第四章 常见疾病营养 第一节 代谢疾病与营养

第四章常见疾病营养医学系高健美肥胖症与营养一、肥胖症（obesity）（一）概述★1.定义是指体内脂肪堆积过多，体重增加，体重超过理想体重的20%或体重指数（BMI）>24定为肥胖症。★2.计算标准理想体重（kg）=身高（cm）-105[身高（cm）-100]×0.9（男性）或0.85（女性）体重指数=体重（kg）/[身高（m）]23.分类西医：单纯型肥胖和继发型肥胖中医:脾虚湿阻证、胃热湿阻证、肝郁气滞证、脾肾两虚证、气滞血瘀证和阴虚内热证。①脾虚湿阻证【辨证要点】肥胖，水肿，疲乏无力，肢体困重，尿少，纳差食少，大便溏薄，脘腹胀满，舌质淡红，舌苔薄腻。【治法】健脾化湿【方药举例】六君子汤：人参9克，白术9克，茯苓9克，炙甘草6克，陈皮3克，半夏4.5克。

中医辨证施治②胃热湿阻证【辨证要点】形体肥胖，消谷善饥，头胀眩晕，肢重怠惰，口臭口干，口渴喜饮，大便秘结，舌质红，苔腻微黄。多见体壮的中青年男性肥胖者。【治法】清热，化湿，通腑。【方药举例】小承气汤：大黄12克，厚朴6克，枳实9克。

中医辨证施治③肝郁气滞证【辨证要点】肥胖，胸胁苦满，胃脘痞满，女性可见月经不调或闭经，失眠，多梦，舌质暗红，舌苔白或薄腻。【治法】疏肝，理气，解郁。【方药举例】逍遥散：柴胡15克，当归15克，白芍15克白术15克，茯苓15克，生姜15克，薄荷6克炙甘草6克。中医辨证施治④脾肾两虚证【辨证要点】形体肥胖，虚浮肿胀，疲乏无力，少气懒言，动而喘息，头晕畏寒，食少纳差，腰膝冷痛，大便溏薄，或五更泄泻，阳痿，舌质淡，苔薄白。重度肥胖患者多为此型。【治法】温阳，化气，利水。【方药举例】金匮肾气丸：地黄、山药、山茱萸（酒炙）、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子（炙）、牛膝（去头）、车前子（盐炙）。辅料为蜂蜜。中医辨证施治⑤气滞血瘀证【辨证要点】形体肥胖，两胁胀满，胃脘痞满，烦躁易怒，口干舌燥，头晕目眩，失眠多梦，月经不调或闭经，舌质暗有瘀斑。【治法】疏肝理气，活血化痰。【方药举例】血府逐瘀汤：当归9克，生地黄9克，桃仁12克，红花9克，枳壳6克，赤芍6克，柴胡3克，甘草3克桔梗4.5克，川芎4.5克，牛膝10克。中医辨证施治⑥阴虚内热证【辨证要点】肥胖，头晕眼花，头胀头痛，腰痛腿软，五心烦热，低热，舌尖红，舌苔薄。【治法】滋阴补肾。【方药举例】杞菊地黄汤：枸杞子15克，菊花15克，熟地黄24克，山茱萸12克，山药12克，丹皮9克，泽泻9克，茯苓15克。（二）相关营养素1.carbohydrate2.lipids3.protein（三）营养治疗1.控制热能2.限制碳水化合物3.保证蛋白质4.严格控制脂肪5.补充维生素、微量元素1．做好健康教育（四）营养护理◆对患者要坚持耐心做肥胖症的防治教育；◆针对患者调查有关问题：如发生肥胖的起始年龄、有关遗传因素、不良的饮食习惯、生活习惯。◆了解心理状况，有否忧虑、自卑或对疾病治疗丧失信心。◆鼓励患者正确认识疾病，积极配合治疗。2．明确营养治疗的重要性肥胖治疗首先是营养治疗；治疗目的是坚持足够的时间；改变不妥的生活和饮食习惯；长期控制能量的摄入，增加能量的消耗；彻底纠正能量代谢的入超，控制体重；使体重达到或接近正常范围；避免晚餐后和睡前加餐，不要吃零食。3．低能量、低碳水化合物、低脂肪饮食在正常的三餐外，不应随意增加各类食品的摄入，尤为高能量食品：如巧克力、冰淇淋、炸鸡、炸土豆等避免选用动物内脏、肥猪肉、鱼子等。4．食物的选择忌用或少用食物：限制零食、糖果和酒类；限制低分子糖类食品如蔗糖、麦芽糖、蜜饯等；富含饱和脂肪酸的食物，如肥肉、猪油、牛油、动物内脏等宜用食物：低血糖指数谷类食物；各种禽畜类瘦肉、鱼虾类、豆类及其制品、低脂牛奶等；各类蔬菜、瓜果，均可选择，但应限量。富贵所致三患：出则以车，入则以辇。肥肉厚酒；靡曼皓齿，郑卫之音。-《吕氏春秋·本生》食不厌精，脍不厌细，

食殪而餲，鱼馁而肉败不食；

色恶不食，臭恶不食，

失饪不食，不时不食，

割不正不食，不得其酱不食。

肉虽多，不使胜食气。

唯酒无量，不及乱。

沽酒市脯不食，不撤姜食，

不多食，食不语。

—孔子牛蒡五行蔬菜汤【组成】牛蒡、胡萝卜、白萝卜、白萝卜叶各150g，香菇3朵。【功效】降脂减肥，排毒，延缓衰老。5．鼓励参加体育运动华佗“五禽戏”虎戏（虎举、虎扑）鹿戏（鹿抵、鹿奔）熊戏（熊运、熊晃）猿戏（猿提、猿摘）鸟戏（鸟伸、鸟飞）限制饮食，增加活动量，提倡有氧运动制定体育运动计划，内容因人而异：可选用打球、骑车、登山、游泳、跑步、快走。老年肥胖者可坚持每天散步或快走运动能减轻体重，改善胰岛功能小柯南断案已知某男身高170cm，体重95kg，求BMI指数并根据BMI标准判定结果。从临床营养学的角度阐述应如何进行营养治疗和营养护理？

二、糖尿病（一）概述定义糖尿病是由于胰岛功能减退而引起碳水化合物代谢紊乱的代谢障碍性疾病。主要特点：是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。“富有的贫困”。多尿和口渴尿中含葡萄糖体重减轻并伴随恶心、易疲劳、虚弱或易激动对食物尤其是对甜食渴望皮肤、牙龈、阴道、尿道经常感染 视力障碍、视野模糊腿、脚、手指疼痛割伤、擦伤愈合慢瘙痒嗜睡异常高的葡萄糖耐性测试结果 糖尿病的先兆糖尿病可通过空腹血糖检测或葡萄糖耐量检测的方法来诊断。空腹血糖检测：让病人在一夜未食之后抽取血液，医生测量其血液浓度是否下降到正常范围内。葡萄糖耐量检测：让身体去承受陡然升高的大量葡萄糖。在未进食过夜之后，让被测者饮用加糖的牛奶。在4到6小时后，一般情况下血糖浓度恢复正常。但糖尿病人的血糖仍然很高（高血糖症），而且血中胰岛素含量通常也很高。糖尿病的临床检测用于检查糖尿病的糖耐受测试糖尿病患者正常人葡萄糖水平

I型糖尿病：比较少见（约占10%到20%），但却是在儿童和青年人中最主要的慢性糖尿病。在该病症中，身体自己的免疫系统会攻击合成胰岛素的胰腺细胞，使得胰脏不能再分泌胰岛素。从而在每餐后，血糖浓度保持很高而身体组织却在同时处于缺葡萄糖的状态下。病人必须接受外来的胰岛素以帮助细胞从血液中获得需要的葡萄糖，因此，这种类型的糖尿病被称为胰岛素依赖型糖尿病，是一种遗传病。糖尿病的分型II型糖尿病：是主要的糖尿病类型（约占90%），主要特征是体细胞（包括脂肪细胞）对胰岛素抵制。胰岛素在血液中存在，而且含量很高，它们刺激细胞吸收葡萄糖，速度很慢，血糖浓度会像I型糖尿病一样过高，但这种情况下胰岛素含量同样升高。又称非胰岛素依赖型糖尿病。II型糖尿病倾向于在晚年发作。

II型糖尿病

食欲旺盛

吃的过多

肥胖脂肪细胞增大抗胰岛素性肥胖-糖尿病循环急性并发症

★糖尿病合并感染：常见感染包括-呼吸道感染、肺结核、泌尿系感染和皮肤感染。★糖尿病高渗综合症：多发生于中老年。临床表现包括脱水严重，有时可因偏瘫、昏迷等糖尿病的危害慢性并发症★大血管并发症：脑血管：是糖尿病患者残废或早亡的主要原因，其中堵塞性脑血管疾病多见；心血管：以冠心病较为多见。下肢血管病变：患病率比非糖尿病者高5倍。是全身大血管病变的一部分。主要病理改变是动脉粥样硬化，致使血管腔狭窄肢端缺血、缺氧，导致指（趾）缺血性坏疽或坏死。★微血管并发症：肾脏：是糖尿病(特别是Ⅰ型糖尿病)患者早亡的主要原因。患者可有蛋白尿、高血压、浮肿等表现，晚期则发生肾功能不全；眼底：双目失明比非糖尿病者高25倍。神经并发症：

运动神经：可见单神经麻痹引起的运动障碍，局部肌肉可萎缩；

植物神经：血压及心率变化、尿失禁或尿潴留、腹泻或便秘等感觉神经：疼痛、麻木等（二）相关营养素1.碳水化合物：约占总热能50%~60%。2.脂肪：糖尿病宜用不饱和脂肪酸，限制饱和脂肪酸。胆固醇摄入每日要低于300mg。3.蛋白质：糖尿病的蛋白质供给量为1g/（kg·d）4.维生素5.膳食纤维6.能量代谢（三）营养治疗1.限制总能量2.保证碳水化合物摄入3.适量蛋白质摄入4.限制脂肪摄入5.增加膳食纤维摄入6.注意维生素7.注意微量元素补充成年休息者：25~30kcal/kg·d轻体力劳动或脑力劳动者：30~35kcal/kg·d中度体力劳动者：35~40kcal/kg·d重度体力劳动者：40kcal/kg·d1．积极开展健康教育采用群体与个体相结合的办法利用录像、幻灯、图片、食品模具等手段开展糖尿病讲座、糖尿病咨询了解糖尿病的饮食治疗知识，让患者能正确掌握原则有利于控制血糖和防止并发症减少医疗费用（四）营养护理

2．正确开展心理治疗加强糖尿病咨询正确的指导部分患者不够重视饮食治疗，不接受饮食治疗患者误认为每天只能吃素食悲观、忧虑、恐惧心理对部分患者的焦虑症状等★3．掌握饮食计算与餐次（1）能量计算根据年龄、性别、身高、体重、工作性质计算能量供给量标准体重可按下列公式计算：身高(cm)－105=标准体重(kg)或[身高(cm)－100]×0.9=标准体重（kg）（2）碳水化合物、蛋白质、脂肪的计算根据三者占总热能分配比例结合病情计算出各自的需要量碳水化合物及蛋白质每克产热4kcal（16.7kJ）脂肪每克产热9kcal（37.7kJ）先计算碳水化合物量再计算蛋白质量最后用炒菜油补足脂肪的需要量例举：男性52岁身高1.66cm体重64kg轻体力劳动标准体重61kg总能量:61×30=1830kcal/d碳水化合物：按占总能量的60%计算(1830×60%=1098kcal1098÷4=274.5g)蛋白质：61×1=61g61×4=244kcal脂肪：1830－（1098+244）=488kcal488÷9=54.2g该患者需碳水化合物274.5g蛋白质61脂肪54.2g/d（3）餐次每天至少进食3餐，定时定量胰岛素治疗的和易发生低血糖的，在正餐之间加餐加餐量应从原三餐定量中分出，不可另外加量三餐饮食均匀搭配每餐均有碳水化合物、蛋白质和脂肪早、中、晚餐可根据病情按1/5、2/5、2/5分配亦可按30%、40%、30%分配

4.积极协助临床医师、营养师工作协助临床医师做好糖尿病的防治工作努力协助营养科做好营养配餐做好有关饮食调理的协调工作使患者能掌握营养治疗的原则5.食物的选择

宜用食物：低血糖指数的食物如粗加工谷类中的大麦、黑米、荞麦、玉米面粥等干豆类及其制品如绿豆、蚕豆、扁豆、四季豆等乳类及其制品如牛奶、酸奶、奶粉等薯类如马铃薯、粉条、藕粉等水果类如西红柿、黄瓜、李子、柚子等忌用或少用食物：甜饮料，甜饼干，富含饱和脂肪酸与胆固醇的食物如牛油、猪油、奶油及动物内脏、蟹黄、鱼子等忌油炸、腌制等食物

小柯南断案男性，50岁，Ⅱ型糖尿，身高178cm，体重65kg，请计算每日所需的能量及碳水化合物、蛋白质与脂肪的用量。血糖生成指数定义每50克碳水化合物试验食物的血糖应答曲线下面积与等量碳水化合物标准参考物和血糖应答之比GI的计算方法：GI=含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖应答50克葡萄糖（或面包）的餐后血糖应答x100

血糖

血糖葡萄糖通心粉

葡萄糖、通心粉的血糖应答曲线

健康人选任何一种含50g碳水化合物的食物在空腹和餐后2小时内的分别抽血5分、15分、30分、45分、60分、90分、120分钟在2小时内得到7个样本并测血糖用设计好的计算机程序计算曲线下面积然后将血糖数值用坐标在图纸上标出来或直接输入计算机（糖尿病人需要3小时血样）

GI作为某种食物与葡萄糖相比

升高血糖的速度与能力葡萄糖的GI为100面条的GI为46麦芽糖的GI为105GI>70为高GI食物GI55～70为中GI食物GI<55为低GI食物

部分食物碳水化合物含量和GI

食物名称能量（KJ/100g食物）CHO*/100g食物GI/50gCHO馒头87044.288.1西瓜1055.872.0香蕉38122.052.6挂面（煮）45624.341.0藕粉155693.032.6苹果21813.536.0杏干138183.231.0绿豆132262.027.2*CHO碳水化合物

不同糖类的血糖生成指数

(三)蛋白质适量摄入谷类含蛋白质约7%～10%如每天食谷类300g相当于摄入蛋白质21～30g占全日供量的1/3～1/2定量选用乳、蛋、瘦肉、干豆及其制品可定量选用(四)限制脂肪摄入

占总能量的25%以下肥胖伴血脂蛋白增高者冠心病者富含饱和脂肪酸的食物少用或不用牛油、羊油、猪油、奶油含较多不饱和脂肪酸的植物油可选用豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等(五)增加膳食纤维摄入摄入量约35g/d蔬菜中含量20%～60%水果和谷类约含10%补充不溶性纤维如麦麸、黄豆皮用量不宜过多避免影响某些微量元素的吸收(六)注意维生素供给维生素B1成年男子1.2mg/d成年女子1.1mg/d维生素B2成年男子1.2mg/d成年女子1.1mg/d维生素C

60mg～80mg/d锂

促进胰岛素的合成和分泌锌

协助葡萄糖在细胞膜上转运与胰岛素活性有关镁

低镁血症引起胰岛素抵抗锰代谢障碍引起葡萄糖不耐受

(七)注意微量元素补充

高血压DiagramTextinhereTextinhereTextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ClicktoaddTextDiagramThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.A

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说教材BECDA课程标准教材的作用教学目标教材的地位教学重点、难点维生素A来源、降解、吸收和作用植物源前维生素A植物提供前维生素A－胡萝卜素，有9～22％被吸收动物源前维生素A动物提供的维生素A形式为视黄醇（10％）和视黄基酯（90％），有70～90被吸收在小肠大多数胡萝卜素被降解为视黄醇乳糜颗粒当摄入适量时90％维生素A贮存在肝脏中细胞分化免疫视力生殖骨骼生长维生素D来源与作用在小肠维生素D随脂肪一起被吸收食物中维生素D被收入乳糜颗粒经淋巴系统和血液进入肝脏紫外光7－脱氫胆固醇甲状旁腺激素在甲状旁腺激素刺激下，肾脏将1,25-二羟胆钙化醇1,25-二羟胆钙化醇紫外光使得7-脱氫胆固醇转换为胆钙化醇胆钙化醇肝脏将胆钙化醇转换为25-二羟胆钙化醇食物中的麦角固醇（维生素D2，D3）二羟胆钙化醇增强钙和磷的吸收小肠骨骼其他组织二羟胆钙化醇调控骨的钙化二羟胆钙化醇抑制细胞增生和增强细胞分化没有辅酶参与时，化合物A和B与酶不反应。

有辅酶存在时，化合物A和B被吸引到酶的活性部位，开始反应。

反应结束，生成反应产物AB。

辅酶在酶催化中的作用5.6.1身体对自由基的防御

1.具有化学反应活性的氧自由基攻击脂肪酸、DNA、蛋白质或胆固醇分子形成其它的自由基。

2.启动快速、破坏性的链式反应。

细胞膜脂和蛋白质受到损伤，丧失功能，DNA发生变化，可能引发癌症，血液中胆固醇被氧化引发心脏病。

3.结果导致组织受损和更多自由基的形成：4.最终导致疾病和组织老化：癌症心脏病黄斑变性其它疾病和老化。

维生素E可以改变自由基的性质从而使链式反应停止

维生素E脂肪酸、DNA或胆固醇

氧自由基

(一)控制能量供能量须低于机体耗能量，即低能膳成年肥胖者负能125～251千卡/d月稳步减肥0.5～1公斤中年以上肥胖者负能552～1104千卡/d减肥0.1～1.0公斤/w供能量至少1003千卡/d(二)限制碳水化合物占膳食总能量的40%～55%重度肥胖症，至少占20%坚持低血糖生成指数食物少用果糖、麦芽糖(三)保证蛋白质供给低能膳的中度以上肥胖者蛋白质供能占总能量的20%～30%(四)严格控制脂肪占总能量的20%-30%胆固醇日供给量应低于300mg无心血管疾病、无高胆固醇血症的肥胖者应低于500mg(五)补充维生素、微量元素

肥胖症伴有高脂血症骨质疏松症糖尿病胆囊炎症等饮食过分限制及活动量减少建议全面考虑病情因人而异缺什么补充什么小柯南断案第一节代谢疾病与营养肥胖症12糖尿病3骨质疏松症4痛风5蛋白质-能量营养不良症MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用141预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用142需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用148术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用150ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好152六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术