二尖瓣狭窄课件-002

二尖瓣狭窄单击此处添加标题1二尖瓣狭窄单击此处添加标题1病因既往有风湿热病史的只占35%。特点：2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎。单纯二尖瓣狭窄（mitralstenosis，MS）占风心病的25%，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40%，主动脉瓣常同时受累。2病因既往有风湿热病史的只占35%。特点：2/3的患者为女性。病理基础急性期风湿活动累及心肌可形成心肌炎，可出现心脏扩大；累及心外膜者可形成浆液纤维蛋白性心包炎，心包膜表面出现纤维蛋白渗出物和浆液，一般心包积液的量不多；心内膜和瓣膜几乎都受累，瓣膜、腱索和乳头肌等发生炎症病变，局部肿胀、增厚，细小的赘生物形成，表面纤维蛋白沉积，结缔组织增生和瘢痕形成。上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少3病理基础急性期风湿活动累及心肌可形成心肌炎，可出现心脏扩大；根据病变的程度和性质可分为以下两型。1.隔膜型2.漏斗型4根据病变的程度和性质可分为以下两型。1.隔膜型4瓣膜交界处粘连和（或）瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动。一、隔膜型

5瓣膜交界处粘连和（或）瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由隔膜型分为三个亚型。（1）交界粘连型：瓣叶交界处粘连使瓣口狭窄，其边缘可有纤维样增厚。（2）瓣膜增厚型：除上述交界处粘连外，瓣膜本身有不同程度增厚，影响其活动度，可伴有轻度关闭不全。（3）隔膜漏斗型：除瓣膜病变外，有腱索及乳头肌的粘连与缩短，牵拉瓣叶向室腔，但瓣叶尚有一定活动度，常伴有关闭不全。6隔膜型分为三个亚型。（1）交界粘连型：瓣叶交界处粘连使瓣口狭瓣膜极度增厚和纤维化，腱索、乳头肌粘连缩短，瓣膜活动明显受限，瓣口呈“漏斗”状，显著狭窄常伴二尖瓣关闭不全。二、漏斗型

7瓣膜极度增厚和纤维化，腱索、乳头肌粘连缩短，瓣膜活动明显受限病理生理正常二尖瓣瓣口面积为4～6cm2。二尖瓣瓣口随风湿病变进展而逐渐缩小，一般根据瓣口面积大小，确定二尖瓣狭窄的程度及其对血流动力学的影响。8病理生理正常二尖瓣瓣口面积为4～6cm2。二尖瓣瓣口随风湿病超声检查目的（1）诊断二尖瓣狭窄程度、估测二尖瓣瓣口面积。（2）评价血流动力学改变（平均压差、肺动脉压力）。（3）评价右心大小、形态及右心室功能。（4）评价左心房大小、是否有附壁血栓。（5）评价瓣膜是否适合进行经皮二尖瓣球囊扩张术及相关伴发的瓣膜损害。（6）对体征和症状发生变化的已患有二尖瓣狭窄的患者重新进行评估。（7）对经皮瓣膜扩张介入治疗后的瓣膜功能进行评估。（8）应用TEE引导进行经皮瓣膜球囊扩张术。9超声检查目的（1）诊断二尖瓣狭窄程度、估测二尖瓣瓣口面积。9超声心动图表现10超声心动图表现10M型超声心动图

M超声心动图检查时主要观察二尖瓣波群，显示二尖瓣的活动曲线，及启闭情况。二尖瓣狭窄时，瓣尖增厚，活动度明显减低；二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失，在舒张早期快速充盈时，形成E峰，下降速度减慢，二尖瓣呈持续开放，EA间的F点消失，形成“城垛样”样改变；二尖瓣由于联合处有融合，导致后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动（图3-2-1）。以舒张期前后叶最大距离（Ea—Ep）可以估计二尖瓣的开瓣径。11M型超声心动图M超声心动图检查时主要观察二尖瓣波群，显示二维超声心动图最佳成像切面TTE：胸骨旁左心长轴切面和短轴切面、心尖四腔心切面和两心腔切面。TEE：经胃短轴和长轴切面、食管中段四心腔和两心腔切面。12二维超声心动图最佳成像切面12

经胸超声心动图①二尖瓣增厚、回声增强，瓣尖增厚明显，交界部粘连、钙化，活动僵硬受限，呈“圆顶样”改变，瓣口面积减小②两叶瓣在结合部有融合，开放受限。舒张期开放时失去正常的“鱼口”样形态，瓣口变形，不对称性，边缘可不规则。③腱索及乳头肌增厚，纤维化，出现缩短，活动受限；严重的瓣下装置的纤维化、钙化预示手术效果差。④左心房扩大，出现腔内涡流，导致超声检查时自显影现象13经胸超声心动图①二尖瓣增厚、回声增强二尖瓣前后叶增厚，活动度减低，出现同向运动

M型经胸超声心动图（TTE）

14二尖瓣前后叶增厚，活动度减低，出现同向运动M型经胸超声心动二尖瓣回声增强，瓣尖增厚明显，有钙化，活动僵硬受限心尖四腔心切面

15二尖瓣回声增强，瓣尖增厚明显，有钙化，活动僵硬受限心尖四腔瓣叶明显增厚、回声增强，瓣口变形，测量二尖瓣瓣口面积以定量评估二尖瓣狭窄程度

短轴切面

16瓣叶明显增厚、回声增强，瓣口变形，测量二尖瓣瓣口面积以定量评瓣叶明显增厚，左心房扩大，出现自显影

TTE左心室长轴切面

17瓣叶明显增厚，左心房扩大，出现自显影TTE左心室长轴切面

经胸超声心动图⑤7%～15%的二尖瓣狭窄患者发生左心房血栓。⑥出现肺动脉高压时出现右心室扩大，右心室肥厚。⑦对瓣膜形态进行评分，可帮助选择治疗方案。目前最常见的评分方法为Wikins法（表3-2-1）。MS的最低分数为4分，最高为16分。评分≤8分者适合二尖瓣球囊扩张术，＞11分者则考虑外科手术治疗。18经胸超声心动图⑤7%～15%的二尖瓣超声心动图评价二尖瓣和瓣下结构的Wikins分级评分法19超声心动图评价二尖瓣和瓣下结构的Wikins分级评分法19

经食管超声心动图（TEE）①能够精确评价瓣叶的活动度和钙化程度，显示瓣下结构病变程度；②能够确定交界联合处融合的程度；③清晰地可靠显示左心房血栓，尤其位于左心耳处的血栓；④可预测经皮二尖瓣成形术的可行性和评价术后瓣膜功能。20经食管超声心动图（TEE）①能够精确评价经通道超声心动图（TEE）左心房扩大，左心耳内显示高回声的血栓（血栓大小2.6cm×1.4cm）21经通道超声心动图（TEE）左心房扩大，左心耳内显示高回声的

三维超声心动图（1）三维超声心动图对二尖瓣的形态、结构、特别是瓣膜交界联合处的评价可提供更丰富的信息（图3-2-6）。（2）是应用于预测经皮球囊瓣膜成形术手术效果的重要及可靠办法。22三维超声心动图（1）三维超声心动图对三维超声心动图左图示舒张期正常二尖瓣瓣口的开放状态，右图示二尖瓣瓣叶增厚，瓣口面积减小，呈“鱼口状”23三维超声心动图左图示舒张期正常二尖瓣瓣口的开放状态，右图示二彩色多普勒血流成像1）最佳成像切面TTE：胸骨旁左心长轴切面、心尖四腔心切面和两心腔切面。TEE：食管中段四心腔和两心腔切面。24彩色多普勒血流成像1）最佳成像切面24彩色多普勒血流成像（2）诊断方法及要点①二尖瓣狭窄时可见左心室流入道血流在二尖瓣瓣口近端加速形成五彩镶嵌的射流束。射流束的宽度与狭窄程度成反比，即狭窄程度越重，射流束越细。②邻近二尖瓣瓣口心房面可显示血流汇集区域（PISA），表现为半圆形的彩色混叠区，用于估测二尖瓣口面积。瓣口面积=近端血流流率/二尖瓣瓣口早期峰值血流速度=（2∏r2Vr））/VEr=PISA的半径，Vr=彩色多普勒混叠血流速度③显示右心扩大，出现不同程度的三尖瓣反流。25彩色多普勒血流成像（2）诊断方法及要点25彩色多普勒血流成像左心室流入道五彩镶嵌的射流束26彩色多普勒血流成像左心室流入道五彩镶嵌的射流束26彩色多普勒血流成像左心室流入道二尖瓣近端等速表面积区（+区所示）27彩色多普勒血流成像左心室流入道二尖瓣近端等速表面积区（+区所脉冲型和连续型频谱多普勒（1）成像切面和测量指标TTE和TEE四腔切面和两心腔切面测值可对二尖瓣狭窄进行较为准确的定量诊断。将取样容积置于狭窄的二尖瓣瓣口，由于血流在此处突然加速，记录到舒张期较高速的血流频谱。可根据彩色多普勒显示二尖瓣瓣口射流束来确定频谱多普勒取样容积的放置位置。主要测量指标：二尖瓣的峰值流速、VTI、峰值压差、平均压差和压力减半时间（PHT）。（2）二尖瓣跨瓣压差的测量：二尖瓣瓣口连续型多普勒得到舒张期二尖瓣瓣口血流的VTI值，测得瓣口的峰值流速和平均压差。测得压差与二尖瓣狭窄程度相关。28脉冲型和连续型频谱多普勒（1）成像切面和测量指标TTE和T二尖瓣狭窄程度分级29二尖瓣狭窄程度分级29单击此处添加标题如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。30单击此处添加标题如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用二尖瓣瓣口面积的测定①连续方程式原理：在无分流及反流的情况下，通过狭窄二尖瓣瓣口的血流量应与通过其他正常瓣口的血流量相等。设AVA为主动脉瓣口面积，MVA为二尖瓣瓣口面积，VTIMV为舒张期通过二尖瓣瓣口的血流速度积分，VTIAV为通过主动脉瓣口的收缩期血流速度积分，依据连续方程的原理可推导出如下计算公式：AVA×VTIAV=MVA×VTIMV由此可以推导：MVA=AVA×VTIAV/VTIMV由此得出二尖瓣瓣口面积：＞1.5cm2为轻度狭窄，1.1～1.5cm2为中度狭窄，＜1.0cm2为重度狭窄。31二尖瓣瓣口面积的测定①连续方程式原理：在无分流及反流的情况下二尖瓣瓣口面积的测定②压力减半时间（PHT）：是指多普勒测量二尖瓣瓣口峰值压力下降一半（50%）时所需要的时间（ms）。PHT时长与二尖瓣狭窄程度呈正相关，即PHT越长，二尖瓣狭窄程度越重（图3-2-10）。估测二尖瓣瓣口面积公式：220/PHT。③三尖瓣反流频谱：出现肺动脉高压时，可根据三尖瓣反流速度，估测肺动脉压。肺动脉高压程度与二尖瓣狭窄程度相关。32二尖瓣瓣口面积的测定②压力减半时间（PHT）：是指多普勒测量舒张期二尖瓣瓣口血流频谱测得瓣口的峰值流速和压差33舒张期二尖瓣瓣口血流频谱测得瓣口的峰值流速和压差33压力减半时间（PHT）舒张期二尖瓣瓣口血流频谱，测定PHT估测二尖瓣狭窄程度34压力减半时间（PHT）舒张期二尖瓣瓣口血流频谱，测定PHT估三尖瓣反流频谱根据三尖瓣反流速度，估测肺动脉压。肺动脉高压程度与二尖瓣狭窄程度相关35三尖瓣反流频谱根据三尖瓣反流速度，估测肺动脉压。肺动脉高压程超声检查评价二尖瓣狭窄的准确性和局限性

（1）不同超声检查方法测得的二尖瓣瓣口面积，与导管测得的压差、面积及解剖学瓣口测量值具有高度的相关性。①二维TTE测量的瓣口面积与解剖学瓣口测量面积有良好的相关性，相关系数为0.95；②PHT方法测量的瓣口面积与解剖学瓣口测量面积间相关系数＞0.80；③彩色多普勒PISA法测量的瓣口面积与解剖学瓣口测量面积之间相关系数为0.87。（2）用TTE检测左心房血栓的敏感性为32%，特异性为94%。而TEE检测左心房血栓的敏感性为81%，特异性99%，TEE检测左心耳血栓的敏感性和特异性为98%。（3）应用压力阶差方法评价二尖瓣瓣口狭