ICU工作制度和要求 A2

ICU工作流程1、工作时间：早上8：00-12：00，下午14：30-17：30，周末早上8：30接班2、补休制度：周五值班周四下午补休，周六值班周一补休，周日值班周一周二补休，节假日值班补休时间需同医疗组长商量,轮转一个月的原则上节假日值班不补休。（科室规定）3、早上查房：早上8:30-10:304、夜休：下夜班的医生需将自己所管床患者事情处理完毕（医嘱、病程、重要的检查尽量上午完成，若家属实在不能到院，需交接给代管医生）后交接给代管医生，任何管床医生有事需要请假离开需向黎嘉嘉或岳芮名或贺宏丽请假，同时需亲自将病人交给同组医生。住院医师和进修医生：早上交班后到床旁亲自察看患者，评估患者生命体征，向患者本人或床旁护士了解患者病情变化，亲自查体，查看呼吸机使用情况及参数、泵药及血管活性药物剂量、引流管等，熟悉病情，熟记主要检查结果。应注意患者器官功能状态，神经系统、肝、肾、凝血、胃肠以及是否启动肠内营养，耐受情况如何，是否需要肠外营养支持，血糖水平，有无出血倾向，是否启动DVP预防。新病人及术后患者要清晰汇报病史，手术方式，术中情况，入我科原因及入我科情况及夜间病情变化等。查房完毕后立即下达医嘱，尤其是肠外营养需在11：00之前下好。并检查自己患者的所有医嘱，有无重复、错误、重要的抗生素、抗凝药物等有无漏下（长期药嘱几大方面：抗生素、雾化、抑酸、营养、电解质、VTE预防）。若有输血，需约血。如果早上没有出检查结果，上午下班前务必浏览一遍检查结果，及时对异常结果汇报及处理，如自己处理不了，及时汇报上级老师，上午下班前到床旁查看患者一次有无特殊，若有特殊情况需向中午值班医生交班。下午上班后再次到床旁查看患者，查看患者生命体征、体温、出入量、血气分析情况、升压药量变化、患者呼吸、意识等变化。与患者家属主动沟通病情，态度和蔼，熟悉病情。完善病程记录。准备第二天早晨抽血的管子到床旁，准备晚交班，交班内容包括今日患者病情变化，治疗计划落实完成情况、新出患者化验检查结果、出入量情况、晚上注意事项等。病情平稳计划转科患者，需完成①所有入ICU的病程记录和转科记录完成，检查危机值、评分记录、停机拔管记录；②下达转科医嘱；③检查入科签字是否完善，所有空格处不能漏填，然后扫描入旅鸽系统；④检查所有血气分析是否签字，完善入院记录家属签字并扫描病历书写：①新入患者24h内完善APACEHEII评分,VTE评分（护士评，在体温单页，医生记录），出血评分（医生评），NRS2002营养筛查评分，记录入病历，并进行相应处理。②危急值、会诊记录，重要的检查结果如CT、重要的操作记录如动脉穿刺置管、中心静脉穿刺置管、胸腔穿刺置管、停机拔管记录、纤支镜检查+肺泡灌洗记录等及时写进病程中，有操作同时需下操作记录的医嘱。③若患者使用抗生素，需明确书写抗生素使用原因，使用种类及剂量。④若有输血患者，输血前需完善输血相关检查，并记录输血前评估，输血后需及时完成输血记录、输血后评估及输血自评；⑥新入院患者，前三天需写三级查房记录（住院、主治、副高），内容包括总结病例特点，诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。⑦所有患者入科时需写一次抢救记录并下医嘱，抢救记录需在下了抢救医嘱6小时内完成，否则为乙级病历。若治疗过程中随时有病情变化，随时记录。有重大病情变化时还需加强与患者家属的沟通，若有纠纷倾向，沟通时需签医患沟通记录。4、抗生素审批：特殊级抗生素下医嘱后需电脑进行审批（贺宏丽老师工号下医嘱并审批），根据使用指针认真填写（碳青霉烯类，抗真菌药物），并记录入病程5、检查项目（B超，X片预约申请单需打印出来，带病人做检查时用）：打印方式：账号9888密码0登录系统，后续操作见下图，CT检查单ICU病人需开急诊，除非增强CT，单子打印在HIS系统里面，预约检查里面打印，单子里面有签到二维码，增强CT或者CTA需要签署增强CT知情同意书，一式两份，一份放病例，一份带到CT室，CTA检查工作日早8点-5点直接去CT室打针，周末以及晚上5点以后需去CT室去增强CT针，让护士老师提前打好留置针，再去检查。6、交接班制度：每日下班前需电脑填写交接班记录，进入重症系统，填写交班记录并且填写交班医生接班医生，每日早晨夜班医生需填写所有患者的交接班记录交班医生：填写管床医生接班医生：填写值班医生交班医生：填写管床医生接班医生：填写值班医生6、外出检查：1）电话通知家属到病房门外，通知护士患者要外出检查2）准备心电监护，带机病人准备呼吸机，在A区及B区抽血气位置，呼吸机需检查电源，呼气阀是否在位，流量传感器是否连接正常3）准备抢救箱4）请工人准备氧气瓶。5）检查完毕后将心电监护放回原位，并充电，消毒。7、床旁纤支镜：通知RT(杨福勋)，医嘱“床旁纤支镜+双床肺泡灌洗”“利多卡因0.4g纤支镜用”，病程上记录操作记录，具体情况跟RT沟通。收治患者流程外科术后入ICU患者：1、入室抽血：常规抽血（血常规，肝肾功能心肌酶学，凝血）心脏患者及年龄>60岁查心肌标志物，BNP肝脏术后患者查血氨2、夜间收治患者值班医生备第二天抽血管3、接诊医生了解患者术中情况及既往病史，术中输液量，出血量，术后有无特殊注意事项。4、打电话给手术科室护士站转电子病例，下医嘱，见模版：个人组套术后护理常规（包括各种护理，不同引流管请分别下医嘱），术后常用药物，术后常用临时医嘱，抗生素看术前带入手术室的药物5、签署入科同意书，一共9页，可以在HIS系统上“知情同意书上面搜索”“A1”,然后全选（包括入住ICU知情同意书、病危、气管插管、输血、中心静脉穿刺、ICU一次性使用物品、授权委托书、ICU自费药品知情同意书、外出检查风险告知书等），签字之前先再系统上把日期更改为当日，填写空白处，主要是诊断，输血签字页，不能空项，医生电子签名后打印，然后家属签字，注意存在2页的知情同意书签字在第一页空白处要签上家属名字。6、入ICU病程：所有转入或者术后患者写转入记录，无论对方科室是否写转出记录，我们都要写转入记录，同时还需写抢救记录（抢救记录模板建立时需在小抢救医嘱6h内建立，建立模板时要建抢救记录模板第一个带抢救开始时间和结束时间的，不然系统无纸化无法提取，丙级病例），抢救记录内容需包括生命体征、重要查体、病情变化、抢救及处理措施、抢救效果。若对方科室写“转科记录”，病程需写“接收记录”临时医嘱下“小抢救”，病程记录“抢救记录”5.哪些情况需下抢救医嘱？？1、消化道出血患者输血或血色素低于70g/L；2、低血压、心律失常患者处理；3.气管插管、心疼骤停；4、严重酸中毒、电解质紊乱等，下了医嘱一定及时写病程，一天抢救记录不超过3过，单个科室参与抢救下小抢救，2个科室参与抢救下中抢救，三个科室参与下大抢救，抢救记录最好有副高以上职称参与。新入院患者：1、入科需完善耐药菌相关筛查：（岳芮名医生医嘱模板里面肛咽式子筛查里面，咽式子三个标签，贴一个无菌杯，肛式子三个标签贴一个无菌杯）1）肛拭子：检验申请-临床微生物检验项目-耐药菌检测-ESBL，VRE检测，耐碳氢酶烯类肠杆菌科细菌检测2）鼻拭子：检验申请-临床微生物检验项目-耐药菌检测-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌筛查，鲍曼不动杆菌筛查。2、完善血常规、肝肾功、输血全套，细胞因子，NSE，贫血相关代谢产物，大小便常规，心电图3、考虑感染：PCT,G实验，血培养，痰培养，引流液培养等4、肺部感染完善呼吸道九项，TORCH，呼13检测4、完成大病历，首次病程记录及小抢救记录病例书写规范1、三级查房：1）入科第二天病程记录需有APACHEII评分，SOFA评分，VTE评分（护士老师评，体温单上）、以及出血评分，NRS2002评分2）主治医师查房记录(每日均需有主治医师或以上级别医师查房记录)，ICU患者入院24小时需有主治医师查房，48h需有副高以上查房，查房内容包括病史总结，补充，查体，辅助检查，诊断，诊断依据，鉴别诊断，不要全部复制粘贴首次病程记录（发现病例书写态度极不认真者出科不予签字！！！！！）。3)每周2次以上（副）主任医师查房记录2、术后患者：1）术后前三天需写ICU及外科医师查房记录2）转科当日需有ICU医师及外科医师查房记录，/转科记录3、新入院患者：入院首次病程记录，D1主治医师查房记录，D2（副）主任医师查房记录前两天天查房均需写诊断依据和鉴别诊断，不可复制前一天的抗生素，贵重药品（生长抑素，左西孟旦，新活素等）调整需写入病程所有会诊，影像学检查，超声检查，药物血药浓度均需记录病程及处理所有有创操作记录病程（病例系统有模板，注意改动穿刺的部位）输血流程申请输血前核对患者是否行输血全套检查，若没有需完善合血：填写“输血核查表”，“输血申请表”若为首次输血需两次采血送输血科取血若无特别告知，需一袋一袋取，特别是红悬不能一次性取完，只能2u取，另外特别危重患者取血前要去看下病人，不要病人都走了还把血取回来。取血后下医嘱：临时医嘱—其他—录入：XX型RHXX红悬/血浆/血小板XXivgtt并下NS50ml完善病程记录：输血前评估：红悬记录HGB,HCT,RBC指标，血浆：PT,INR,APTT,Fib指标及输血原因输血记录：输血开始及结束时间，血袋号，血液制品种类，剂量，是否存在输血反应。输血后评估：红悬记录HGB,HCT,RBC指标，血浆：PT,INR,APTT,Fib指标及评估疗效脑死亡：1、抽血：血常规，肝肾功，心肌标志物，凝血，TORCH，呼吸道九项，PCT,G实验，GM实验，巨细胞病毒DNA，输血全套，血型全套，血培养，尿常规，痰培养2、耐药菌筛查：善耐药菌相关筛查：1）肛拭子：检验申请-临床微生物检验项目-耐药菌检测-ES