓慢低效血液透析(SLEDD)，随后又涌现了缓慢连续血液透析(SCD)、延长每天血液透析/滤过（EDD-f）、持续缓慢低效血液透析滤过(SLEDD-f)及不间断缓慢低效血液透析(C-SLED)等。

杂合肾脏替代治疗操作简便，费用低廉，溶质清除率高，有利于维持患者的血流动力学稳定，是AKI患者的重要替代治疗方法之一，广泛应用于危重症的肾脏支持治疗。HRRT目前受到国内外肾病专家的广泛关注，日渐发展和成熟，大有取代传统CRRT之势。费森尤斯4008ARrTplus血液透析系统是目前全世界最先进的行HRRT的首选机型。费森尤斯4008ARrTplus治疗模式下，持续缓慢低效血液透析滤过(SLEDD-f)治疗8~10小时，兼顾了常规HDF和CBP优点，时间适中，应用普通耗材，联机生成透析液和置换液，减少了维护和经济负担，降低了治疗费用，使高容量血液滤过更简单