宽QRS波心动过速的鉴别诊断

1宽QRS波心动过速的鉴别诊断2一、概念宽QRS波心动过速指QRS波时间>0.12秒，频率>100次/分，连续三次经上出现。室速发生于希氏束及其分支以下的快速心律失常，心率大于100次/分，阵发性多在140—180次/分，可大于200次/分心电图表现连续出现3个或3个以上的宽大畸形QRS波，QRS波的时间＞0．12s，而且大多数＞0．14s，发作中可出现心室夺获或室性融合波2023/7/293二、宽QRS波群心动过速常见几种情况1、室性心动过速2、室上性心动过速伴原来存在的束支传导阻滞与频率相关的室内差异性传导旁路前传型房室折返型心动过速2023/7/294二者共同点

都呈阵发性发作频率快而整齐HR150—250次/分反复发作，持续时间、间隔时间不同都可特发或合并心脏病病史超过3年，室上速伴差传可能性大，但特发室速可达几十年2023/7/295室速的心电图特征⒈房室分离⒉QRS波宽度⒊室上性夺获和室性融合波⒋心电轴⒌胸前导联QRS波同向性⒍QRS波的图形⒎早搏与心动过速QRS波形态比较⒏伴束支阻滞的辅助诊断2023/7/296三、体表心电图鉴别宽QRS心动过速2023/7/297（一）房室分离1、房室关系是室速与室上速鉴别的重要条件，房室分离对诊断室速特异性为100%。大约20%左右的室性心动过速患者在心动过速发作时可在体表图上辨认出房室分离，可见P波有规律的出现，P波与室性心动过速QRS波之间无固定的时间关系.2023/7/298即在心电图上发现与之无关的或无1：1逆向传导的P波。寻找P波时注意：⑴P波被脱落的最主要原因是P与T融合融在T波中的P波常用基线不稳或ST—T改变解释⑵当室速速率＞180次/分，分离的P波在心电图不易显露⑶为寻找分离的P波，记录的心电图周期要长⑷在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联找P波（因P波振幅高，QRS波振幅低）草堆现象：草低地方易找东西2023/7/299（二）室性融合波心室夺获2、室性融合波或心室夺获是有助于室性心动过速诊断的另一生要指标。室上性冲动（以窦性多见）在室性异位冲动尚未发出之前即到达心室而引起心室除极。完全性心室夺获即室性心动过速中出现的窦性心律，其QRS为室上性，前有P波，PR＞0．12s。2023/7/2910为室速的可靠诊断指征发生条件：

⑴室速速率较慢，心室率＜140次/分

⑵室速无室房逆传

⑶房室结下传功能正常2023/7/2911（三）额面电轴在鉴别宽QRS波心动过速中的作用1、电轴左偏，倾向于室速。2、无人区电轴，—900~±1800，极度左偏或右偏难定，“无人之地”，于此范围为室速分为两个区：

Ⅰ区：—90°~—150°

心电图特征：ⅠⅡⅢavF导联主波均向下（R<S）

Ⅱ区：—150°~+180°

心电图特征：ⅠⅡavF导联主波向下，Ⅲ导联主波向上。2023/7/2912因左前分支阻滞额面QRS波电轴—300~—900左后分支阻滞额面QRS波电轴+1100~+1500左束支阻滞不＞—900右束支阻滞不＞—1800

故室上速合并束支阻滞，心电轴不会落入noman，slandV1为负向波，QRS额面电轴右偏时只发生于室速2023/7/2913（四）QRS波群的时限呈右束支阻滞图形，时限>140ms呈左束支阻滞图形，时限>160ms越宽越提示室速，＞200ms几乎可以肯定为室速同一患者多次心动过速均宽QRS，提示室速，如有宽有窄，可排除室速。2023/7/2914胸前导联QRS波同向性此情况占室速20%。正向同向性负向性2023/7/2915（五）宽QRS波群的形态1、V1与V6导联①呈RBBB形，宽QRS波心动过速时V1呈rSr’rR’rsr’rSR’形→室上速呈单向R或qR型，且R波时间>30ms→室速V6呈qRsRs→室上速呈qSQrsQR→室速2023/7/29162023/7/2917②呈左束支阻滞型

②呈LBBB形，宽QRS波心动过速时V1呈rSQs形→室上速呈rSQs,且r波时间>30ms→室速V6呈RR’或单向R→室上速呈QRQsQrS或Rr’→室速2023/7/2918早搏与心动过速QRS波形态比较部分患者在室性心动过速发作前或终止后可有与室性心动过速图形完全一致的室性早搏。比较以12导联心电图为准2023/7/2919伴束支阻滞的辅助诊断

心动过速时QRS波与原束支阻滞一致，提示为室上速伴差传心动过速时QRS波与原束支阻滞不一致，提示为室速2023/7/2920以上标准有一定局限性，但多项标准出现于同一个患者，则室速的诊断基本可以肯定，少数病例还需心内电生理确诊2023/7/2921(六)Brugada分步诊断法鉴别宽QRS波群心动过速全部胸导均无RS图形→是→VT

（否）↓

任一胸导联RS间距>100ms→是→VT

（否）↓存在房室分离心室率>心房率→是→VT

（否）↓V1与V6表现为VT图形→是→VT

（否）↓室上速伴室内差异性传导2023/7/2922（六）鉴别宽QRS波群心动过速的其他心电图指标1心动过速时QRS波群宽度形态和窦性心率时QRS波群的差别2023/7/2923（七）临床表现和病史1、既往无心脏病史反复发作多为室上速，有心脏病史，特别是心肌梗塞后多为室速；2、按压眼球、颈动脉窦和咽部刺激能终止发作多为室上速，不能终止多为室速；3、心动过速发作时有明显的血流动力学障碍，如血压下降、阿斯综合症多为室速2023/7/2924为提高室速的正确诊