室速与房颤的药物治疗现状

室速与房颤的药物治疗现状苏州大学附属第一医院蒋文平一.室性心动过速药物治疗1.现状(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性2.室速机制与病因(1)心脏结构异常引起的室速—多为折返(2)通道疾病引起的室速—多为触发(3)心脏无结构异常，特发性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导触发异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律性/触发3.心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada综合征INaCPVT(RYR2)药物触发心律失常5.心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1%起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚6.室性心动过速治疗(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死7.中止急性发作药物选择(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效的病人(3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)8.中止室速药物使用常规(1)利多卡因负荷量1.5mg/kg3-5min维持量1-4mg/min(2)普鲁卡因胺负荷量15mg/kg不快于50mg/min维持量1-6mg/min(3)胺碘酮负荷量150mg/10min维持量1mg/min6h维持量0.5mg/min18h(4)普鲁帕酮一次量75-150mg/10min9.中止室速的相关治疗(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者—保持灌注压力(4)心衰、低排者—抗心衰治疗，正性肌力药物(5)心动过缓—临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱—纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速—不能电击IC类钠阻滞剂引起者——5%NaHCO3Ⅲ类药物引起者——异丙肾素，补钾10.室速远期防治(1)心脏结构异常室速药物，ICD(2)通道疾病ICD，药物(3)心脏无结构异常消融，药物11.室速一级预防(室速易患倾向)(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF<0.35(3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT(4)心脏结构异常，SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替以上指标“不可不信”，也“不能全信”预示自发室速的敏感性、特异性不强12.室速/室颤一级预防研究入选病例观察终点防治方法结果BHAT心梗后总死亡率心得安总死亡率和SCD均降低SCD安慰剂CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治疗组心律失常死亡率上升PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪LVEF40%安慰剂SWORD心梗后总死亡率d-Sotalol增加死亡率LVEF<40%安慰剂NYHAⅡ-ⅢEMIAT心梗后总死亡率胺碘酮降低心律失常死亡率LVEF<40%心律失常死亡率安慰剂不降低总死亡率CAMIAT心梗后PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率non-SVT总死亡率安慰剂不降低总死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率LVEF35%总死亡率最佳治疗non-SVT者死亡率较高

CHF-STATCHF总死亡率胺碘酮对缺血性心肌病无影响

LVEF40%安慰剂降低非缺血性者死亡率PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%总死亡率ICD进行中NYHAⅡ-Ⅲ心律失常死亡胺碘酮安慰剂CABG-PatchCAD-CABG总死亡率CABG总死亡率无差别LVEF<36%CABG+ICDSAECG(+)MADIT心梗后ICDnon-SVT-SVT总死亡率抗心律失常药LVEF35%(80%胺碘酮)ICD的死亡率低NYHAⅠ-ⅢMADITⅡ心梗后总死亡率ICD进行中EF30%无ICDPVC>10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD进行中LVEF<40%和心脏停跳抗心律失常药non-SVT-SVT不治疗

13.VT/VF一级预防结论(1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率(2)心梗后应用IC类药物，增加了死亡率尤其LVEF<40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低总死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF<35-40%者的死亡率(5)ICD能降低心梗后、LV功能不好、电生理能诱发出non-SVT，不能用普酰胺抑制者的死亡率14.VT/VF二级预防

研究入选病人观察终点治疗方法结果ESVEM心脏停跳心律失常反复EP指导下药物治疗EP和Holter二者指SVTHolter指导下药物治疗导治疗无差别，PVC>10次/hSotalolVT复发率最诱发出VT低，降低心律失常死亡和总死亡CASCADE心脏停跳心脏死亡率EP和Holter指导给药胺碘酮存活率优于常规指导不合并AMI不出现心脏停跳经验胺碘酮下药物治疗CASH心脏停跳总死亡率经验胺碘酮不合并AMI美多心胺ICD组SCD最低普鲁帕酮普鲁帕酮增加死亡率ICDAVEI心脏停跳总死亡率ICDICD活存率高SVT生活质量经验胺碘酮EF<35%者得益大价/效比EP/Holter指导下SotalolCIDS心脏停跳总死亡率ICDICD优于胺碘酮SVT胺碘酮15.VT/VF二级预防结论(1)I类药物不及Ⅲ类药物(2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选用抗心律失常药物效果好(3)ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF<35%者(4)左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果与ICD是相似的(5)不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择(6)若胺碘酮不能应用或无效，Sotalol可选择(7)ICD和胺碘酮可合并应用16.非抗心律失常药物在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril

二个试验证明ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65岁以上老年人猝死率(未被ELITEⅡ试验证实)17.持续性单型性VT治疗流程单型性VT缺血性心脏病非缺血性心脏病不耐受VT耐受性VT不耐受VT心脏结构异常结构正常LVH，CHF

EF40%EF>40%

急诊：

电击复律利多卡因利多卡因电击复律胺碘酮普酰胺胺碘酮胺碘酮心律平电击复律远期：ICDICDBBsICD胺碘酮消融胺碘酮胺碘酮不治疗胺碘酮ICD不治疗

18.多形性室速治疗流程多形性VTLQTSQT正常或轻度延长先天性后天性原发性PVT/VT缺血性PVTBBs纠正原因ICD利多卡因起搏临时起搏BB胺碘酮左星状N切除补钾BBsICD补镁CAGPCICABGICD19.稳定性VT治疗血液动力学稳定VT单形性VT多形性VT正常心功能心功能不全正常QT间期QT间期延长普鲁帕酮胺碘酮治疗缺血纠正异常电解质150mgiv/10min纠正电解质补镁索他洛尔利多卡因BBs超速起搏0.5-0.75mg/kg静注利多卡因异丙肾胺碘酮BBs胺碘酮苯妥英钠利多卡因同步电复律利多卡因普鲁卡因胺索他洛尔心功能受损者

20.未来的问题(1)VT/VF还是今后心脏病防治主题MI后non-SVT者，2年内死亡率20%MI后SVT者，2年内死亡率50%心脏复苏存活一年内还死于SCD者20%心衰者死于VF50%(2)着重基础疾病的防治冠心病、改善心肌供血心功能不全，保护心脏功能(3)按已有循证医学资料，规范化治疗(4)从临床要求出发，进行基础研究(5)开发新的药物

二.房颤药物治疗关于房颤(AF)病人的处理需回答以下问题1.是否有器质性心脏病，或是孤立/特发的形式？2.是否需要复律和维持窦律，采用何种方法最适合该病例？3.是否需要控制心室率，选用何种方法？4.是否需要抗凝，选用何种药物？AF复律(1)

血液动力学稳定的AF

1.首次发生AF24h—48h自发中止

不中止

无效药物电复律

无效7天以内药物电复律2.阵发性AF7天以上

药物准备下

3.持续性AF电复律AF复律(2)

药物的选择

特发/孤立高血压病CHD(MI后)DCM/CHF

LVH(-)LVH(+)复律中促心律低低增加高高失常危险性一线药物IC(po/iv)IC(po/iv)Amiod(iv)Amiod(iv)Amiod(iv)二线药物Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)ibut(iv)ibut(iv)ibut(iv)sotalol(po)procainivprocainiv[JACC2001:38:1231，CardiologyRev.2000:17(suppl).1-20]我国用药心律平(po/iv)Amiod(po/iv)AF复律(3)药物转复有效性1.安碘酮口服，转复有效性甚低AF不超过48h，安碘酮静注150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min18h有效率可达90%，安慰剂64%，6-8h后起效(GotterG.etal.Eur.Heart.J.1999:20:1833)2.AF<48h心律平口服600mg单次，8h内转律达75%氟卡尼口服300mg单次，8h内转律达75%(Levgs.Etal.Eur.HeartJ.1998:19,1294)3.多非利特，肾功能良好者0.5mgBid持续性AF，成功率31%，安慰剂0%(FalkRHetalJACC1997:29:385)4.依布利特，AF发作后4h给药

1mg/10min，相隔10min，再给0.5-1.0mgAf复律70%，AFL复律44%，安慰剂对照2%持续性多形性VT1.7%(Vos,MAetal.Heart1998:79:568)

AF复律(4)

现状1.我国现用复律的药物，心律平、安碘酮为主2.应提倡在药物准备下电复律3.安碘酮静注比口服有效4.药物复律也应有心电图监护5.洋地黄、BBs不起复律作用6.奎尼丁过去应用很广，现已不主张用于复律（Cardiovasc.Therapy2001.p.257)奎尼丁口服0.2q.8.h维持窦律(1)

药物选择

无心脏病高血压病CHD

DCMCHF

LVH(-)LVH(+)一线氟尼卡氟尼卡安碘酮索他洛尔安碘酮安碘酮心律平心律平多非利特多非利特多非利特索他洛尔安碘酮二线多非利特多非利特多非利特普酰胺丙比胺丙比胺索他洛尔丙比胺丙比胺奎尼丁奎尼丁

ACC/AHA/ESC2001,CardiologyRev.2000

维持窦律(2)

我国用药

无心脏病高血压病CHDDCMCHF

LVH(-)LVH(+)心律平心律平安碘酮索他洛尔安碘酮安碘酮

莫雷西嗪莫雷西嗪索他洛尔安碘酮

维持窦律(3)

远期治疗1.纠正心内、心外诱发AF的可能原因2.BB抗交感活性，有助于稳定窦律3.Verapamil抗心房电重构，有助于稳定窦律4.尽可能Ⅰ类药物不作为长期防治药物5.Ⅲ类药物(安碘酮除外)QTc限在520ms内维持窦律(4)

用药剂量方法安碘酮口服负荷量0.2tid7天0.2Bid7天维持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(肾功能正常)索他洛尔口服40-80-160mgBid心律平口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h氟尼卡口服100mgq.12.h丙比胺口服100mgq.8.h-q.i.d维持窦律有效性

21天6个月12个月18个月胺碘酮90%80%70%60%索他洛尔55%50%45%40%心律平60%55%45%40%AF心室率控制(1)

用药选择

NOSHDHTN(LVH)IHDDCM/CHFHCM通常推荐一线CCBCCBBBDigoxinBB/Verap二线BBBBCCB/DigoxinBB特殊状态BTS吲哚洛尔起搏+

起搏+以上药物以上药物WPW旁道消融旁道消融旁道消融旁道消融+CCB+BB+Digoxin+BB/Verop

不消融者抑制旁道药物+BB

CardiologyRev2000;17(suppl):5AF心室率控制(2)

快速控制室率药物

负荷量维持量起效地尔硫卓0.25mg/kg>2min5-15mg/h2-7min艾司洛尔0.5mg/kg>1min0.05-0.2mg/min5min美托洛尔2.5-5mg/>2min—5min

重复3次维拉帕米0.075-0.15mg/kg>2min—3-5min地高辛0.25mgivq.2.h0.125-0.25mg2h

1.5mg西地兰0.4-0.6mgiv10-20min

JACC2001;38:1231AF心室率控制(3)

口服用药

负荷量维持量起效地尔硫卓—30mgqid2-4h美托洛尔25mgq.8.h4-6h维拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛0.25mgpo.Q.2.h0.125-0.375mg2h

1.5mg安碘酮0.6/d×7天0.2/d1-3w0.4/d×7天

JACC2001:38:1231AF抗凝治疗(1)

哪些病人要抗凝？1.AF超过48h者复律前后应用华法令治疗3-4周2.慢性AF者需长期华法令治疗3.AF急诊复律者(伴栓塞高危因素)肝素负荷后维持量APTT延长1.5-2倍复律后华法令3-4周4.AFL病人也需抗凝AF抗凝治疗(2)

非瓣膜AF、脑栓塞危险因素

特征相对危险性年龄>65岁1.4女性1.3有缺血性中风病史3.1高血压病1.9糖尿病2.0有心梗史1.7心绞痛1.5外周血管病1.4超声示LV功能障碍2.6LA4.7-5.71.6LA>5.72.7

ArchInterMed.1994:154:1449AF抗凝治疗(3)

哪些病人用华法令？1.AF伴脑栓塞危险因素者INR维持2-32.75岁以上者INA维持1.6-2.53.风心瓣膜病、人工瓣膜者INR维持2.5-3.5

HartRGetal:Stroke1999:30:1223

降低脑卒中RR绝对发生率华法令62%3.1%/年阿司匹林24%1.9%/年华法令优于阿司匹林

Cardioves.Ther.2002.P.430.AF抗凝治疗(4)

哪些病人用阿司匹林？AF伴栓塞低危者(脑卒中<1.0%/年)(1)孤立性AF(2)<65岁无栓塞史(3)无高血压，无LVH，无左室功能不全(4)无糖尿病

LaupacisA.etal.Chest1998:114:579SAF抗凝治疗(5)

抗栓药物应用1.华法令5mg/d4-5天起效，根据INR调整剂量2.华法令与阿司匹林合用效果与华发令单用相似阿司匹林80mg+华法令INR1.5-2.5阿司匹林160mg/d100例年出血1.25100例年出血0.693.阿司匹林325mg/d

FioreL.etal.Circulation2000:35(Suppl):373AACC/AHA/ESCGuidline2001总结(1)

AF治疗优选药物

初发AF阵发AF持续AF持续AF持久AF(复律前)(复律后)抗心律失常药物+++++++0AVN阻滞药物++++0++抗血栓药物0±++0++总结(2)

AF治疗现在认识1.阵发性AF、持续性AF应选择复律和维持窦律治疗2.持续性AF难以维持窦律者、持久性AF接受控制心室率治疗3.AF栓塞高危者接受华法令治疗，低危者阿司匹林治疗4.AFFIRM试验证明心室率控制可作AF的一线治疗，但并不否定重建窦律的重要5.RateControl与RhythmControl应人应境而选择持续性AF可复律、维持窦律治疗，也可控制心室律治疗MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用115预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细