肝胆胰脾肾PPT医学课件

肝胆胰脾肾疾病的超声诊断

肝脏正常肝脏声像图表现一、外形及轮廓：斜切面声像图上，正常肝脏的外形近似楔形，边缘锐利，轮廓光滑，肝包膜显示为厚薄均一而光滑的线状强回声。左侧下角<450,肝右叶下角<750。正常肝脏质地柔软，声像图表现为肝左叶上下径和前后径随呼吸深度不同而发生变化。肝脏形态可有较大变异，各叶可异常增大或缩小。二、肝实质回声：正常肝实质回声呈稍低的细小光点，分布均匀，肾实质回声＜肝实质回声强＜胰腺回声强度。三、肝内血管回声及胆管回声：肝静脉：左、中、右三支静脉在肝实质内呈放射状走行，走向较直。在肋缘下斜断面声像图上可显示三支静脉在近膈肌的第二肝门处汇入下腔静脉，声像图上肝静脉管壁回声低且菲薄，深呼吸时其管径大小有明显变化。门静脉：管壁回声较肝静脉强而厚，管径不随呼吸而变化。对门静脉追踪扫查可发现门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成。肝动脉：肝总动脉发自腹主动脉腹侧支——腹腔动脉，在胰头右前方分出胃十二指肠动脉后称肝固有动脉。肝内胆管：左、右肝管内径约2~3mm，管壁呈中等回声，在肝实质内一般看不到二级以上的胆管分支。如果看到伴随门静脉二级以上分支的管道结构，首先考虑肝内胆管扩张。肝脏正常值左叶与右叶下缘角分别小于450及750；肝上界多位于第6肋间，平静呼吸时剑突下长度不超过5cm，右叶多不超过肋缘；右肝前后径8~12cm，最大斜径10~14cm；左肝前后径小于6cm，上下径小于9cm，二者之和不超过15cm；门静脉主干内径小于1.3cm，血流方向一般为向肝性（呈红色），频谱曲线呈波浪型

，流速15~25cm/s。肝静脉：肝左静脉内径约0.5cm,肝右静脉和肝中静脉内径1cm左右，血流方向为离肝性（呈兰色），频谱曲线呈W形。肝动脉：肝固有动脉内径0.2~0.4cm,峰值流速约20cm/s（<50cm/s),RI0.5左右。因肝内动脉分支较细，常规超声难以显示，高灵敏度彩超可发现动脉搏动性血流。肝脏疾病的声像图表现

肝囊肿：是肝内非寄生虫性含液性病变，单发或多发，大小不一。中青年发现的囊肿一般系先天性胆管囊肿，其次为潴留性囊肿；老年人的囊肿一般系退行性变所致。超声显像是诊断肝囊肿的首选方法。声像图特征：1、囊肿呈圆形或椭圆形；2、囊壁薄、光滑；3、囊内为无回声区；有出血或感染时，其内出现光点；4、后方回声增强；5、常有侧壁声影；6、多房性囊肿可见囊内一条或多条分隔光带7、彩色多普勒探查于囊壁上可显示点状或短条状彩色血流信号。

超声诊断肝囊肿较易，5mm左右即可显示。内部有回声时需与肝脓肿、肝癌鉴别。>5cm的肝囊肿可在超声引导下穿刺。肝脓肿：可分为细菌性及阿米巴性两类，临床上以前者多见。声像图特征：1、肝脓肿与周围正常肝组织的分界清晰或模糊；2、早期肝脓肿的内部呈实性低回声。脓肿形成后呈无回声区或夹有散在细小斑点或带状高回声，壁厚粗糙；3、贮留脓液多的脓肿后方回声增强；4、慢性肝脓肿的壁厚且回声强，内部呈实性杂乱高回声；5、超声引导下穿刺肝脓肿可抽出脓液及坏死组织。肝血管瘤：是肝脏最常见的良性肿瘤，组织学上分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤，其中海绵状血管瘤最常见。

声像图特征：1、高回声型：肝内出现圆形或椭圆形的高回声团，边界清晰，内呈筛网状，后方回声无衰减。瘤体与肝组织间有小血管相通。此型多见。2、低回声型：肝内出现圆形或椭圆形均匀低回声，境界清晰。可见“边缘裂隙征”。低回声外周可有相对较厚的线状或血管壁样高回声环绕，呈浮雕征。3、混合回声型：本型多见于直径>5cm的较大的海绵状血管瘤。外形可呈圆形、分叶状或不规则形，瘤内高、低回声混合存在，边界尚清晰。位于肋缘下或剑下者探头加压可有压缩变形。4、彩色多普勒探查瘤内不易检测到血流信号，有时能显示其内缓慢流动的血流信号。5、血管瘤生长缓慢，随访其声像图数月甚至数年内可无明显变化。原发性肝癌：原发性肝癌根据大体形态可分为巨块型、结节型和弥漫型；从组织学类型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞癌和混合型肝癌。声像图特征：直接征象：

1、肝内见占位性病灶，巨块型或结节型，边界清或模糊、不规则，可有声晕，内部回声呈高回声、低回声、混合型回声，可见结中结、牛眼征或靶环征。弥漫型：肝脏肿大变形，肝内正常纹理结构紊乱，回声不均，粗细不匀，常不易与结节型肝硬化图像鉴别。肝内门静脉管壁不清或管腔内实性癌栓充填是其重要特征。2、肿块附近的血管绕行、抬高、受压或中断。3、彩色多普勒探查结节内可显示高速、高阻的动脉血流或门脉样血流信号。间接征象：1、肝脏局限性或弥漫性肿大，外形规则或不规则，可出现角征或驼峰征。2、血管内出现癌栓声像图：门静脉、肝静脉、下腔静脉内可出现实性团块回声。彩色多普勒显示癌栓部位血流受阻，癌栓内还可以见到星点状彩色血流信号。3、胆道受压可引起受压以上肝内胆管扩张。4、晚期可有腹水、腹腔淋巴结肿大。肝癌声像图的五大特征：1、膨胀性生长：多数肝癌呈膨胀性生长，使外形呈圆形或椭圆形，并由于包膜限制可使周围的癌组织受压变性，产生声晕（acustichalo)。2、多型性：肝癌可呈高、低或混合性回声。3、多变性：肿瘤的不同阶段，形态、结构、回声特征均可改变。4、迅速生长：原发性肝癌生长迅速，3cm以下的小肝癌的直径倍增时间为89天左右。5、常有肝硬化基础：约80%原发性肝癌伴不同程度肝硬化。近年来高灵敏度彩超可在90%的肝癌中检出环绕或伸入瘤体的血流彩色图呈“花篮征”，脉冲多普勒显示高速低阻血流，提示肿瘤周围水肿、浸润和血管增长明显。目前认为，小肝癌回声水平的变化一般是：低回声型（<2cm）—>等回声型（2.5cm左右)—>高回声型（3cm左右)—>混合性回声（>3.5cm）。原发性肝癌需与血管瘤、未完全液化的肝脓肿、转移性肝癌、肝硬化、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生、炎性假瘤等鉴别。肝癌的彩色血流成像示意图转移性肝癌：食道、胃肠、胆胰等消化器官癌最易转移至肝脏，其次是乳癌、肺癌、肾癌、卵巢癌、子宫癌和黑色素瘤等

声像图特征：肝内占位性病灶，常多发，高回声（多见）、弱回声、混合回声型，边界多较清晰，

“靶环征”或“牛眼征”较常见，声晕常较宽。多无肝病表现。胃癌肝转移胰腺癌肝转移绒癌肝转移(有较宽声晕)原发性肝癌、继发性肝癌、肝血管瘤声像图对比

肝细胞癌转移性肝癌肝血管瘤肿块数多为单发95%多发，85%单发，多发者可有子结节大小较均一大小不均回声低、高、混合多为高回声小：多均匀高回声大：不规则低声特异回声镶嵌结构、隔靶环征、筛网状、边缘裂隙征壁带、门V癌栓牛眼征浮雕征声晕较薄,<3mm较宽，>3mm无后方回声小肝癌可增强一般不增强无增强或稍增强侧方声影有无无肝硬化：是一种常见的慢性疾病，随着病情进展，声像图也是进行性改变的。声像图特征：1、肝形态失常，常见右叶缩小，左叶及尾叶增大，边缘圆钝。肝表面凹凸不平，呈波纹状或锯齿状改变。2、肝实质回声弥漫性增强、增粗、不均匀，部分病例可见不规则直径1cm左右的低回声再生结节，其周围可见不规则的结缔组织增强回声，呈“鹅卵石样”声像。3、肝静脉变细，管腔粗细不匀，走向不清。4、门静脉主干及左右支扩张、扭曲。5、因门脉高压可出现脾大、门脉系统扩张、侧枝循环开放、脐旁静脉再通及腹水。彩色及频谱多普勒探查显示门静脉血流速度缓慢。肝动脉血流增多、流速增快。肝静脉血流频谱异常。胆道一、解剖概要

肝内胆道：毛细胆管小叶间胆管左右肝管胆道肝外胆道：胆囊胆囊管胆总管肝总管二、正常胆道声像图1、胆囊呈椭圆形或茄形；其长径<9cm，前后径多<3cm。2、囊壁厚度均匀、光滑，其厚度一般<3mm。3、囊内为无回声区。4、胆总管呈管状无回声,内径4~6mm，超过6mm可认为是扩张。左右肝管与门静脉伴行，内径一般在2mm以内，现代超声仪尚不能显示正常二级以上肝管分支。胆管壁为强回声，腔内为无回声。三、胆道疾病的声像图表现胆囊结石：是最常见的胆系疾病，在引起急腹症的疾病中仅次于阑尾炎。胆囊结石中以胆固醇结石和混合性结石多见。典型胆结石声像图特征：1、胆囊腔无回声内出现形态稳定的强回声团；2、后方伴有干净的声影；3、光团随体位变化而移动。不典型胆结石声像图特征：1、胆囊充满型结石(WES征）：此征反映了胆囊结石和胆囊炎的一种后期改变，其诊断准确率达96%。2、胆囊颈部结石3、泥沙样结石4、胆囊壁内结石急性胆囊炎：是由细菌感染、结石梗阻、胰液反流等所致的胆囊急性炎症性病变。其中梗阻是最为常见的原因。依其病变程度不同可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。

声像图特征：1、胆囊肿大，囊壁弥漫性增厚，呈“双边影”；2、胆囊内见稀疏或密集的光点回声，无声影。3、多伴有结石，往往嵌顿于胆囊颈部。4、急性胆囊炎胆囊壁穿孔时，可显示胆囊壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围限局性积液。5、胆囊超声莫菲氏征阳性。慢性胆囊炎：常由急性胆囊炎反复发作迁延而来，多伴有胆结石。声像图表现：1、轻者胆囊大小正常或囊壁稍厚，囊内有结石回声。2、炎症较重者胆囊肿大，囊壁增厚，囊内有结石及沉积物回声。增殖型胆囊壁显著增厚可>1.5cm，需与肿瘤鉴别。萎缩型胆囊缩小，囊腔缩窄，其内可充满结石而表现为“WES”三联征。偶见严重萎缩的胆囊仅残存一块瘢痕组织，与肝门部组织或肠管粘连，声像图难以辨认。慢性萎缩性胆囊炎伴结石

胆管结石：肝外胆管结石在我国发病率较高，约占胆石症的55%~86%。肝内胆管结石好发于左右肝管汇合部或左肝管。

声像图特征：1、肝外胆管结石：有结石的胆管近端扩张，管壁增厚，回声增强，管腔内可见强回声团伴声影。2、肝内胆管结石：于肝内胆管分布区有大小、形态不一的强回声团，后方伴声影，其近端小胆管扩张与伴行的门静脉分支行成“平行管”征，或呈树枝状、囊状。胰腺一、正常胰腺声像图表现1、按胰腺长轴声像图外形分为腊肠型、哑铃型、蝌蚪型。边缘清晰光整，回声水平略高于肝脏或与肝脏相似。胰实质中间可见细长的无回声管道为主胰管回声。2、识别胰腺的血管标志是下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉和静脉、脾静脉。3、胰腺正常超声测值目前尚不统一。一般认为正常胰头厚<2cm，胰体和胰尾厚<1.5cm，胰管内径2mm。

急性胰腺炎：这是一种常见急腹症，多见于青壮年。从病理上可分为急性水肿型及出血坏死型。声像图特征：1、水肿型：胰腺多呈弥漫性肿大，轮廓线光整、清楚，偶见局部肿大者。胰实质回声减低，水肿严重者可呈无回声改变，后方回声增强。2、出血坏死型：胰腺肿大，边缘不规则，境界不清晰。胰腺及周围组织呈不均质回声改变。环绕胰腺外周出现一层弱回声带是重要的间接征象。3、胰腺区呈气体全反射：由于急性胰腺炎可引起胃肠内积气，故超声显像可出现气体全反射现象，致使胰腺显示不清。4、部分急性胰腺炎的声像图可表现正常。

急性胰腺炎声像图表现水肿型出血坏死型胰腺肿大约占50%，轻—中度弥漫性肿大，程度更重实质回声均匀低回声不均匀强回声和混合回声胰腺边缘规则、清晰不规则、模糊不清胰周血管多清晰可见多显示不清胰管扩张8.2%27.2%腹水1.6%73.5%胸水3.2%11.8%肠管扩张少见17.6%积液、积气急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎胰腺癌：多见于40岁以上，男性多见于女性，可发生于胰腺任何部位，但多见于胰头。

声像图特征：1、多数较大的胰腺癌肿块所在部位的胰腺呈局限性肿大、膨出；弥漫性胰腺癌表现胰腺弥漫性肿大，形态失常；小胰腺癌可无胰腺大小及形态变化。2、癌肿呈分叶状或不规则形，边界及轮廓不整或不清，向周围组织呈蟹足样浸润。3、肿瘤内部呈弱回声，偶见液化坏死腔。4、肿瘤后方回声呈衰减现象。5、胰腺癌压迫周围脏器时可出现挤压征象。6、胰头肿瘤可引起肝内外胆管扩张、胆囊肿大、胰管扩张。7、胰腺癌晚期常见肝转移、周围淋巴结肿大及腹水。脾脏一、正常脾脏声像图表现（一）形态：正常脾脏肋间斜切面呈半月形，轮廓清晰，表面光滑，内侧缘中部凹陷处称脾门，可见脾动脉、脾静脉出入。（二）脾脏实质回声：呈低回声，分布均匀，回声强度略低于肝脏，略强于肾实质。（三））脾脏测值：正常脾脏大小个体差异较大。一般脾脏长度<11cm，脾门处厚度男性<4cm，女性<3.5cm。二、脾脏疾病声像图表现

脾肿大：脾门部厚径男性>4cm,女性>3.5cm，或脾长径>11cm。应诊断脾肿大。轻度：超声测量各径稍大，吸气脾肋下2~3cm。中度：超声测量各径明显增大，吸气脾肋下>3cm，直至平脐。重度：脾形态失常，脾下缘超过脐水平。脾破裂：多由腹部外伤引起，少数正常人、血友病和其它凝血障碍或接受抗凝治疗者也可发生自发性脾破裂。

声像图特征：1、真性破裂：因破裂程度不同，声像图差异较大。多数表现为脾包膜连续中断，局部回声模糊，或有局限性无回声区。脾实质内可有不均匀性回声增强或减低区。小的破裂或发生于脾上极的破裂，脾脏声像图可无明显异常。脾外或腹腔内显示不同量的无回声区。2、中央性破裂：脾不同程度肿大，包膜光整，脾实质内可见不规则回声增强或减低区。有血肿形成时，脾实质内显示不规则无回声区。脾外及腹腔内无游离液暗区。3、脾包膜下血肿：脾外形增大，包膜光整，包膜下可见局限性无回声区，多呈月牙状包绕脾实质。出血时间较长者可有血凝块形成的高回声团块或机化形成的条索状回声。脾外及腹腔内无异常无回声区。真性脾破裂正常肾脏声像图皮质：厚0.5~0.7cm，伸入髓质的部分称肾柱

实质肾脏

髓质（锥体）：10~12个，高0.5~0.8cm

肾窦（集合系统）:肾盂、肾盏、肾血管及脂肪组织肾轮廓线明亮而光滑。肾实质包绕肾窦，肾皮质回声略低于肝、脾回声。肾锥体为圆形或三角形，围绕肾窦呈放射状排列，其回声较皮质更低。中心部是肾窦区，为边缘不甚规则的椭圆形强回声区，其宽度约占肾厚度的1/2—2/3；正常肾盂内可有宽度<1cm的无回声区。肾长9~11cm，宽4~6cm，厚3~5cm。CDFI：肾内动静脉呈树枝状分布。肾结石肾结石多数为草酸钙和磷酸钙结石（占80%），单发或多发。腰痛和血尿是其主要症状。声像图表现：在肾窦区内出现强回声光点或光团，后方伴有声影；部分病例可伴发肾积水。肾积水肾积水为尿路梗阻后尿液自肾脏排除受阻，造成肾内压力增高和肾盂肾盏扩张，最终肾实质萎缩及肾功能损害。声像图表现：肾窦回声分离，其间呈无回声区，前后径超过1cm。轻度积水：无回声