乳癌保乳手术的现状与争议课件

乳癌保乳手术的现状与争议课件1乳癌保乳手术的现状与争议浙江大学医学院附属第二医院邓甬川乳癌保乳手术的现状与争议浙江大学医学院附属第二医院2乳癌保乳手术的现状与争议课件3乳癌保乳手术现状保乳手术与改良根治术有相同的OS有更好的美容效果局部复发率较根治术为高放疗能降低局部复发乳癌保乳手术现状保乳手术与改良根治术有相同的OS4保乳和切缘I/II期乳癌的切缘DCIS的切缘LABC经新辅助治疗（NAC）后的切缘保乳和切缘I/II期乳癌的切缘5保乳手术要素良好的乳房外形包含容积替代技术阴性的肿瘤切缘I/II期乳癌，有指南可循DCIS，没有指南NAC后LABC，没有指南I/II期IDC，保乳+RT的疗效等同于改良根治术保乳手术要素良好的乳房外形6I/II期乳癌切缘阴性切缘的定义切缘上未见肿瘤细胞阴性切缘的意义Houssami，2010年，荟萃了21项RCT结果局部复发，阳性切缘是阴性切缘的2.43倍EurJCancer.

2010;46(18):3219I/II期乳癌切缘阴性切缘的定义EurJCancer.

7切缘病理固定后的变化切缘病理固定后的变化8如何定义IDC阳性切缘中位随访8年如何定义IDC阳性切缘中位随访8年9乳癌保乳手术的现状与争议课件10BCS：邻近/阳性切缘处理邻近切缘：不需再次切除!阳性切缘：需再次切除!BCS：邻近/阳性切缘处理邻近切缘：不需再次切除!112014版ASCO指南指南建议将“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准切缘无染色的肿瘤细胞为阴性基于33项研究、28,162例接受保乳手术加全乳放疗的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者进行了荟萃分析与切缘阴性者相比，切缘阳性者同侧乳房复发风险增加了1倍与肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治疗无关2014版ASCO指南指南建议将“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ12研究目的与入组情况目的：探讨IBTR与边缘宽度的关系明确再切除与残余病灶的关系在国家人群基准中明确再切除在IBTR的作用入组：2000-2009年年龄18-75岁保乳手术浸润性乳腺癌单侧既往无肿瘤病史根据DBCG指南进行治疗共11,900例患者BodilsenA,etal.SABCS2015S2-01.研究目的与入组情况目的：既往无肿瘤病史BodilsenA,13切缘宽度&IBTRIBTR总体危险比5年：2.4%9年：5.9%BodilsenA,etal.SABCS2015S2-01.00510369年BTR%9mm1<3mm>5,mm>0-<1mm3-<5mm11900例患者切缘宽度与IBTR的累积发生率HR95%CI0mm2.521.02-6.23>0-<1mm1.400.62-3.791-<3mm1.400.79-2.473<5mm0.790.39-1.62≥5mm1切缘宽度&IBTRIBTR总体危险比BodilsenA14再手术再切除：11%根治性切除：6%随时间重复手术的再次使用20002002200420062008510152500200015001000500再切除乳房切除每年重复手术率初始每年BCSHR95%CI未再切除1再切除，无残留1.210.86-1.70残留，浸润性+/-DCIS2.971.57-5.62残留，DCIS2.581.50-4.4500510369年IBTR(%)未再切除残留，浸润性+/-DCIS再切除，无残留残留，DCISIBTR累积发生率BodilsenA,etal.SABCS2015S2-01.再手术再切除：11%随时间重复手术的再次使用2000200215研究结论阳性切缘增加IBTR风险阴性切缘>1mm局部处理不能改善预后切除后残余病灶增加IBTR风险

重复手术并不能改变总生存BodilsenA,etal.SABCS2015S2-01.研究结论阳性切缘增加IBTR风险BodilsenA,et16追加残腔环切能降低阳性切缘NEnglJMed2015;373:503-510阳性切缘Shave19%Noshave34%追加残腔环切能降低阳性切缘NEnglJMed201517多灶和多中心病变的BCS切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗局部复发率和单病灶者相似广泛微小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保乳禁忌广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌多灶和多中心病变的BCS切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗18术前乳腺MRI检查的必要性HoussamiN和HayesDF的一项纳入12个研究的荟萃分析显示：术前MRI检查使部分患者放弃了保乳手术转而接受乳房切除术没有证据显示这种改变能改善预后证据显示术前MRI不能降低再切除率增高了假阳性率导致了不必要的乳房切除手术术前乳腺MRI检查的必要性HoussamiN和Hayes19乳癌保乳手术的现状与争议课件20乳癌保乳手术的现状与争议课件21乳腺MRI与钼靶、超声检查相比，乳腺MRI具有最高的敏感性是否能转化成生存获益目前尚无大样本随机对照研究的循证医学证据2013年St.Gallen会议，专家组共识不推荐MRI常规用于新发乳腺癌患者的诊断不推荐MRI为保乳术前的常规检查乳腺MRI与钼靶、超声检查相比，乳腺MRI具有最高的敏感性22DCIS的切缘要求22个研究，中位随访85.2月DCIS的切缘要求22个研究，中位随访85.2月23DCIS的阴性切缘约8%DCIS呈多灶同侧局部复发中位时间为60个月阴性对阳性切缘，RR＝0.36阴性对邻近切缘，RR＝0.59单灶DCIS合适切缘为2MM多灶DCIS切缘？DCIS的阴性切缘约8%DCIS呈多灶24NCCN指南对DCIS切缘的界定NCCN指南对DCIS切缘的界定25DCIS保乳切缘、术后RT与LRRAnnSurg

2015;262(4):623DCIS保乳切缘、术后RT与LRRAnnSurg

20126NAC后LABC保乳术切缘没有现成的指南可循没有RCT研究，对照BCS和改良根治术的疗效仅限个案为基础的研究能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿仅限于NAC有效的患者炎性乳癌不推荐BCS安全切缘？“Wideexcisionoftheremainingtumour”LABC推荐手术为改良根治术

NAC后LABC保乳术切缘没有现成的指南可循272015ASCOAbstract#10082015ASCOAbstract#100828NAC后保乳LRR

（2MM切缘）AnnSurg2013;257:173–179NAC后保乳LRR

（2MM切缘）AnnSurg201329保乳和切缘的共识和争议