颅脑损伤护理查房课件

固始县中医院急诊科颅脑损伤护理查房1疾病相关知识01病情介绍02护理诊断及措施03健康教育042疾病相关知识

周明瑞3颅脑损伤123脑损伤颅骨损伤头皮损伤4颅脑损伤头皮损伤头皮撕脱伤头皮裂伤头皮血肿5颅脑损伤颅骨损伤颅底骨折颅盖骨折6颅脑损伤脑损伤颅内血肿脑挫裂伤脑震荡7解剖头皮分成8头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿

处理：小血肿自行吸收无需特殊处理，血肿大，分次穿刺抽血加压包扎

出血多、易休克处理：局部压迫止血，及早清创缝合剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮9颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染颅骨骨折10骨折部位骨折形态骨折是否与外界相通颅骨骨折颅盖骨折和颅底骨折

开放性骨折和闭合性骨折线性骨折和凹陷性骨折117/30/2023解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分127/30/2023骨折机制13线性骨折凹陷性骨折颅骨骨折发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“X”或“CT”可以确诊局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断14线性骨折凹陷性骨折15多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折颅底骨折16颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下嗅神经、视神经（“熊猫眼”）颅中窝鼻漏或耳漏乳突区

面神经、听神经（Battle征）颅后窝无乳突部、咽后壁少见177/30/202318颅盖骨折颅底骨折颅骨骨折线性骨折：无需特殊处理仅需休息对症治疗凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏脑神经损伤等合并症19健康史

身体状况

心理社会状况护理评估了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度①明确有无脑脊液漏②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和骨折引起的继发性损伤

20脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤

原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂等继发性主要有脑水肿和颅内血肿等受伤后脑组织是否与外界相通开放性和闭合性脑损伤脑损伤病理改变的先后21是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡22临床表现12逆行性遗忘3

头痛、头昏、恶心、呕吐45脑脊液、CT未见异常意识障碍不超过半小时无神经体征23密切观察病情变化，无需特殊处理卧床休息1—2周，１周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复心理护理消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动处理原则24脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤脑挫裂伤脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症病理生理25临床表现1意识障碍23生命征紊乱4头痛、恶心呕吐5颅内压增高和脑疝神经系统阳性病征6辅助检查：“CT”和“MRI”检查26处理原则一般处理防治脑水肿

是治疗脑挫裂伤的关键

促进脑功能恢复

应用营养神经药以非手术治疗为主如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术手术治疗27颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命28颅内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿急性（3天内)亚急性（3天—3周）慢性（3周以上）据颅高压及早期脑疝所需时间据血肿来源及部位297/30/2023三种颅内血肿示意图30意识障碍颅内压增高及脑疝表现生命体征变化硬膜外血肿的临床表现原发性脑损伤原发性脑损伤较重无原发性脑损伤或挫裂伤很局限的血肿

进行性血压升高、心率减慢和体温升高

颅内压升高瞳孔的改变

31硬脑膜下血肿血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿32分浅部和深部血肿临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术脑内血肿33传统分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能模糊迟钝不灵敏正常有时不能

浅昏迷无迟钝不能不能昏迷无无防御减弱不能深昏迷无无无不能意识34

Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重

35病情介绍王丽娟367/30/2023

病情介绍患者：张玉安性别：男年龄：59岁职业：农民

以“车祸伤30分钟余”为代诉，由120接入平车入抢救室，来时神志丧失，口腔及鼻腔流出少量血性液体，叹息样呼吸。入室予心电监护，面罩吸氧，急查血，腹腔穿刺未抽出血性液体，遵医嘱给予气管插管，下病危通知单，请ICU会诊377/30/2023病情介绍入科后查体：T:36.0℃P:114次/分R15次/分BP122/85mmHgSPO272%双侧瞳孔散大，对光反射消失，GCS评分3分387/30/2023抢救室护理记录单

39抢救室护理记录单7/30/202340抢救室护理记录单7/30/202341CT

123456右侧额颞顶枕部硬膜下血肿蛛网膜下腔出血左侧上颌窦后壁骨折左侧额部皮下血肿右肺炎症右侧第五肋骨骨折427/30/2023初步诊断

1车祸伤2

重度颅脑损伤43护理诊断及措施

周丽阳44诊断护理呼吸型态紊乱/气体交换受损12

清理呼吸道无效

与脑损伤后意识不清有关3潜在并发症颅内压增高、脑疝及癫痫发作4皮肤完整性受损5营养失调低于机体需要量45P：呼吸型态紊乱/气体交换受损与颅脑损伤后昏迷有关

I:1、观察生命体征的改变2、重点观察呼吸3、保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻腔血性分泌物4、对昏迷患者应早期行气管切开术或气管插管O:O:在呼吸机作用下呼吸通畅46P：清理呼吸道无效

与脑损伤后意识不清有关I:

1、随时清除呼吸道分泌物2、气管插管者应注意无菌操作，做好气管插管的护理3、在吸出呼吸道分泌物前先给予纯氧吸入或过度通气每次抽吸时间＜15s，防止脑缺氧O:在使用呼吸机期间保持呼吸道通畅47P：潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作I:1、体位：抬高床头30度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿

保持头与脊柱在同一直线上2、密切观察及记录患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化，若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生3、观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无烦躁不安等颅内压增高表现，并注意CT扫描结果4、遵医嘱采用降颅内压的方法，如脱水5、避免造成颅内压增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、血

压高等O:患者未出现颅内压增高、脑疝及癫痫48P：营养失调：低于机体需要量

与脑损伤后高代谢有关I:循环复苏迅速建立静脉通路，快速补液维持平均动脉压在80mmHg以上O:保证了基本的机体需要量49P：皮肤完整性受损

与车祸导致皮肤撕脱有关I:1、立即给予压迫止血及包扎伤口2、在维持生命的情况下可进行清创缝合术O:使受伤的皮肤基本完好无损50健康教育汪惠兰517/30/2023健康教育心理指导脑损伤病人及家属对病情存在忧虑，担心以后工作、生活受到影响，应加强心理疏导，使其树立信心52健康教育

心理指导

颅脑损伤病人早期多呈昏迷状态，有的甚至长期

昏迷，一般都由家属及护理人员观察病情变化，

而清醒病人意识的伤害，疼痛的刺激及伤后可能

导致的伤残甚至死亡的威胁，使病人产生紧张恐

惧的心理，应予以心理安慰和鼓励，应保证充足

的睡眠，提高机体的抵抗力53健康教育

心理指导

恢复期病人因大小便失禁，生活不能自理,常因此

而焦虑、抑郁、烦燥、应安慰鼓励病人树立战胜

疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强功

能锻练547/30/2023健康教育

饮食指导

持续昏迷后24小时应鼻饲流质以保障营养的供给鼻饲流质时应少量多餐，每次鼻饲量宜200毫升为宜，宜高热量、高蛋白的营养丰富的饮食，鼻饲前应证实胃管确是在胃内，避免导致食物进入呼吸道而引起窒息55饮食指导伤后清醒病人应进高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以保证充足的营养物质供给，促进损伤的修复有上消化道出血的病人应暂禁食，以免加重消化道出血。如有恶心呕吐，应侧卧位，头偏向一侧，避免呕吐物进入气管，引起窒息及吸入性肺炎567/30/2023健康教育康复期的护理

颅脑损伤病人恢复期应尽量减少脑力活动，少思考问题不阅读长篇读物，少看刺激性电影、电视节目，可适当听些轻音乐，以绥解紧张情绪，对头痛、失眠较重者，可在医生的指导员下酌情服用镇静剂及镇静催眠药物57康复期的护理恢复病人常有头痛、恶心、耳