第8章-无处不在的博弈智慧

第八章

无处不在的博弈智慧博弈论不仅广泛应用于经济学相关领域，而且已经渗透到人们日常生活的点点滴滴之中。人们在日常生活中，总是自觉或者不自觉的在使用博弈的思想处理问题。博弈理论和博弈思想在现实生活中的应用实例俯仰皆是，博弈论不仅仅是数学模型和数学推导，博弈论中还包含着睿智和趣味。第一节小白兔和大灰狼大灰狼想要把小白兔当作午餐，小白兔自然想逃脱大灰狼的魔爪。小白兔在逃亡的过程中遇到岔路：向左？还是向右？逃亡中的小白兔必须作出决断。小白兔选择了一条路跑了下去。尾随而至的大灰狼也来到了岔路上，大灰狼也需要在岔路口进行选择：向左？还是向右？如果选对了，那么中午就有了可口的午餐。如果选错了，那么就只能忍饥挨饿。小白兔和大灰狼的博弈博弈没有纯策略纳什均衡博弈存在混合策略纳什均衡博弈的混合策略纳什均衡为：小白兔以1/2的概率选择“向左”、以1/2的概率选择“向右”；大灰狼以1/2的概率选择“向左”、以1/2的概率选择“向右”。大森林里小白兔和大灰狼之间的博弈及其博弈均衡思想在人类现实生活中很容易找到类似的事例。二、足球场上的点球“点球”博弈不存在纯策略纳什均衡，但存在混合策略纳什均衡。主罚点球的队员通常都不会固定的将球射向同一个方向，而是会随机选择自己的策略，有时将足球射向球门左侧，有时将足球射向球门右侧。类似的，守门员也不会固定的向同一个方向扑救，而是会随机选择自己的策略，有时向左侧扑救，有时向球门右侧扑救。守门员向左扑救向右扑救点球主罚队员向左射门（-10，10）（10，-10）向右射门（10，-10）（-10，10）三、华容道在曹操和诸葛亮的华容道博弈中，曹操有两个选择：“走大路”和“走华容道”。诸葛亮也有两个策略选择：“在大路设伏”和“在华容道设伏”。在《三国演义》中，曹操选择了“走华容道”的策略，诸葛亮选择了“在华容道设伏”的策略。结果曹操在华容道遭遇关羽。演绎出一段侠骨柔肠的故事。诸葛亮在大路设伏在华容道设伏曹操走大路（-10，10）（10，-10）走华容道（10，-10）（-10，10）四、空城计司马懿在西城和诸葛亮的博弈是一个不完全信息博弈：司马懿不知道西城究竟有多少兵马。如果西城设有重兵，那么司马懿率兵进入西城只能是自取灭亡。如果西城没有多少守兵，那么司马懿率兵杀入，便可活捉诸葛亮，立得大功。诸葛亮险中求胜，通过“空城计”改变司马懿的先验信念。在《三国演义》中，各路英雄各展韬略、斗智斗勇。《三国演义》中的很多故事都非常符合博弈的思维模式和结构。《三国演义》是一部中国版的《博弈论》。第二节向左走还是向右走机动车驾驶者甲和机动车驾驶者乙在道路上相向行驶。在会车时，双方如果均向左侧行驶或者均向右侧行驶，那么甲、乙双方可以相向顺利通行。如果双方没有事先约定规则，而是随机决策，那么就有可能造成其故。驾驶者乙靠左行驶靠右行驶驾驶者甲靠左行驶（5，5）（-5，-5）靠右行驶（-5，-5）（5，5）机动车驾驶博弈的支付矩阵为了规范道路交通秩序，各国政府都会做出规定，使得博弈的均衡为两个纯策略纳什均衡中的一个，而不是陷入混合策略纳什均衡中。有些国家政府规定了“靠右行驶”的交通规则，有些国家的政府规定了“靠左行驶”的交通规则。在乘坐公共汽车时，有些公共汽车规定了“上车门”和“下车门”。使得乘客在乘坐公共汽车时更有秩序，节省时间，提高效率。人们在参观游览名胜古迹时，往往发现名胜古迹管理者已经预先为参观者规定了游览线路。这样做一方面可以方便参观者游览，另一方面也可以规范参观秩序，让游客都能沿同一个方向鱼贯而入、鱼贯而出。这样，就避免了游客相向而行造成的拥堵和混乱。特别是在游客众多、十分拥挤的参观场所，规划好游客的参观路线显得更为重要。专栏：各国交通通行规则目前，世界上实行“靠右行驶”的国家包括美国、中国、俄罗斯、德国、法国、巴西等。实行“靠右行驶”的国家大多是典型的大陆国家。实行“靠左行驶”的国家包括英国、日本、印度、巴基斯坦、印尼、泰国、澳大利亚、新西兰等。实行“靠左行驶”的国家大多是岛国、半岛国及次大陆国家。全球人口中大约有三分之二生活在“靠右行驶”的国家，约三分之一生活在“靠左行驶”的国家。1945年以前，中国一律是“靠左行驶”的。这是因为当时的中国主要是英国势力范围。抗战胜利后，美国汽车开始大量进入中国，国民政府下令从1946年1月1日开始，汽车一律靠右行驶。此习惯沿用至今。专栏：各国交通通行规则目前，世界上实行“靠右行驶”的国家包括美国、中国、俄罗斯、德国、法国、巴西等。实行“靠右行驶”的国家大多是典型的大陆国家。实行“靠左行驶”的国家包括英国、日本、印度、巴基斯坦、印尼、泰国、澳大利亚、新西兰等。实行“靠左行驶”的国家大多是岛国、半岛国及次大陆国家。全球人口中大约有三分之二生活在“靠右行驶”的国家，约三分之一生活在“靠左行驶”的国家。1945年以前，中国一律是“靠左行驶”的。这是因为当时的中国主要是英国势力范围。抗战胜利后，美国汽车开始大量进入中国，国民政府下令从1946年1月1日开始，汽车一律靠右行驶。此习惯沿用至今。第三节所罗门王的审判智慧《圣经》旧约·列王纪（上）记载了一个关于所罗门王的故事：两个妇女同住一房，各生了一个孩子。夜间，其中一名妇人睡着的时候，压死了她的孩子。天亮时，两个妇人均说活着的孩子是自己的，死的孩子是对方的。两名妇女来到所罗门王面前争论。所罗门王说：“拿刀来，将活孩子劈成两半，一半给那妇人，一半给这妇人。”活孩子的母亲为自己的孩子心里急痛，就说：“求我主将活孩子给那妇人吧！万不可杀他。”另一名妇人说：“这孩子也不归我，也不归你，把他劈了吧！”索罗蒙王说：“将活孩子给这妇人，万不可杀他，这妇人实在是他的母亲。”以色列众人听见国王如此判决，都很敬畏他。因为发现他心中有神的智慧，故能主持正义。在所罗门王的故事中，所罗门王洞悉了人的本性，因此提出了“用刀将孩子劈成两半”的提议，从而甄别出了孩子的亲生母亲。所罗门王的智慧毋庸置疑。然而，如果另一名妇女理性的意识到所罗门王的策略，从而也效仿孩子的亲生母亲，阻止用刀劈开活的孩子，那么所罗门王又该怎么办呢？一、博弈过程所罗门王首先确定一定数额的罚金，比如：3万元。所罗门王给两名妇女编号，不妨编号为妇女1和妇女2。所罗门王可以设计一套机制，来甄别出谁是小孩的亲生母亲。所罗门王首先询问妇女1：是否想要小孩？如果妇女1回答：“不想”，那么就把小孩判给妇女2。审判结束。如果妇女1回答：“想”，那么所罗门王就转而询问妇女2：是否想要小孩？如果妇女2回答：“不想”，那么就把小孩判给妇女1，审判结束。如果妇女2回答：“想”，那么所罗门王就让妇女2为小孩开个价。即：让妇女2说出自己愿意为得到这个小孩付出多少金钱。假设妇女2开出的价格为M万元。然后所罗门王询问妇女1是否愿意付出M万元得到小孩。如果妇女1愿意出M万元得到小孩，那么就把小孩判给妇女1，并让妇女1把M万元支付给所罗门王。同时，所罗门王向妇女2征收3万元罚金。如果妇女1不愿意出M万元得到小孩，那么就把小孩判给妇女2，并让妇女2把M万元支付给所罗门王。同时，所罗门王向妇女1征收3万元罚金。二、策略互动和均衡如果妇女1是小孩的亲生母亲，那么当所罗门王询问妇女1是否想要小孩时，妇女1会回答“想”。因此所罗门王会转而询问妇女2是否想要小孩。妇女2这时需要思考自己应该如果作答。妇女2在心里盘算：如果自己回答“不想”，那么孩子会判给妇女1，自己的收益为0。如果自己回答“想”，那么所罗门王会要求自己为得到小孩而开出一个价格。不管自己开出什么样的价格，妇女1作为孩子的亲生母亲，都会接受这个价格。从而妇女1得到小孩并付给所罗门王妇女2开出的价格。妇女2需要付出3万元罚金。因此，对妇女2而言：如果自己回答“不想”，会得到收益0。如果自己回答“想”，则需要交出3万元罚金。权衡利弊，妇女2会回答“不想”。所以，如果妇女1是小孩的亲生母亲，那么审判过程会是这样：所罗门王询问妇女1是否想要小孩，妇女1会回答“想”。所罗门王进而询问妇女2是否想要小孩，妇女2会回答“不想”。小孩判给妇女1，甄别成功。如果妇女2是小孩的亲生母亲，那么当所罗门王询问妇女1是否想要小孩时，妇女1需要思考自己应该如果作答。妇女1在心里盘算：如果自己回答“不想”，那么孩子会判给妇女2，自己的收益为0。如果自己回答“想”，那么所罗门王进而询问妇女2是否想要小孩。由于妇女2是小孩的亲生母亲，所以妇女2必然会回答“想”。所罗门王进而要求妇女2为得到小孩而开出一个价格。妇女2为了得到自己的亲生孩子，会开出一个妇女1不愿意接受的高价。当所罗门王询问妇女1是否愿意接受妇女2开出的价格时，妇女1不愿意为非亲生的小孩付出高价，妇女1只能选择不接受妇女2的报价。小孩会判给妇女2，妇女2为得到小孩付出妇女2开出的高价。妇女1付出罚金3万元。因此，对妇女1而言：如果自己回答“不想”，会得到收益0。如果自己回答“想”，那么，需要交出3万元罚金。权衡利弊，妇女1会回答“不想”。所以，如果妇女2是小孩的亲生母亲，那么审判过程会是这样：所罗门王询问妇女1是否想要小孩，妇女1会回答“不想”。博弈结束。所罗门王把小孩判给妇女2，甄别成功。综上所述，按照设计的甄别流程，不仅能够正确、有效的甄别出小孩的亲生母亲，而且两名妇女都不需要为得到小孩而真正或交罚金。因此，只要机制设计合理，就可以让人理性的说出真话。第四节背水一战是否能确保成功韩信的部队到达井陉，与赵王歇及其部队对峙。韩信将军队故意背靠河水排列阵势来引诱赵军。到了天明，韩信率军发动进攻，双方展开激战。背水结阵的汉军因为没有退路，因此作战异常勇猛，大破赵军。陷之死地而后生，置之亡地而后存两军对垒时，往往“狭路相逢勇者胜”。“斗鸡博弈”与“背水一战”博弈乙前行退让甲前行（-10，-10）（20，-2）退让（-2，20）（0，0）“斗鸡博弈”的支付矩阵赵军前行退让汉军前行（-10，-10）（20，-2）退让（-100，20）（0，0）“背水一战”博弈的支付矩阵第五节双人对决博弈假设有两个仇家：A和B。两人决定进行生死对决，规则如下。桌子上放了20杯饮品。其中19杯饮品是透明的，里面放的是清水。另外1杯饮品是红颜色的，里面放的是致命毒药。A、B两人通过扔硬币的方式决定行动顺序。如果硬币正面向上，那么A先行动。如果硬币向下，那么B先行动。假设硬币向上、A先行动，那么A必须喝掉一定数量的饮品。A可以选择喝掉1杯、2杯或者3杯。A最少喝1杯、最多喝3杯。然后轮到B。同样的，B也必须喝掉一定数量的饮品。B可以选择喝掉1杯、2杯或者3杯。B最少喝1杯、最多喝3杯。然后轮到A。以此类推……当轮到A或者B行动时，A或者B必然选择喝清水而不是喝毒药。然而，随着博弈的进行，清水的杯数会逐渐减少。博弈总会进行到这样一种境况：在A（或者B）面前只剩下一杯毒药，这时A（或者B）必须喝下面前的毒药，博弈结束。因此，在博弈过程中，A和B都会小心谨慎的选择喝下的清水的杯数，以使得对方面临不得不喝下毒药的绝境。一、求解博弈均衡经过仔细分析后可知：如果桌子上有19杯清水和1杯毒药，那么A和B谁先行动，谁就具有绝对胜算。只要策略正确，先行动的一方必然可以逼迫另一方喝下毒药。因此，博弈的胜负在博弈最初扔硬币的时候就注定了。如果硬币向上，那么A先行动。A必然能在博弈第十轮逼迫B喝下毒药。如果硬币向下，那么B先行动。B必然能在博弈第十轮逼迫A喝下毒药。二、行动顺序对博弈均衡的影响先行动的一方并不总会有优势。假设桌子上共有21杯饮品。其中20杯是透明的清水，1杯是红色的毒药。这时，先行动的一方有绝对劣势。后行动的一方只要严格遵循最优策略，必然能迫使先行动的一方喝下毒药。通过“逆向归纳法”可以完全分析清楚二人对决博弈的整个过程。本章小结博弈思想已经渗透到人们日常生活的点点滴滴之中。小白兔和大灰狼的故事反映了现实中被追捕者和追捕者之间的博弈模式。可以通过博弈的思想解释交通法规的制定原则。所罗门王的审判是一个完全信息动态博弈，通过精妙的机制设计，可以达到人们都愿意说出真相的目的。根据“斗鸡博弈”的思想，可以演化出“背水一战”的博弈理论。可以通过“逆向归纳法”完全破解二人对决博弈的最优策略。习题MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用101预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用102需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用108术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用110ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好112六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必