血管性痴呆课件

血管性痴呆

(Vasculardementia,VD)

痴呆的概念痴呆（Dementia）为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的器质性改变使得曾经正常的智能再次低下，是一种获得性、持续性智能障碍。在无意识障碍的情况下，记忆、认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心理活动中，有记忆、认知功能障碍及其它至少一项缺损，同时伴有社会、生活活动能力减退的一种状态。并且上述症状和功能损害至少己存在4～6个月才能诊断。痴呆的特征后天获得性的持续性的多个认知功能损害(1)记忆损害(2)一个或多个其他认知功能损害

认知功能较先前水平明显减退临床症状进行性加重在意识清楚的情况下判断明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往水平相比有显著的降低。痴呆综合征的发病率Alzheimer´sDisease

阿尔茨海默病

55%vascularDementia 血管性痴呆

20%dementiawithLewybodies

路易体痴呆15%frontotemporalDementia

额颞叶痴呆

5%Other

其他

5%何为认知功能？认知：cognition包括：注意力记忆力定向力语言能力视空间定向能力执行功能（组织管理能力）认知功能障碍的表现1、注意力患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。2、定向力对时间、人物和地点失去正确的判断能力，需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。认知功能障碍的表现3、记忆力主要表现为近记忆力减退，阿尔滋海默病（AD）患者可持续数年达到严重程度；VD患者呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间之内有比较大的波动。4、视觉空间外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。认知功能障碍的表现5、语言

患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍，还可有严重的构音障碍。通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，有无听力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，重复简单词句，非文盲者进行阅读、书写和计算检查，明确患者是何种类型的失语，还是构音障碍。认知功能障碍的表现6、执行功能（组织或管理能力）

主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行口头命令完成某些动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍，可表现为失写、失用和失算。

血管性痴呆（VD）概念：血管性痴呆是指各种脑血管病（缺血性、出血性）引起的脑损害所致的严重认知功能障碍综合征。病因:脑血管病及其危险因素。发病机制:脑血管病的病灶涉及额叶、颞叶及边缘系统，或病灶损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。

VD与血管性认知障碍（VCI）的关系

1、1993年Hachinski

和Bowler提出的，指与脑血管病有关的各种程度的智能障碍，包括血管性痴呆和未达到痴呆标准的血管性认知障碍；

2、2000年Bowler等又建议VCI专指脑血管病引起的认知障碍但未达到痴呆标准的综合征。这一定义使VCI与轻度认知障碍（MCI）有相同的含义，只是VCI与血管性痴呆有关，而MCI则与AD有关。

临床分型美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议(NINDS-AIREN)诊断标准:1、皮质型2、皮质下型3、Binswanger病4、丘脑型WHO疾病分类第10修订版（ICD-10）诊断标准：1、急性发作型2、多发梗死型3、皮质下型4、皮质和皮质下混合型5、其他不可分类型临床表现血管性痴呆的临床表现有两部分组成：

一、构成痴呆的记忆障碍和精神症状。

二、脑损害的局灶性症状和体征。1、多发梗死性痴呆：多个梗死灶引起的痴呆综合征。

1）脑血管病高危因素，反复多次卒中发作病史；

2）卒中引起的局灶性神经系统体征；

3）早期可出现记忆障碍但较轻，多伴有一定程度的执行能力受损；

4）进行性痴呆，呈阶梯式加重，最终发展为全面和严重的智力衰退；

5）影像学检查显示多发性梗死灶。2、关键部位梗死性痴呆：与高级皮质功能有关的特殊关键部位梗死所引起的痴呆。

1）关键部位包括海马、角回、扣带回、丘脑、穹窿、基底节等；

2）主要表现为记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难等。3、皮质下血管性痴呆：包括腔隙状态和Binswanger病。1）以腔隙性梗死、局灶和弥散的缺血性白质病变为特征；2）多发性于前额皮质下区域；3）临床可表现为纯运动性偏瘫、延髓体征和构音障碍、步态障碍、抑郁和情绪不稳、招执行功能缺失明显等；4）影像学表现常为多发腔隙灶和广泛的白质损害。4、其他：1）低灌注性：分水岭梗死性痴呆；2）出血性：脑出血性痴呆、蛛网膜下腔出血性痴呆；3）遗传性：伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）；4）AD合并VD。痴呆的诊断诊断标准痴呆量表神经心理测验有关实验室检查神经病理证实诊断标准美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议(NINDS-AIREN)美国精神疾病统计和诊断手册第4版（DSM-IV）WHO疾病分类第10修订版（ICD-10）美国加州AD诊断和治疗中心（ADDTC）A：痴呆B：脑血管疾病C：痴呆的发生与脑血管有一定关系，即痴呆发生在脑血管病后3个月以内NINDS-AIREN标准A.临床很可能(Probable)标准：1.通过临床及神经心理学检查有充分证据证明有痴呆。同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性病（AD）所引起的痴呆。2.有脑血管病的证据：

1）临床证明有脑血管病所引起的局灶性体征；

2）CT或MRI证实的脑部梗死灶；

3）重要部位单一的梗死。3.上述两种损害有明显的因果关系：

1）在明确的卒中后3个月内出现痴呆；

2）突然出现或波动样、阶梯样进展性认知功能衰退。临床支持很可能(Probable)血管性痴呆标准：1.早期出现步态异常（小碎步、慌张步态、失用及共济失调等）；2.不能用其他原因解释的多次摔倒病史；3.早期出现尿急、尿频及其他泌尿系统症状，且不能用泌尿系统疾病来解释的症状；4.假性球麻痹；5.人格及精神状态改变：意志缺失、抑郁、情感改变及其他皮层下功能损害，包括：精神运动迟缓和失用。临床不支持很可能(Probable)血管性痴呆标准：1.早期发现的记忆力损害，且进行性加重，同时伴有其他认知功能障碍，且神经影像学上缺乏相应的病灶；2.缺乏局灶性神经系统体征；3.CT或MRI无脑血管病损害的表现。B.临床可疑(Possible)血管性痴呆标准：1.有痴呆表现和神经系统局灶性体征，但脑影像学上无肯定的脑血管病表现；2.痴呆与脑卒中之间缺乏明显的相互关系；3.隐匿性起病，认知功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血管病证据。C.确定(Definite)血管性痴呆诊断标准：1.符合临床很可能血管性痴呆诊断标准；2.脑活检或尸检的病理证实有脑血管的病理改变；3.无病理性神经元纤维缠结和老年斑；4.无其他可导致痴呆病理改变的病因。NINDS-AIREN标准中的痴呆定义A：神经心理学检查证明有以下损害：（1）记忆（2）2项其他：定向、语言、视觉-空间功能、注意、执行功能、运动控制、应用B：A影响日常生活能力Roman

etal：Neurology1993；43：250NINDS-AIREN标准的要求痴呆应与脑血管疾病有时间关系在卒中后3月内发生排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%）突然或快速起病波动或阶梯样病程Romanetal：Neurology1993；43：250

常用痴呆诊断量表简易精神状态量表（MMSE）长谷川痴呆量表（HDS）临床痴呆量表（CDR）日常生活能力量表（ADL）Blessed痴呆量表（BDS）Hachinski缺血量表（HIS）1978年修订的Hachinski缺血量表临床特征得分急性起病2卒中病史1神经系统局灶症状2神经系统局灶体征2头颅低密度灶孤立的2

多发的3＞5分：诊断血管性痴呆

3-4分：可疑血管性痴呆＜2分：排除血管性痴呆

神经心理测验成人智力量表（WAIS）Wechsler记忆量表快速词汇测验物体记忆测验

实验室检查神经电生理检查神经影像学检查神经病理检查

神经电生理检查1、脑电图（EEG）2、视觉和听觉诱发电位(VEP、BAEP)3、运动诱发电位(MEP)、体感诱发电位(SEP)4、事件相关诱发电位(ERP)神经影像学检查1、头颅CT平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度病灶；脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩改变；2、头颅MRI检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可发现白质脱髓鞘的长T2信号；基底节、丘脑以及脑干的重金属离子沉积异常信号等，可进行痴呆的病因诊断鉴别；3、脑功能和代谢检查。血管性痴呆的神经影像学表现鉴别诊断1、Alzheimer病：两者都是老年期常见的痴呆。AD以记忆障碍为主，有其发展有明显的阶段性；VD以执行功能障碍为主，脑血管病的病史及神经影像学检查可帮助诊断VD。2、正常颅压性脑积水：VD出现脑萎缩或脑室扩大常需与正常颅压性脑积水鉴别。后者表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁等三大主征，发病比较隐匿，无其他的卒中史（除蛛网膜下腔出血外），影像学缺乏脑梗死的证据而主要是脑室扩大。血管性痴呆的处理防治脑卒中：危险因素的控制、早期诊断和治疗、预防卒中再发；改善认知功能药物：尼莫地平、胞磷胆碱、多奈哌齐、加兰他敏、美金刚、银杏叶制剂、脑活素等；控制行为和精神症状：使用相应的抗精神药物。分类常用药物胆碱脂酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏、石杉碱甲谷氨酸受体拮抗剂美金刚钙离子通道拮抗剂尼莫地平脑血管扩张剂桂利嗪脑代谢赋活剂尼麦角林、双氢麦角碱、吡拉西坦、奥拉西坦抗缺氧类药都可喜神经肽脑活素抗氧化剂司来吉兰、维生素E其他银杏叶提取物、神经节苷酯、丙戊茶碱改善认知药物分类血管性痴呆的预防发现高危人群有效控制高血压（I级证据，A级推荐）控制血糖调节血脂房颤患者抗凝抗血小板颈动脉内膜剥离和支架植入生活习惯的改变有效治疗卒中和TIA有效康复血管性痴呆的预后难以预计，各个研究的结果不一致有研究报道VD的5年死亡率为63.6%，而AD则为31.8%VD