《妇产科学》子宫颈肿瘤-课件

妇产科学妇产科学1第二十九章

子宫颈肿瘤CarcinomaofCervixUteri第二十九章子宫颈肿瘤23流行病学占妇女恶性肿瘤第2位全世界每年新诊断病例49.3万83%来自发展中国家全世界每年死亡27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡2万例3流行病学占妇女恶性肿瘤第2位3Epidemiology--worldwideIncidenceEpidemiology--worldwideIncide4通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村↓63.71%；城市↓78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡56全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：1955～1964年：56岁1995～2004年：44岁年轻子宫颈癌（＜35岁）所占比例变化趋势：1953～1986年：9%1995～2004年：25%6全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：67Etiology性活跃频早（<16y)

杂

7Etiology性活跃频早（<16y)杂78Mechanismofcarcinogenesis性活跃其他致癌因素：配偶、性伴侣HPV

8Mechanismofcarcinogenesis性活8HPV致子宫颈癌机理图式HPV

感

染持

续HPV感

染

细

胞

分

化

失

调

高

度

CIN浸

润

癌免疫因素遗传易感性？辅

助--致

癌

剂<30岁>30岁10年10年HPV致子宫颈癌机理图式HPV持续HPV细胞高910组织发生和发展重要概念：转化区（移行带transformationzone）

原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域10组织发生和发展重要概念：转化区10原始鳞-柱状交接部幼女、绝经后妇女低雌激素影响原始鳞-柱状交接部幼女、绝经11生育年龄高雌激素影响状态原始鳞-柱状交接部外移生育年龄高雌激原始鳞-柱状交接部外移12原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生鳞状上皮化原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生13外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部鳞状上皮化生鳞状上皮化外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱鳞状上皮化生14外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱转化区15《妇产科学》子宫颈肿瘤--课件1617组织发生和发展癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激17组织发生和发展癌变过程1718Precancerosis重要概念

CINCervical

Intraepithelial

Neoplasia宫颈上皮内瘤变18Precancerosis重要概念1819CIN分级CIN

I

级－－轻度异形CIN

II

级－－中度异形CIN

III

级－－重度异形和原位癌19CIN分级CINI级－－轻度异形19CIN

I

级

1/3CINI级1/320CIN

II

级

2/3CINII级221CINIII

级

全层CINIII级2223Routeofmetastasis一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移23Routeofmetastasis一、直接蔓延2324直接蔓延24直接蔓延2425直接蔓延25直接蔓延25淋巴转移宫旁、闭孔髂内外组髂总、腹股沟、腹主动脉旁组淋巴转移26血行转移

晚期病例血行转移晚期病例27Clinicalstage

（FIGO2009）Clinicalstage（FIGO2009）28Clinicalstage（FIGO2009）Clinicalstage（FIGO2009）2930ClinicalmanifestationIA期一般无症状IB期以上可出现1.阴道出血：接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现体征30ClinicalmanifestationIA期一般30筛查：子宫颈刮片细胞学检查

巴氏染色及分类筛查：子宫颈刮片细胞学检查巴氏染色及分类31巴氏V级巴氏V级32LCT液基薄层细胞学LCT液基薄层细胞学3334TBS细胞学分类ASC:不典型鳞状细胞AGC:不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞LSIL:轻度鳞状上皮内病变HSIL:重度鳞状上皮内病变34TBS细胞学分类ASC:不典型鳞状细胞3435＞21岁细胞学异常的处理ASC-US可选择：高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查阴道镜检查ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和HPVDNA检测－－2012NCCN子宫颈癌筛查指南35＞21岁细胞学异常的处理ASC-US可选择：－－20123536HPV检测检测16、18、31等13种高危型（hc2）单独检测16、18型检测到某一具体分型（杂交导流）36HPV检测检测16、18、31等13种高危型（hc2）3637Diagnosis根据病史和临床表现可做出初步诊断确诊靠病理检查37Diagnosis根据病史和临床表现可做出初步诊断3738子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法

1.碘试验2.阴道镜检查38子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法38阴道镜检查醋白试验阴道镜检查醋白试验39宫颈锥形切除连续切片宫颈锥形切除连续切片4041其他检查血液学检查胸片IVPB型超声膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT41其他检查血液学检查膀胱镜和乙状结肠镜4142DifferentialDiagnosis1.子宫颈糜烂与子宫颈息肉2.子宫颈结核3.子宫颈乳头状瘤4.子宫颈肌瘤5.子宫内膜异位症6.转移性肿瘤42DifferentialDiagnosis1.子宫颈4243Prevention病因明确预防HPV疫苗筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程43Prevention病因明确4344关于HPV疫苗四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CINⅡ和Ⅲ的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果5～9.5年。FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于9～26岁女性，后者适用10～25岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。——2012NCCN子宫颈癌筛查指南44关于HPV疫苗四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年4445CIN的治疗可用灼烧法和锥切术。CIN1的治疗需结合细胞学结果，≤LSIL随访，HSIL＋阴道镜检查不满意者锥切。CIN2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。45CIN的治疗可用灼烧法和锥切术。45子宫颈锥形切除术

冷刀锥切（CKC）子宫颈锥形切除术

冷刀锥切（CKC）46宫颈锥形切除术

Leep（环形电圈切除）宫颈锥形切除术

Leep（环形电圈切除）47浸润癌的治疗年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN2013宫颈癌诊疗指南FIGO2012妇癌临床实践指南浸润癌的治疗年轻早期患者可选择保留生育功能的手术NCCN4849保留生育功能的治疗方法IA1期+LVSI（－）：锥切IA1+LVSI（+）～IB1<2cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样49保留生育功能的治疗方法IA1期+LVSI（－）：锥切49广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术5051不需保留生育功能IA1期：手术IA2～IIA2期：手术或放疗IIB～IVA：放疗IVB：个体化、支持疗法

51不需保留生育功能IA1期：手术5152Radiationtherapy盆腔外照射近距离腔内放疗52Radiationtherapy盆腔外照射近距离腔内放5253Chemotherapy化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。53Chemotherapy化疗对延长生存期或提高生活质量有5354子宫颈癌合并妊娠一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响妊娠促进癌转移和发展分娩加速癌扩散三、处理CI