妇幼保健学课件-儿童心理健康促进

儿童心理健康促进安徽医科大学儿少卫生与妇幼保健学系陶芳标一、认识儿童的心理行为发育

心理行为发育是指儿童的心理活动、个性特征和行为方式随年龄增长而发生的变化

脑发育的年龄特征重量发育年龄特点出生时脑重350~400g，是成人脑重的1/4，而此时新生儿体重相当于成人体重的5%婴儿期脑重增长速度最快，6个月时为出生时的两倍，相当于成人脑重的一半，而体重达成人一半时要到10岁第一年婴儿脑重接近成人的60%第二年末为出生时的3倍，约为成人脑重的75%到6岁左右，儿童脑重接近成人的90%。一、认识儿童的心理行为发育神经细胞（神经元）发育的年龄特征

出生后的发育表现为神经细胞的体积增大，神经纤维增多、增长、增粗；神经纤维的髓鞘化，在6岁前速度最快，以后减慢，30岁左右全部完成；6岁以后以轴突和树突间的联系加强、神经环路的增加为主一、认识儿童的心理行为发育

心理活动认知活动倾向性情绪活动意志活动感觉知觉记忆想像思维个性个性特征自我意识需要－动机－兴趣－态度－世界观能力－气质－性格行为个体行为－社会行为一、认识儿童的心理行为发育

年龄阶段性心理发展阶段理论（Freud）社会心理发展阶段理论（Erikson）认知发展阶段理论（Piaget）0~1岁口唇期基本依恋感觉运动期I-IV期2~3岁肛门期自主-害羞与怀疑感觉运动期V-VI期3~6岁性器期积极-内疚前运算期7~11岁潜伏期勤奋-自卑具体运算期12~18岁生殖器期自我认同-角色混乱形式运算期心理发育阶段理论一、认识儿童的心理行为发育

Freud’sPsychosexualStages口唇期(Oral,birthto1year）肛门期(Anal,1to3years)性器期(Phallic,3to6yrs)潜伏期(Latency,7-11yrs)生殖器期(Genital,12to18yrs)一、认识儿童的心理行为发育

Erikson’sPsychosocialStage基本依恋(Basictrustvs.mistrust,0-1)自主-害羞与怀疑(Autonomyvs.Shameanddoubt,1-3)积极-内疚

(Initiativevs.guilt,3-6)勤奋-自卑(Industryvs.inferiorty,7-11)自我认同-角色混乱

(Identityvs.roleconfusion,12-18)亲密-孤独(Intimacyvs.isolation,Youngadulthood)一、认识儿童的心理行为发育

Piaget’sPeriodsofDevelopment感觉运动期(Sensomotor,Birthto2years)前运算期(Preoperationalsubperiod,2-6yrs)具体运算期(concreteoperationalsubperiod,7-11yrs)形式运算期(Formaloperational,12yrsthroughadulthood)一、认识儿童的心理行为发育

＋﹢/-一、认识儿童的心理行为发育

Pavlov经典的条件反射理论(Pavlov’sClassicconditioning)一、认识儿童的心理行为发育

Skinner’sOperantconditioning一、认识儿童的心理行为发育语言的准备（婴儿期）单词句时期（12月起）双词句时期（18个月开始）多词句和复合句时期（3岁左右开始）2~3岁是口头语言发展的关键时期理解先于表达一、认识儿童的心理行为发育语言发育1~3岁出现直觉行动思维依靠动作进行思维，离开动作，思维停止学龄前期—表象思维对事物外部特征进行概括自我中心色彩学龄期具体具体形象思维出现Piaget称之的体积、重量、数量守衡青少年期—抽象逻辑思维思维发育一、认识儿童的心理行为发育分类（1）测验法晤谈法

二、心理行为发育评价分类（1）观察法问卷法

二、心理行为发育评价评价方法分类（2）筛查性诊断性评价方法分类（3）他评自评性年龄筛查项目2m眼盯着检查者对婴儿微笑性说话时有反应6m从仰卧到俯卧翻身，从俯卧到仰卧牵拉反应合作把物体从一手传递到另一手咿呀学语追踪从视线中消失的玩具18m稳定地走用2~3块积木搭塔说8~10个单词指出身体一个部位脱去帽子和短袜瑞典发育筛查项目举例二、心理行为发育评价工具——发育筛查量表项目相对较少测验结果稳定（信度，reliability）重测、分半等相关性高能区分正常和异常，并为专业或临床所证实（效度，validity）实用于当地的文化背景二、心理行为发育评价我国常用的发育筛查量表（1）丹佛发育筛查试验（DenverDevelopmentalScreeningTest,DDST;WilliamK.Frankerburg）步骤准确计算年龄划年龄线测查年龄线上项目，向前（左侧）测查，直至3项通过（F）；向后测查（右侧），直至3项不通过（P）。无机会记录N.O.，拒绝记R。找出某能区有两个或多个项目迟缓（A）；某能区有1个项目迟缓，但通过年龄线的项目均失败（B）能区(Attribute)个人-社会细动作-适应性语言大运动FPN.O.二、心理行为发育评价结果判断异常：2AORA＋B

可疑：1个A或1个B；2~3周后复测无法解释：评定为“N.O.”项目太多正常二、心理行为发育评价其他发育筛查

绘人试验（Drawing–a-personTest）50项只能筛查量表(张家健等)二、心理行为发育评价发育诊断量表通常项目较多，可定量评价儿童发育水平；或定性评定儿童的典型表现

二、心理行为发育评价Gesell发育量表（GesellDevelopmentalSchedules,GDS）Wechsler学龄前儿童智力量表（WechslerPreschool&PrimaryScaleofIntelligence,WPPSI)发育诊断量表结果评定发育商（DevelopmentalQuotient,DQ）

DQ=[发育年龄(developmentalage,DA)÷实足年龄(chronolgicalage,CA)]×100

DQ=100+15(16)×（个体实测值－一般人群平均值）÷标准差智商（IntelligenceQuotient,IQ）

IQ=100+15×（个体实测值－一般人群平均值）÷标准差二、心理行为发育评价发育诊断量表结果评定

Dq或IQ的水平

DQ/IQ等级所占比例＞130上等（超常）2.3%116~130中上等13.6%85~115中等68.3%70~84中下等13.6%＜70下等（智力低下）2.3%二、心理行为发育评价定义行为评定通常是用问卷的方法通过他评或自评对儿童心理活动、心理症状或行为表现的发生频率或严重程度进行评定，从而对儿童的行为作出定性的评价。工具儿童行为评定量表二、心理行为发育评价儿童行为评定评定项目程度无稍有相当多很多1.不安宁或活动过多2.易激惹，好冲动3.打扰其他儿童4.注意力短暂5.经常坐立不安6.易分心7.要求必须立即满足8.常容易哭9.情绪变化迅速、激烈10.易发脾气，暴躁Conners简明症状问卷二、心理行为发育评价Achenbac儿童行为量表（Achenbach’sChildChechlist,CBCL）二、心理行为发育评价结果评定

计算总分计算各因子分与划界值比较，看是否高于划界值，如是，有该项行为问题二、心理行为发育评价三、识别儿童心理卫生问题/障碍0岁、1岁儿童发展任务头的控制坐站走大小便控制三、识别儿童心理卫生问题/障碍亲子依念基本的情绪社会性情感三、识别儿童心理卫生问题/障碍婴儿依念类型安全型当母亲离开时有不安的表现；当母亲回来时表现出热情、友好、平静。不安全型焦虑矛盾型母亲离开时和离开期间，抗议、哭叫；母亲回来时，感激，拥抱，当同时又生气，当母亲安慰时，激动不安回避型当母亲离开时，似乎没有不安，表现冷漠；当母亲回来时，不寻求身体接触和安慰三、识别儿童心理卫生问题/障碍2~6岁儿童的发展任务

跑跳前进走直线骑三轮车倒退走直线三、识别儿童心理卫生问题/障碍使用双词句使用多词句使用代词合作性与社会性游戏学会一定的自我控制有羞耻感、内疚感和成就感建立伙伴关系三、识别儿童心理卫生问题/障碍什么是儿童心理卫生问题/心理障碍儿童心理行为严重的偏离了一般儿童的发育水平或发育轨迹。如果是一过性，不严重影响儿童的生活和社会适应，称之为儿童心理卫生问题如果其持续时间较长，多种心理行为以综合征方式出现，严重地影响儿童的生活和社会适应，称之为心理障碍三、识别儿童心理卫生问题/障碍儿童心理卫生问题/心理障碍识别的原则心理活动与环境统一心理活动与行为统一心理行为与年龄统一个性特征的稳定性三、识别儿童心理卫生问题/障碍儿童心理发育障碍

精神发育迟滞智力低下社会适应能力受损出现于发育阶段（18岁之前）三、识别儿童心理卫生问题/障碍儿童心理发育障碍

儿童孤独症

社会交往障碍（无社交性眼光交流）语言发育障碍兴趣范围狭窄，行为刻板感觉过敏或迟钝想象缺乏，扮演行为障碍，社会适应低下

三、识别儿童心理卫生问题/障碍儿童心理发育障碍

注意缺陷伴多动障碍活动过多注意力缺陷（集中困难和分配不协调）行为冲动学习困难三、识别儿童心理卫生问题/障碍儿童心理发育障碍

抽动障碍多为暂时性抽动以4~5岁多见有复发性、不自主、重复、快速、无目的单一的或多部位抽动或发声抽动，以眨眼、扮鬼脸和头部抽动常见

三、识别儿童心理卫生问题/障碍儿童心理发育障碍

抽动障碍能受意志克制，短暂时间，入睡后消失，检查未发现神经系统障碍几乎天天出现，一天多次，至少持续2w，持续不超过1年排除器质性和药源性抽动三、识别儿童心理卫生问题/障碍儿童心理发育障碍

焦虑障碍主观焦虑体验（恐惧、不安）外显不安行为生理反应（分离障碍）

三、识别儿童心理卫生问题/障碍儿童心理发育障碍

口吃语言的节律障碍3~4岁多出现过分关注、当众数落可加剧病情

Baumrind教育观

管教（Control）

期望（Maturitydemand）

亲子交流（Parent-childcommunication）

关爱（Nurturance）四、儿童心理卫生

心理卫生教育

合理的时机适当的方法必要的技能四、儿童心理卫生

心理卫生教育

心理发育规律的知识儿童家庭教育和护理儿童保教中心理卫生精神障碍的早期识别四、儿童心理卫生

心理卫生教育—无条件的积极关爱四、儿童心理卫生一般原则——规则即权威接纳程度控制程度限制接受容许权威型放任型拒绝专制型忽视型四、儿童心理卫生一般原则教育类型儿童个性专制型情绪紧张、冷漠或攻击、父母或教师在场时必恭必敬，不在场秩序混乱，不能自制权威型情绪稳定、积极，态度友好，有组织能力四、儿童心理卫生——让孩子（学生）获得“成功”机会创造条件让孩子取得成功鼓励孩子做力所能及的事情尊重孩子的自我选择有事请call我四、儿童心理卫生一般原则——培养和维护孩子的自尊消极的、武断的积极的、鼓励的供选择的“不准这样”“这样做”“你是……，还是……”“不要这样”“努力去做”“问问……怎么说”“不行”“换一种方法”“等回家再说”四、儿童心理卫生一般原则——坚定地说“不”少说“下不为例”不屈从孩子的无礼要求讲情道理不能是刀子嘴、豆腐心四、儿童心理卫生一般原则——当你无力管教时，可以忽视

忽视往往可以因不关注而使儿童兴趣减少忽视可减少矛盾的激化四、儿童心理卫生一般原则——如其关注问题行为不与发现其他闪光点关注问题行为会导致亲子双方的敏感过度关注易导致逆反行为孩子从家长的认可中获得自我激励四、儿童心理卫生一般原则——轰击“后门”

发展孩子的长处比改正缺点容易发挥身心代偿作用形成迁移作用四、儿童心理卫生一般原则四、儿童心理卫生

批评的原则

对事不对人的原则立即的原则

减少主观成分的原则不居高临下的原则

一般原则——给孩子一点时间

父母特别是父亲要与孩子有游戏活动要与孩子讨论问题要知道孩子在学什么四、儿童心理卫生

家庭教育——态度一致，不形成家庭内的三角关系（外）祖父母+儿童母亲+儿童父母父亲四、儿童心理卫生

家庭教育——给孩子一份温馨

常拍拍孩子的头常赞美妻子/丈夫常美言自己四、儿童心理卫生

家庭教育——当孩子脾气爆发时

当情绪不好时，不去招惹当遭遇挫折时，不用话刺激当脾气爆发时，不粗暴制止当情绪好转时，“找事”转移？四、儿童心理卫生

家庭教育——当孩子遇到挫折时

不空洞的说教不责骂、羞辱或恐吓直面现实、承认失败、引导解决问题

？四、儿童心理卫生

家庭教育——当孩子就是不听话时

暂时离开火药味的环境让孩子转移环境反思——自己在逼孩子吗？自己的情绪在作怪吗？自己平时说话算数吗？自己塑造了孩子的“自我中心”？？

家庭教育四、儿童心理卫生

倾听同理开放式提问帮助咨询者作出选择积累知识和技能开展心理咨询需要心理学理论指导四、儿童心理卫生

Thankyou!MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用137预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用138需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用144术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用146ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好148六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLA