第19章-抗充血性心力衰竭药课件

吴小玲南昌大学抚州医学分院药理教研室第19章

抗慢性心功能不全药

慢性心功能不全

（CHF）一、概念：慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF），是由各种心血管疾病在长期负荷过重、心肌病损和失代偿的情况下发生的心泵血功能不全，由于临床上以心排出量不足，组织血流量减少、肺循环和(或)体循环静脉充血为特征，故又称充血性心力衰竭。心力衰竭视频CHF药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量

心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心室重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）

(ACEI，AT1拮抗药)（β受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节治疗CHF药物的分类正性肌力药强心苷类等利尿药噻嗪类等血管扩张药硝普钠等血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利等受体阻断药卡维地洛等一、强心苷类

cardiacglycosides

来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷和毒毛花苷K。强心苷类药物分类强心苷类体内过程天（一）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点：（1）增强心肌收缩效能：心肌收缩力

心肌收缩敏捷收缩期、舒张期冠脉供血及心搏量效能。（2）增加衰竭心脏的输出量

（3）降低衰竭心脏的心肌耗氧量：①心肌强有力的收缩心输出量心室充盈压

心室舒张末期容积心室壁张力耗O2。②心率减慢耗O2。③心肌收缩力耗O2。结果：耗O2。地高辛（digoxin）【药理作用】[正性肌力作用机制]治疗量强心甙抑制Na+-K+-ATP酶活性约20%，使钠泵失灵细胞内Na+

、K+影响Na+-Ca2+双向交换机制或使Na+内流，Ca2+外流，或使Na+外流，Ca2+内流。对Ca2+而言，结果是细胞内Ca2+含量增加，肌浆网摄取Ca2+也增加，储存增多。细胞内Ca2+少量增加时，能促使肌浆网释放出Ca2+，即“以钙释钙”的过程。[中毒机制]中毒量强心甙严重抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+、Ca2+大量增加，也使细胞内K+量明显减少，后者导致心细胞自律性增高，传导减慢，容易引起心律失常。

强心苷

↓

↓Na+,K+

ATPase

↓

Na+,K+交换↓

Cell内Na+短暂↑ C内Na+

超负荷，失K+

↓ ↓ ↓

影响Na+-Ca2+

交换机制Ca2+超负荷异位节律点

↓↓自律性↑

Na+

外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极

Na+

内流↓，Ca2+外流↓ ↓

C内[Ca2+]i↑

心律失常 ↓

正性肌力治疗量中毒量强心苷正性肌力作用机制CICRCICR:以钙释钙-【药理作用】（二）减慢窦性频率（负性频率作用）只减慢CHF心脏窦性频率

治疗量CO↑→敏化颈A窦、主A弓，反射性兴奋迷走神经。大量直接抑制窦房结

负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好→利于CO↑;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。特点机制意义【药理作用】

（三）影响心肌电生理特性电生理

窦房结心

房

房室结

浦氏纤维

自律性

↓

K+外流↑↑

抑制Na+-k+-ATP酶C内失K+传导性

↓0相Ca2+↓

ERP

↓

K+外流↑↑0相Ca2+↓↓

抑制Na+-k+-ATP酶C内失K+（四）地高辛对心电图的影响治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导↓Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常【药理作用】（五）对神经内分泌功能的影响（1）增强迷走N作用（2）抑制交感N作用（3）肾素分泌、NE分泌（六）利尿作用抑制肾小管C的抑制Na+-K+-ATP酶

Na+重吸收尿量。【药理作用】【临床应用】一、治疗CHF：各型强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好

3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。强心苷

二、心律失常：

1.心房纤颤：350-600次/分（f波）强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓

2.心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓；

3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)强心苷【临床应用】房扑房颤fff毒性反应与注意事项1、胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别2、CNS反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）3、心脏反应：各种心律失常，快速型心律失常：室早、二联律

(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。缓性型心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞。危险！！！〔中毒防治〕（1）去除中毒诱因：如低血钾、高血钙、低血镁时均可诱发强心苷中毒；（2）警惕中毒先兆：一旦出现，立即停药；（3）治疗快速型心率失常：轻者补钾，重者用苯妥因钠；（4）治疗缓慢型心率失常：用阿托品；（5）致死性中毒：用地高辛抗体Fab片段，效果迅速可靠。禁忌证：室性心律失常、Ⅱ以上房室传导阻滞停药！！给药方法传统给药法：先全效量（负荷量），后维持量。较少采用每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loadingdose)的维持量法，可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。歌诀强心苷正性肌力负频率，负性传导利尿继，主治心衰房颤扑，风高心好肺心低；中毒率高乱心律，快速首选苯妥因，缓慢阻滞阿托品，危重静注抗-Fab。

二、利尿药

机制：早期：排钠利尿血容量、回心血量心脏前负荷；久用：血管内皮C钠钠-钙交换血管平滑肌C扩张外周阻力心脏后负荷。用途：心功能不全：轻、中度常用氯噻嗪类；重度常用呋噻米。久用主意避免电解质紊乱。

三、血管扩张药

特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）不作一线药用。分类：1、舒张A药：（1）钙通道阻滞药：硝苯地平（2）直接扩张血管药：肼屈嗪（3）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利2、舒张V药：硝酸酯类3、均衡舒张A、V药：硝普钠、哌唑嗪四、血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药

卡托普利、依那普利

[抗CHF的作用机制]机理：1、AngⅡ生成；2、醛固酮分泌；3、组织内AngⅡ生成逆转心、血管重构。用途：高血压合并心衰首选。

AT1阻断药作用也相似。药物有：氯沙坦,维沙坦ACEI逆转重构肥厚的机制心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。1、ACEI

AngII细胞内DNA，RNA含量蛋白质合成促生长作用2、ACEI

AngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达细胞生长增殖

五、1受体阻断药【机制】阻断心脏1受体，拮抗CHF时过高的交感神经活性；

（HR、心肌收缩力、肾素分泌、

RAS）1受体阻断药治疗CHF的原则：1、无受体阻断药禁忌证；2、维持原有的抗CHF治疗；3、从小剂量开始，慢慢递增剂量；4、选用1受体阻断药或、受体阻断药5、CHF症状若加重，则应暂缓增加剂量或略减量。可选用的受体药物：拉贝洛尔、卡维洛尔、比索洛尔。—临床应用:

以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+地高辛治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。

注意：

应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。

不能突停。

五、1受体阻断药心力衰竭治疗建议概要（2002）

不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。病例举例：刘三缓，女，71岁，家务，因劳力性呼吸困难5年，加剧并双下肢浮肿4月余入院。检查：T37℃，P106次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，慢性病容，体形极度肥胖，神清，口唇轻度发绀，眼睑轻度浮肿，呼吸急促，两肺呼吸音粗，两下肢可闻及细小湿性啰音，心界稍向下扩大，心率106次/分，心律不齐，稍低钝且强弱不一，脉搏短绌，双下肢踝关节以下轻度水肿，余（—）辅助检查：X线提示心影扩大；心电图提示1、心房纡颤2、心电轴右偏；肾功能检查提示：尿酸511.0Umol/l（142.00—420.00mol/l）肌酐141.10mol/l（正常44