技术评估在新药研发项目决策

技术评估在新药研发项目决策

与产业化转移中的应用策略

芮国忠中国医药科技成果转化中心主任,中国医药产业技术促进联盟执行理事长2011年10月30日·上海随着国际、国内新药研发和创新商业模式的变迁，以及全球医药产业越来越依靠技术创新，新药研发和创新活动已不再是一种纯粹的科学活动，更多的是一种经济行为。科研院所、制药企业、金融机构之间的合作越来越普遍，而合作的一个重要的基础就是合作各方对新药项目的价值认同，因此在制药企业内部的研发投资决策中，在跨国/国内新药技术转让（许可）交易、合作研发、投融资（IP质押贷款）、企业并购重组（资产清算）甚至技术侵权索赔等方面，新药项目技术评估的作用越显重要。2Copyright©2011CPTTC2023/7/30内容1、

技术评估的概念2、

技术评估的合理性评判3、

新药项目技术评估的内容和要素分析4、新药项目技术价值评估的主要方法5、应用策略与建议2023/7/30Copyright©2011CPTTC3

一、技术评估的概念技术评估（TechnologyAssessment，TA）最初是由美国政府在20世纪60年代后期开始试行的，主要是在开发或实施一项技术时对其可行性和可能的后果进行分析评价，目的是给决策部门提供关于该项技术的好坏判断和后果的公正估价。它涉及对诸多内容的评估，如技术研发、生产、使用以及当该技术失去效用，需要消除时的处理。近年技术评估在一些国际组织如联合国教科文组织、OECD和国际应用系统分析研究所，以及日本、西欧、加拿大等发达国家取得很大发展，目前已成为国际上研究技术理论的一个重要领域。2023/7/30Copyright©2011CPTTC4在资本市场中，投资者、分析师、管理阶层皆可能需要技术评估信息，其对于技术评估的需求大幅增加。在许多高科技产业，尤其是生物医药产业，技术评估正扮演着投资决策或产业化转移过程中的重要角色，以供募资、增资、技术入股、技术交易、商业授权、成果拍卖或保险等参考。传统的评估方法正在逐步被完善与提高，新药技术评估理论与方法学体系正在实现自我进化，

就其本身的合理性评价要求也越发

严格与全面。2023/7/30Copyright©2011CPTTC5二、技术评估的合理性评判根据我们多年实践经验和国际、国内惯例，我们认为：对一个新药项目技术评估的合理性主要体现在以下五个方面：2023/7/30Copyright©2011CPTTC6（1）目的性：任何一次技术评估都是针对某项具体、明确的目的实施的，其中包括技术转让（包括开发、许可）、项目融资、技术作价入股、拍卖、抵押担保、资产清算等;评估的目的性往往和评估范围紧密相关，针对上述不同的经济行为所对应的评估目的/范围亦不同，最终做出判断的价值类型与价值内容也会有所不同。由此可见，技术评估的全部流程原则上都是紧紧围绕评估目的而展开。2023/7/30Copyright©2011CPTTC7（2）科学性：新药研发项目的技术评估是建立在科学的方法和科学的选择双重基础上的。在技术价值评估中，传统的评估方法有成本法、市场法、收益法，后期还有改良后的风险修正收益法、实物期权法等;任何一种方法都有其适用的前提，因此必须结合评估目的、项目所处阶段以及国内外相关资料完整性等内容，科学的选择适当的评估方法，加之正确的评估程序，尽可能缩小各种方法的局限性和差异性。2023/7/30Copyright©2011CPTTC8（3）时效性：评估结论往往建立在某个固定的时间点或者时间段的范围内，之所以突出评估内容时效性的问题，原因在于无论采取何种评估方法，其中均采用了假设时间范围内的真实市场情况和客观条件等借鉴材料。离开这个时间范围的约束，所参照内容必然会发生不确定变化，进而影响评估结论的相对准确性，这也是评估结论为何必须带有“有效期”概念的原因。2023/7/30Copyright©2011CPTTC9（4）可靠性：技术评估过程中，应充分考虑项目当前的技术水平（先进性、创新性、合理性、可靠性等）、市场应用前景、产业化成本效益因素，以及各种风险因素的影响等，所采用的各种假设条件和因素，需经过充分的市场调研、专家论证、项目征询、信息资讯等。因此，一个技术评估结论是否合理，往往受制于假设条件和判断行为的准确性与可靠性。2023/7/30Copyright©2011CPTTC10（5）公允性：要体现社会认同的一致程度即客观、公正和公平，是一种市场评判。也就是说，新药研发项目的技术评估结论需符合当前我国生物医药技术市场的现实情况。得益于科技部全面推动我国技术合同登记工作的逐步深入，国内生物医药技术市场的价格行情已经能实现跟踪分析，为未来评价技术评估结论是否体现了市场的公允程度发挥很好的佐证与参考作用。2023/7/30Copyright©2011CPTTC11三、新药技术评估的内容和要素分析在新药研发项目决策及产业化转移过程中，大多数管理者或投资者对技术的关注领域往往是综合的、全面的。新药项目技术评估的内容主要包括：①技术水平分析；②技术产品市场分析；③技术实施风险分析；④技术经济评价；⑤技术价值评价。以上五个方面评估内容基本能够满足了解一项新药技术先进性、可行性、成本效益、市场预期、交易代价等内容的需求。2023/7/30Copyright©2011CPTTC12此外具体评估过程中各个方面内容所需注意的关键要素列表如下。2023/7/30Copyright©2011CPTTC13关键要素具体内容1技术要素包括技术创新程度（如判断其为突破性技术，还是核心技术？亦或平台技术？）和技术的可靠性（如技术上的不易替代或不易模仿性；复杂性；后续开发潜力和能力如何等）。2市场要素包括市场的容量、竞争情况，是否具有独特的竞争优势以及进入市场的速度和成本等。3商业要素包括质量的可靠性、营销能力、投资回报等。4管理要素包括管理团队的结构、激励约束机制、人员素质等。5风险要素包括研发风险、技术风险、生产风险、市场风险、管理风险、资金风险、环境风险以及其他风险。四、新药技术价值评估的主要方法新药项目技术价值评估已发展了多种行之有效并有坚实理论基础的评价体系和方法。目前在国际生物制药界、风险投资界和金融机构普遍应用的主要为现值收益法，另外近年来实物期权法也越来越受到重视。2023/7/30Copyright©2011CPTTC14（1）现值收益法及应用现值收益法（NPV）是通过预测研发项目的最终产品在未来可能产生的现金流并将其折算到现值，以此作为衡量新药研发项目价值的一种方法。该方法主要适用于处于研发后期、最终产品的市场前景比较明确的新药研发项目价值的估算。基于收入的项目估值法有坚实的理论基础，在实践中也是应用最为广泛的一种财务分析方法。其采用模型：2023/7/30Copyright©2011CPTTC15（2）实物期权法及应用实物期权法将新药研发活动看成是一系列可以依据研发项目的阶段性结果进行选择的过程，并赋予这种选择权价值，因此一个研发项目的价值等于项目的NPV与期权价值的和。采用实物期权方法对新药研发项目的估值要高于传统财务模型分析所得到的结果，但前者充分考虑到了研发项目的风险及投资人应对这些风险的选择权，因而采用实物期权法进行新药研发项目的投资决策能有效地规避风险，适用于长周期、高风险及高投入的新药研发项目评估。2023/7/30Copyright©2011CPTTC16下图是一期二叉树模型，其中项目起始阶段的当期价值S由项目未来产业化现金流折现得到，通过对成功性概率q值的校正，可上升到Su或者下降到Sd。2023/7/30Copyright©2011CPTTC17（3）风险修正型现值收益法不同评价方法对新药研发计划的分析过程及评价结果不同，其中风险修正型现值收益法（rNPV）衍生自传统的净现值法，在考虑产品上市后利润收益风险因素的同时，此方法亦将上市前研发阶段的各种风险因素纳入考虑，具有容易了解且计算简易的特性，是一种方便有效的新药研发项目价值评估模型。透过实证分析来验证评估模型的产业应用性，发现传统的净现值法所评估的价值水平往往会有高估的现象，而风险修正型现值收益法通过上市前及上市后各种风险因素的综合考虑修正，所获得的价值判断结果非常接近现实社会公允价值。由此可知，在进行新药研发项目技术评估时，除了选择科学有效的评估模型之外，更必须佐以分析者对于被评估项目背景的合理估计与判断。在通晓各方面风险因素的前提下，方能评估出相对准确的价值结果，以便为产业内各种商业活动提供科学价值参考。2023/7/30Copyright©2011CPTTC18在借鉴国际评估方法基础上，我们通过10多年100多个新药项目评估的实践积累，确立了一套独特的评估体系和新药项目价值评估模型，对风险修正型现值收益法模型进行了升级改良，模型如下：2023/7/30Copyright©2011CPTTC19该模型中各参数的意义为：P—技术价值评估值；Ii—未来研发阶段各预期年限i的资金投入（Ii<0）；Ri—未来市场销售阶段各预期年限i的预期产品利润（Ri>0）；r—折现率；n—评估所使用的总年限（包括上市前和上市后两个阶段）；m—新药上市前阶段预期所消耗年限；OOOOO—新药上市前阶段影响技术价值风险因素（包括知识产权、创新度、可靠性、成熟度、开发成本、申报注册等子因素）；OOOOOO—新药上市后阶段影响技术价值风险因素（包括生产成本、市场需求、产品定价、营销管理、市场竞争、政策风险等子因素）；LSLP—技术利润分成率。2023/7/30Copyright©2011CPTTC20五、应用策略与建议技术评估是技术转移或科技成果转化过程中非常重要的战略工具，而技术转移的实质就是实现新技术的商业化过程，这一过程受商业利益的驱动，又是一个多阶段的复杂过程，而且其结果往往具有很大的不确定性。因此，在应用技术评估进行新药研发项目决策与产业化转移中，还需要注意其应用的策略。2023/7/30Copyright©2011CPTTC21（1）项目评估报告中的数据

质量和方法比报告结论更值得关注技术评估过程中所用于测算的数据要具备真实、准确、全面、权威等特点，不可大量使用二手数据、道听途说、非权威部门统计等信息渠道，尽管一手资料与权威数据的获取需要一定的代价，但是与未来动辄数千万的资金投入相比，还是非常有必要的，毕竟数据质量的真实可靠性是我们技术评估工作的首要前提。2023/7/30Copyright©2011CPTTC22（2）市场分析比经济效益分析

(NPV、IRR、PBP等)更值得关注目前，产品或服务的目标市场、需求量和市场占有率如何往往是国内外企业首先考虑评估某项技术/产品的出发点所在。因此，技术评估过程中不但要考虑各种财务参数的预测与计算，而且要综合分析产品或服务的价格、主要成本项目等因素是否会发生变化，未来产品和行业的周期变化趋势是否匹配等内容，静态的财务指标需要动态的分析阐述作支撑。2023/7/30Copyright©2011CPTTC23（3）投资项目的风险分析比盈利状况更值得关注技术评估结论是好与坏并不重要，一个理智的管理者与投资人应该关注的是项目的风险点是否能够合理规避与解决，所以在技术评估工作的过程中，对投资项目投资后面临诸多风险因素，包括新药上市前与上市后各个阶段予以理顺，并且详细分析各风险因素的影响程度如何，以及如何控制和防范此类风险。如果各种风险程度在管理者或投资人的承受范围之内，就不会让一个有潜力的项目提前夭折。2023/7/30Copyright©2011CPTTC24（4）战略性投资比战术性投资更值得关注在评估方决定未来投资意向之前，首先需要弄清楚自己对项目的诉求点在哪里？对于未来投资这个项目的主要或关键目标评估方需要有清醒的认知，未来项目的效益如何影响企业的财务状况，项目与企业战略的关系如何是评估工作中必需考虑的重要内容之一，短期的财务投资行为有时并不是实施企业发展战略的最佳选择。2023/7/30Copyright©2011CPTTC25（5）兼听则明，偏听则暗技术评估活动是一项复杂的群体性行为，其往往需要集中大批相关领域的技术人员、专家学者进行参与。因此，由个人或者少数人完成的技术评估结论是新药项目投资与产业化转移过程中的一大忌，项目投资决策是基于由个人或少数人判断的结论上做出，其后果的巨大风险是不可想象的。因此，建议考核技术评估工作合理性的过程中需要重视是否充分听取他人建议，注重检查项目评价结论是来自一个人或一个单位，还是来自多个人或多个单位，唯有此方能杜绝拍脑袋现象的发生。2023/7/30Copyright©2011CPTTC26（6）一要看准，二要抓紧技术评估行为具有时效性的特点，一个时间段完成的评估结论往往延后数年就不再适用，因此，建议管理者或投资人在技术评估活动实施的同时，不但要关注项目评价和前期准备，也要同步关注项目的实施进程。不但要关注项目事前评价，也要关注项目的过程评价和事后评价。对于一项投资行为，尤其是新药项目投资行为，时间往往是能否按照预期获得最大收益的关键所在。2023/7/30Copyright©2011CPTTC27Copyright©2011CPTTC

手机-mail：rui@

谢谢！ThankYouforyourattention

MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用98预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用99需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用105术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用107ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好109六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非