上海市综合性医院管控评估标准（医院感染管控部分）

〔医疗质量及标准〕上海市综合性医院管理评估标准医院感染治理局部医院感染治理质量检查标准〔试行〕被检查科室：检查时间：检查人员签名：编号 工程 内容

评估方法

检查结果及存于问题1 科室院感制度全面、完善1．科室制定医院感染治理规章制度和工作标准和流程，内容全面，书写标准，符合本科室实际操作检见制度是否符合要求，文件是否完整制度：有〔〕无〔〕2．医院的有关发文是否保存完整①《临床科室医院感染治理小组名单》②《广东省人民医院手卫生指南》①有〔〕无〔〕②有〔〕无〔〕③《医院感染病例监测、方案制度》④《医院感染诊断标准》⑤《临床病源微生物标本送检指南》③有〔〕无〔〕④有〔〕无〔〕⑤有〔〕无〔〕2 医院感染治理小组工作状况

有定期召开科内院感会议：争论解决本科医院感染的学习

检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、参会人签名，且了解关联问题的落实状况

会议次数〔〕会议主题：33施和工作流程符合要求符合医院感染掌握的要求不符合要求项：〔1〕手术室的分区和布局合理；〔2〕中心消毒供给室的分区和布局合理；〔3〕传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；〔4〕手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备；〔5〕ICU床单位面积不少于9.5m2；〔6〕生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室〔区〕不少于6M2；〔7〕有独立的内镜〔胃镜〕清洗消毒室；〔8〕医疗废物的运送和储存场地等符合要求。44医院感染病例医务人员按要求进展方案：随机抽取于院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院抽查病历〔〕本的常规监测散发院感病例于２４小时感染病例觉察感染病例〔〕例病例住院号：院感染病例登记本》上登记。准时方案医院感染爆发大事

有医院感染病例和医院感时，应按规定上报。时间内发生３例之上同种同源感染病例的现象发生院感爆发时的处理程序：①马上方案科主任和医院感染治理科②协作医院感染治理科作好处理工作

检查医院感染爆发的方案制度和掌握程序。现场抽考2～３名医务人员对感染爆发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，了解上壹季度是否发生超过３例医院感染病例的爆发流行现象及方案状况。

抽考医生〔〕人，关联学问：把握〔〕了解〔〕不了解〔〕抽考护士〔〕人，关联学问：把握〔〕了解〔〕不了解〔〕环境卫生学监测

果的推断方法。空气监测的卫生标准：

于《环境卫生学监测登记本》上检查上壹季度空气监测结果，且询问１～２名护士如何进展空气培育〔选择消毒处理后和进 监测结果保存完好：是〔〕否行医疗活动之前期间采样；采样高度距地面８０～１；室 采样方法：正确〔〕不正确〔；内面积≤30m2,设壹条对角线上取中心壹点及俩端各距墙1m 把握结果推断方法：是〔〕否〔〕I〔层流干净手术室、处，室内面积>30m25点，其中东、南、空气监测超标状况：层流洁净病房〕≤10cfu/m3；类环境〔门诊手术室、产房、产科、供给室无菌区、烧伤病房、重症监护病房〕≤200cfu/m3；〔检查室、供给室清洁区/急房〕≤500cfu/m3。

西、北各点均距墙1m；用9cm直径一般琼脂平板于采样点暴5min〕77病原微生物送1．咳痰标本的采集方法：询问近日留痰送检的2位病人，了解：①医务人员是否告知正确留咳痰标本的方法②让病人表达留痰方法，是否正确。痰标本采集方法的把握状况：检方法咳痰前漱口，用力咳嗽咳医务人员：把握〔〕不了解〔〕出深部痰液而非唾液，最病人：把握〔〕不了解〔〕好取早晨其次口痰2．血培育标本采集方法： 询问３名医务人员血培育操作关联学问把握者〔〕人不了解〔〕人血量8～１０ml医院感染掌握重点部门的管

科学的进展重点部门医院感染治理

通过现场查见查阅病历或规章制度等方法确〔1〕～〔10〕符合要求项：工程执行是否合符要求。 不符合要求项：理 〔1〕重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿管、气管插管关联感染的监测和定期结果反响；血液净化：壹次性透析器不得复用；透析液的监测结果符合要求；生儿病房：制订且实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危生儿有保护性隔离措施；手术室：特别感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的特地消毒制度；导管室：壹次性使用导管不得重复使用；急诊室：建立预检预诊制度，觉察传染病或疑似传染病，应到指定隔离诊室诊治；消毒供给室：有清洗、消毒工作流程；消毒灭菌监测觉察问题要有记录和整改措施；口腔科：口腔拍片过程有感染掌握措施；内镜室：内镜及配件的数量能满足诊疗工作需要。试验室生物安全 有试验室生物安全制度及员工进展培训的证明材料；试验室设置门禁开关，入口处有生物危急标志；微生物室细菌培育物需按要求进展压力蒸气消毒后再处理

生物安全制度：有〔〕无〔〕员工培训：有〔〕无〔〕门禁开关：有〔〕无〔〕生物危急标志：有〔〕无〔〕细菌培育物进展压力蒸气消毒：有放射科：工作人员需了解拍牙片过程的感染掌握措施

抽查２～３位放射科工作人员询问：①取牙片时应当清洁取用、避开污染②让患者洗手或戴清洁的手指套③工作人员如需用手指调整牙片的位置，应当洗手或戴清洁的手指套④操作完毕后应当洗手

〔〕无〔①取牙片时避开污染：有〔〕无〔〕②让患者洗手或戴清洁的手指套：有〔〕无〔〕③操作者洗手或戴清洁的手指套：有〔〕无〔〕④操作完毕后洗手：有〔〕无〔〕科学的进展重要部位医 通过现场查见、操作演示〔没有相应病人时，可承受模拟操 符合要求项：不符合要求项：院感染治理

作、查阅病历或规章制度等方法，确定〔1〕～〔10〕工程执行是否合符要求。人工气道患者，吸痰时严格无菌操作；呼吸回路管道，每周更换1～2次，如有明显分泌物污染则准时更换；对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，且使用抗菌皂；或手术室内备皮，且提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法；正确固定导尿管，且承受连续密闭的尿液引流系统；弄脏时，要准时更换；须准时更换；医务人员严格执行无菌技术生标准

认真执行《手卫生标准》〔1〕重点部门如ICU等须承受非手接触式水龙头开〔脚踏式、要求抽查外科病区、 肘式或感应式等；数量应适宜，安装的位置要便利使用。生儿室或产科、急诊科、〔2〕配备皂液，以避开固体肥皂导致的二次污染；建议使用纸血液科、口腔科、检验科采 巾干手，也可使用壹用壹消毒的小毛巾，或烘手器。

1、水龙头：2、皂液和干手方法：34、手卫生依从性：血室、输液室、发热/肝炎/〔3〕ICU床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、生设施、用品的配置；暗访上述部门医务人员执行手感染部门对临床科室执行手卫生标准的督查记录。

治疗车等处配备含护肤剂的速干手消毒剂。〔4〕医务人员接触不同病人间应洗手或手消毒〔不管是否换手套；感染治理部门对各科室执行手卫生标准的依从性应有督查和改进记录。2.医院的隔离工作符合感染2.医院的隔离工作符合感染〔1〕ICU等感染多发部门检查对多重耐药菌有无隔离制度和措不符合要求项：施；如MRSA全耐药鲍曼不动 〔2〕口腔科是否配备和正确使用口罩、眼罩和手套；杆菌，应有隔离制度和措〔3〕内镜消毒人员是否配备和正确使用口罩、眼罩、手套和防施，隔离标识清楚。配备和水围裙；套、口罩、帽子、隔离衣、施制度，如器官移植病人、中性粒细胞削减症的处置。措施。3.严格执行卫生部《医疗卫生气构医疗废物治理办盒；细菌培育物、标本和菌种等应先于试验室内压力蒸汽灭菌然后按感染性废

抽查2～4个部门，检查医疗废物分类〔感染性和非感染性〕的收集是否合格；抽查2～4个部门，针头等损伤性物品是否装入锐器盒；查微生物室细菌培育物是否按要求进展压力蒸气灭菌；无登记。

不符合要求项：对医疗器械严格消毒或者灭菌

交接符合要求1.消毒/剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周监测；

/灭菌剂的部门，不符合处：抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂和过氧乙酸或戊二醛浓度；2.压力蒸汽灭菌效果监测： 于消毒供给室、手术室、口腔科等使用压力蒸气灭菌的部门,检 不符合处：2.压力蒸汽灭菌效果监测： 于消毒供给室、手术室、口腔科等使用压力蒸气灭菌的部门,检 不符合处：包括工艺监测、化学监测、 查2处是否有常规监测的记录。生物监测是否符合要求；监测至少每月壹次；3.质量改进：消毒灭菌效果 于手术室和中心消毒供给室检查有无消毒灭菌监测过程中的问 记录：有〔〕无〔〕监测觉察问题有分析记录题记录和改进措施；质量改进分析：和改进措施；有〔〕无〔〕4.口腔器械：接触血液或破 口腔科现场检查灭菌器械的种类以及有无配备多酶清洗和超声 不符合处：4.口腔器械：接触血液或破 口腔科现场检查灭菌器械的种类以及有无配备多酶清洗和超声 不符合处：损粘膜的诊疗器械如牙科清洗机；拔牙器械，使用前必需灭菌，尽量承受压力蒸气灭缝隙多的器械须加超声清洗；5.内镜及其配件的消毒符合要求

于内镜室和手术室查见现场和登记本，必要时承受模拟操作演示、估算消毒时间〔依据内镜数量和以往登记本显示半天检查的人数〕了解消毒是否符合要求：内镜及配件消毒前要认真清洗，且承受多酶浸泡；需要消毒的内镜承受2％碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟；结核杆菌或其他分枝杆菌等患者使用后的内镜浸泡不少于45切开刀等,必需壹用壹灭菌(首选是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、210腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜，必需壹用壹灭菌.

不符合项：6.紫外线灯管强度监测：对 检查紫外灯管强度检测纪录；6.紫外线灯管强度监测：对 检查紫外灯管强度检测纪录；监测频率：的和使用中的紫外灯管半年〔〕1年〔〕中 灯 管 不 得 低 于未监测〔〕70μW/cm2照耀强度。监其他：测应每半年壹次。11合理使用抗菌菌株监测1．抗菌药物分级治理制度 〔1〕检查有无具体的分类药物名目，和“限制使用”类的医生三级分类名目：有〔〕无〔〕和实施：分非限制、限制和“限制使用”类医生范围、特别使特别使用三类进展治理；〔2〕随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特别”类药物用类医生范围：有〔〕无〔〕的住院病历5份，核查医嘱的医生是否于上述范围或名单内； 超范围使用名单：2．围术期预防应用制度和皮前30分钟或麻醉诱导期开头，术后原则上不用，最723、病原学检测：觉察医院

查见有无各科室具体的围术期抗菌药物预防应用制度；于不同 有带药〔、无带药〔〕科室随机抽取术后时间超过4天的3例病历，检查是否带抗菌 术前０.５～２小时内使用：是〔〕药物于手术室使用和术后用药超过72小〔有术后感染则另抽 否〔〕病历；“第1”项中抽取的5份住院病历中，了解用药前或开头用药 送检：用“限制使用”和“特别使用”类药物前，应先进展细菌或真菌培育和药敏试验；

后48记录。

未送检：效果监测：有〔〕无〔〕4、耐药性监测资料总结：微生物室对常见感染部位病原谱和耐药性监测资料，应定期总结、分析，且向医院治理部门和医护人员公布。12 员工职业安全 1．重要感染的暴露防护措施和实施

每月有耐药菌变迁监测，有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进展总结分析和反响制订且让医务人员知道接触血液或体液的“标准预防措施”〔抽查询问医生、护士和工人各1位；〔抽查医生和护士各1位；