df的防治(增城)(严励教授)课件

糖尿病足防治新进展

中山大学附属第二医院严励糖尿病足防治新进展中山大学附属第二医院糖尿病足

DiabeticFoot

指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。轻者:足畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝重者:溃疡、坏疽

糖尿病足

DiabeticFoot指与局部神经异常和高危足足溃疡和坏死高危足足溃疡和坏死截肢和足溃疡截肢和足溃疡糖尿病足的特点糖尿病足发病率高

糖尿病足危害性极大糖尿病足溃疡和坏疽难治可防糖尿病足的防治目标应以预防为主糖尿病足的特点糖尿病足发病率高糖尿病足的防治目标应以预糖尿病足的发病率高每年约3%糖尿病人发生足溃疡病程>20年者50%发生糖尿病足糖尿病人住院的主要原因我国:约占所有住院糖尿病人的10～20%糖尿病足的发病率高每年约3%糖尿病人发生足溃疡

糖尿病足的危害性极大医疗耗费巨大美国:足溃疡和截肢=其他糖尿病并发症花费总和我国:平均2～3万元/例次,可高达20多万致残致死足感染和坏疽→病人死亡的重要原因占非外伤性低位截肢的40～60%

糖尿病足的危害性极大医疗耗费巨大

糖尿病足难治可防难治足溃疡平约需6～14周才能治愈复发率高:足溃疡1、3、5年的复发率分别达44%、61%和70%可防

80%足溃疡、50%截肢是可以预防教育，多学科联合防治,降低截肢率43～85%糖尿病足难治可防难治高危足→足溃疡→截肢→降低截肢

足坏疽平面

糖尿病足的三层次防治目标早期诊断和合理治疗非常必要糖尿病足的三层次防治目标早期诊断和合理治疗非常必要我国糖尿病足的防治现状危害性认识不足、重视不够对我国糖尿病足的发病特点知之甚少

至今仍无专业的糖尿病足疗师和护理队伍

尚无完善的多学科足保健队伍重治疗,轻预防未建立适合我国国情的糖尿病足预(监)测和防治体系

未建立糖尿病足的社区管理和防治网络远远落后于发达国家我国糖尿病足的防治现状危害性认识不足、重视不够远远落后于发达开展我国糖尿病足的流行病学调查目前我国有关糖尿病足的研究：分散的、小样本的治疗报告至今国内尚未见大样本、系列研究更无前瞻性糖尿病足的预防研究报道明确糖尿病足的相关危险因素患病率我国糖尿病足的发生发展规律和特点东西方的糖尿病人血管并发症存在不同特点我国糖尿病足的情况与国外情况是否一致?

我国南北方的气候、生活和饮食习惯、卫生条件等差异很大,故有无地域不同?开展我国糖尿病足的流行病学调查目前我国有关糖尿病足的研究：建立适合我国国情的糖尿病足

预(监)测和防治体系

发达国家有完善的糖尿病足监测和管理体系糖尿病足的预防作为糖尿病常规治疗的重要部份,收到了很好的效果糖尿病足部溃疡的发生率及截肢率的高低，不但是糖尿病防治水平的标志，也是一个国家公共卫生水平的标志之一建立适合我国国情的糖尿病足

预(监)测和防组建多学科的糖尿病足防治队伍

培养一批熟悉糖尿病足诊治的专业医生和护士使糖尿病足的临床诊治和防治研究规范化组建多学科的糖尿病足防治队伍

培养一批熟悉糖尿病足诊治的专业组建多学科的糖尿病足防治队伍

组建糖尿病足防治队伍

糖尿病专家糖尿病专科护士普通外科医生血管和矫形外科医生骨科医生定期交流各自领域的进展共同讨论决定疑难病例的处理组建多学科的糖尿病足防治队伍

组建糖尿病足防治队伍

糖足部保健–

工作团队患者医生足疗师护士矫形外科医生血管外科医生鞋匠足部保健–工作团队患者建立糖尿病足的社区管理和防治网络

以高校附属医院或三甲医院为中心完善糖尿病足的社区防治网络建立中心医院与基层医院长期相互合作框架建立糖尿病足的社区管理和防治网络

以高校附属医院或三甲医院为建立糖尿病足的社区管理和防治网络

中心医院负责所在区的各级医院有关糖尿病足的防治人员的培训﹑业务指导﹑疑难病例的处理。基层医院定期派相关医务人员到中心医院相关科室进修学习,中心医院定期派专家到基层医院查房﹑进行病例讨论﹑学术讲座﹑手术等以不断提高各级医院的糖尿病足防治水平。建立相互转诊制度:在卫生行政部门的支持下,开展相互转诊,即对急性期﹑病情重或复杂﹑诊断不明确﹑基层医院无条件进行手术的病人转至中心医院;对病情轻或稳定﹑恢复期﹑诊断明确﹑治疗较简单的病人由中心医院转至基层医院进一步处理。建立糖尿病足的社区管理和防治网络

中心医院负责所在区的各级医糖尿病足的规范化处理

建立糖尿病足工作室评估、诊治、交流设施档案检查仪器治疗仪器、工具、药品糖尿病足的规范化处理

建立糖尿病足工作室糖尿病足的规范化处理

糖尿病足专科护士培养伤口评估根据不同伤口、不同分期处理正确选用敷料糖尿病足的规范化处理

糖尿病足专科护士培养糖尿病足的规范化处理

规范化足溃疡处理截肢率大大降低

00-03年8.5%04-07年5.9%P<0.05提高了糖尿病足的整体防治水平改善病人生活质量保护劳动力糖尿病足的规范化处理

规范化足溃疡处理截肢率患者80多岁多种并发症严重足溃疡患者80多岁糖尿病足的防治预防为主早期诊断早期治疗综合治疗多学科合作糖尿病足的防治预防为主缺乏自我照顾的能力精神异常单独生活社会地位较差高血糖视力差神经病变高龄肥胖失去活动能力全身危险因素糖尿病足的危险因素缺乏自我照顾的能力高血糖全身危险因素糖尿病足的危险因素周围神经病变感觉-运动行走异常关节僵硬动脉硬化足部动脉搏动消失间歇性跛行溃疡或截肢史足部畸形,如爪形趾,Charcot关节胼胝,趾甲异常局部水肿不合适的鞋，指甲及足部皮肤病变糖尿病足的危险因素

局部危险因素周围神经病变溃疡或截肢史糖尿病足的危险因素

局部危险因素糖尿病足的主要危险因素神经病变是最重要的原因（78％）63％的溃疡发生在神经病变、畸形、创伤三联症缺血也是常见原因（35％）糖尿病足的主要危险因素神经病变是最重要的原因（78％）糖尿病足的主要危险因素神经病变

失去自我保护机制→损伤肌肉萎缩→局部压力↑→溃疡皮肤干燥,皲裂→伤口→感染糖尿病足的主要危险因素神经病变足生物力学异常是DM神经病变的常见结果,并导致足底压异常保护性感觉丧失→损伤运动神经病变→足畸形,步态异常,足和踝关节运动受限,胼胝→生物力学改变前足（趾骨头下）纤维脂肪垫前移

足底压力升高是糖尿病足溃疡的重要危险因素足生物力学异常是DM神经病变的常见结果,并导致足底压异常保足底压力升高促溃疡发生的机制足底压力最高处最早出现神经性溃疡直接破坏组织使足底毛细血管闭塞,组织缺血反复持续的机械压力使组织发生无菌性自溶

足压力测定和步态分析可预测足溃疡发生的危险性,并为矫形提供依据足底压力升高促溃疡发生的机制足底压力最高处最早出现神经性溃疡糖尿病足的主要危险因素外周血管病变

组织不能获得足够的氧及营养物质排出代谢物治疗药物不能到达

伤口能否愈合，是否需截肢，

决定截肢平面的主要因素

糖尿病足的主要危险因素外周血管病变糖尿病外周血管病变

更常见:比非DM高4倍发病年龄更小没有性别差异进展快多节段发生病变病变发生在更远端(髂动脉几不发生)糖尿病外周血管病变

更常见:比非DM高4倍糖尿病外周血管病变

Fontaine分期第一阶段：没有临床症状的阻塞性动脉病变第二阶段:间歇性跛行第三阶段:缺血性静息痛第四阶段:溃疡或坏疽

DM病人可有严重缺血却无症状糖尿病外周血管病变

Fontaine分期糖尿病足的主要危险因素感染

白细胞功能受损易损伤感染易扩散DM者85%低位截肢与足部感染有关所需的治疗时间大大延长糖尿病足的主要危险因素感染糖尿病足的分类和分级分类：神经性、缺血性、混合性分级：Wagner分级

TEXAS大学糖尿病足分期分级法糖尿病足的分类和分级分类：神经性、缺血性、混合性糖尿病足的Wagner分级

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分级临床表现

O级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡

1级表面溃疡，临床上无感染

2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染

3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿

4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)5级全足坏疽

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糖尿病足的Wagner分级─────────

TEXAS大学糖尿病足分期分级法

分级分期

1溃疡史A无感染

2表浅溃疡B感染

3深及肌腱C缺血

4骨、关节D感染并缺血

TEXAS大学糖尿病足分期分级法

糖尿病足相关检查

神经系统检查:是否仍存在保护性感觉10克尼龙丝：简便易行，重复性好，花费少振动觉阈值检测：阈值升高，提示感觉异常，半定量:biothaesiometer

或128Hz音叉神经传导速度测定：敏感指标，价格贵糖尿病足相关检查神经系统检查:是否仍存在保护性感觉df的防治(增城)(严励教授)课件df的防治(增城)(严励教授)课件糖尿病足相关检查外周血管检查触诊足背动脉搏动

传统方法，简便、实用但不易标准化踝动脉-肱动脉血压比值(ABI):

正常值：1.0～1.4

轻度缺血：<0.9跛行中度缺血：0.5～0.7休息痛重度缺血：<0.5足坏死糖尿病足相关检查外周血管检查df的防治(增城)(严励教授)课件df的防治(增城)(严励教授)课件外周血管检查

经皮氧分压测定(TcPO2)

通过测定皮肤组织中氧含量来反映组织血流灌注情况

>40mmHg:正常

<30mmHg:提示周围血供不足

<20mmHg:预示伤口不能愈合

外周血管检查

经皮氧分压测定(TcPO2)外周血管检查

经皮氧分压测定(TcPO2)

外周血管检查

经皮氧分压测定(TcPO2)伤口的诊断预测伤口的愈合情况选择需要进行血运重建的病人决定是否需要截肢决定截肢的水平面治疗评价经皮氧分压测定(TcPO2)经皮氧分压测定(TcPO2)外周血管检查超声多普勒下肢血流检测

优点:清晰显示血管壁各层结构病变定位和严重度判断可提供血流动力的丰富信息简便、可靠、重复

Baur:判断下肢动脉病变的敏感性91%,

特异性85%,准确率为89-97%,

外周血管检查正常胫前动脉血流图，血管内血流信号充盈好，边缘光滑(A)胫前动脉局部狭窄，血流信号呈断续不规则填充（B）

彩色多普勒血流成像（CDFI）正常胫前动脉血流图，血管内血流信号充盈好，边缘光滑(A)彩CDU与DSA诊断ATA、PTA

狭窄比较DSA合计

+-__________________________________Vs比值≥1.311516≤1.322628

合计133144_________________________________敏感性75%,特异性92%准确性86%阳性和阴性预测值分别为85%和86%CDU与DSA诊断ATA、PTA

下肢血运判断螺旋CT血管造影(SCTA)

三维立体血管图象显示与病人身体长轴平行血管尤其有价值操作简单、安全、无创、分辨率高部份替代血管造影磁共振血管造影(MRA)

发现血管狭窄敏感性和特异性高不需造影剂下肢血运判断螺旋CT血管造影(SCTA)df的防治(增城)(严励教授)课件df的防治(增城)(严励教授)课件df的防治(增城)(严励教授)课件df的防治(增城)(严励教授)课件外周血管检查数字减影血管造影:“金指标”可清楚了解下肢血管闭塞程度、部位但为创伤性、费用高、且需特殊设备外周血管检查数字减影血管造影:“金指标”df的防治(增城)(严励教授)课件df的防治(增城)(严励教授)课件df的防治(增城)(严励教授)课件如何及时发现糖尿病下肢血管病变？早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动的触诊非创伤性血管检查创伤性血管检查如何及时发现糖尿病下肢血管病变？早期发现各种临床表现：足踩在底板上或鞋子里，足所受的压力与底板和鞋子是相等的足底压力检测:

压力传感器→信号→软件系统→计算→

足各部位压力大小足底压力的检测足踩在底板上或鞋子里，足所受的压力与底板和鞋子是相等的足底压足底压力的检测方法平板式足底压力检测仪:静态和动态比利时Rsscan公司FootscanMat

美国Tekscan公司的MatScan

德国Novel公司emed-AT25内置鞋垫式足底压检测仪:静态和动态比利时Rsscan公司FootscanInsole

美国Tekscan公司F-scan

德国Novel公司pedar-X足底压力的检测方法平板式足底压力检测仪:静态和动态df的防治(增城)(严励教授)课件操作图操作图df的防治(增城)(严励教授)课件操作图操作图DM病人正常人DM病人正常人糖尿病足的治疗内科治疗糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围血管病变的处理严格控制血糖、血脂、血压严格控制感染支持治疗糖尿病足的治疗内科治疗促进伤口愈合的措施主要措施控制感染严重血供障碍者需血管重建严格的血糖控制减压维持伤口愈合所需的湿润环境辅助措施人工组织生长因子高压氧真空辅助治疗促进伤口愈合的措施主要措施辅助措施糖尿病足部溃疡的感染细菌:34%葡萄球菌34%链球菌27%肠球菌35%阴性杆菌32～47%厌氧菌临床感染(红、肿、

皮温)糖尿病足部溃疡的感染细菌:糖尿病足部溃疡的感染尽可能使血糖达到或接近正常骨髓炎和深部脓肿者,需住院治疗加强抗感染治疗,采用三联抗生素治疗法药物敏感试验—选用合适的抗生素原则:未知病原菌时使用广谱抗生素己知菌时用敏感抗生素糖尿病足部溃疡的感染尽可能使血糖达到或接近正常糖尿病足溃疡的感染探针探查如发现窦道,探及骨组织,考虑骨髓炎取溃疡底部的标本作细菌培养（需氧菌＋厌氧菌）X平片发现局部组织内有气体—深部感染平片上见到骨组织被侵蚀—

骨髓炎糖尿病足溃疡的感染探针探查如发现窦道,探及骨组织,考虑骨髓炎糖尿病足溃疡的感染表浅感染口服广谱抗生素，持续数周深部感染,开始时应静脉给药,以后再口服维持用药数周（最长达１２周）结合系列Ｘ片来了解治疗的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。治疗时间:据临床征象,血沉,外周血象,

微生物检查,有骨髓炎需数月糖尿病足溃疡的感染表浅感染口服广谱抗生素，持续数周神经性足溃疡的处理适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合处理的关键是要减轻原发病变造成的压力通过特殊的矫形鞋子或足的矫形器达到改变患者足压力:治疗性鞋袜,矫形鞋垫或鞋,接触性支具,拐杖,轮椅神经营养药物神经性足溃疡的处理适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合高足底压182例

糖尿病护足鞋(90例)

普通鞋(92例)护足鞋明显降低高足压治疗性或保护性鞋袜治疗性或保护性鞋袜

减轻局部压力..

减轻局部压力..半鞋半鞋Aircast®

气囊鞋

Aircast®气囊鞋

全接触管型固定全接触管型固定缺血性糖尿病足溃疡的治疗内科保守治疗往往不能治愈慢性下肢缺血血管病变较轻:抗血小板药物扩血管药:PGE,活血化瘀药(参脉)外科或介入治疗

缺血性糖尿病足溃疡的治疗内科保守治疗

糖尿病足的外科治疗急性

缺血择期:动脉重建

糖尿病足的外科治疗急性择期:血管重建术

血管病变严重者、早期、未出现溃疡时

可避免截肢血管搭桥术动脉内膜切除术经皮血管腔成形术血管内支架自身单个核细胞(干细胞)血管重建术

血管病变严重者、早期、未出现溃疡时高压氧治疗

作用:

提高新生血管化生增加胶原合成提高中性粒细胞的杀菌作用促进血小板源性因子合成(促伤口愈合)

适应症:2级以上较严重的溃疡

高压氧治疗作用:提高新生血管化生截肢术

广泛严重血管病变者术前行血管造影以决定截肢平面术后加强足部护理和阿司匹林的应用截肢术

广泛严重血管病变者覆盖敷料

作用:保持伤口愈合的理想环境减少感染的危险防止伤口进一步受损分类:保湿型、吸湿型选择:伤口评估(溃疡分期、面积大小、渗出多少、是否合并感染)覆盖敷料

作用:保持伤口愈合的理想环境伤口愈合过程黑期(坏死期):创沿处皮肤基底细胞胶原蛋白酶溶解坏死组织黄期(炎症渗出期):清理修复伤口表面,为修复作准备红期(肉芽生长阶段):肉芽组织填充缺损粉期(上皮形成期):上皮细胞在肉芽组织表面行生长,重新建立皮肤的保护屏障伤口愈合过程黑期(坏死期):创沿处皮肤基底细胞胶原蛋白酶溶解不同时期的针对性处理措施坏死期(黑期):主要针对此期坏死性负荷,细菌性负荷,细胞性负荷外科清创术内科处理:水凝胶或水胶体敷料细菌性胶原酶类制剂抗菌型敷料不同时期的针对性处理措施坏死期(黑期):不同时期的针对性处理措施黄期主要针对存在的感染,过度的炎症反应及大量炎症渗出物外科清创术内科处理:

渗出量多:藻酸盐敷料,泡沫类敷料感染严重:抗菌型敷料酶学清创:细菌型胶原酶类制剂不同时期的针对性处