糖皮质激素的应用

糖皮质激素

在风湿性疾病中的应用

活动背景糖皮质激素临床使用的发展糖皮质激素临床使用的现状和问题有关CHANGE活动ThomasAddison确定了肾上腺以及某些相关功能障碍的后果1855年第一个商品化的糖皮质激素（可的松）上市1935年糖皮质激素首次被用于一例29岁的类风湿关节炎的病人，并获得意想不到的临床疗效1948年糖皮质激素抗炎免疫抑制由于人们逐渐认识到糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐渐将其应用到更广泛的临床领域，而且不断研发出新的糖皮质激素糖皮质激素临床使用的发展糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)的临床应用史1935年 E.Kendall得到小牛GCs结晶1946年 美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成了可的松(Cortisone)1948年 GCs开始用于临床(Addison’s病，MayoClinic)1950年 Kendall获诺贝尔奖1956年 合成的糖皮质激素达7000种之多临床上缺少有关糖皮质激素使用的权威指南使用过于保守与滥用现象并存各个科室间缺乏有关激素使用的交流临床应用中过分依赖于经验地域之间，不同级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中的巨大差异糖皮质激素临床使用的现状和问题inCHANGECHANGEationalducationlucocorticoid在中华医学会内科学分会倡议和组织下“ＣＨＡＮＧＥ”活动在全国范围内全面展开CHANGE活动目标了解激素的作用原理，适应与禁忌症了解常见疾病激素的用法、用量了解激素常见的不良反应及其处理了解不同激素的区别以内科医生为主的医师CHANGE活动的目标人群从而改变临床激素使用不规范的现状CHANGE活动的核心要旨CHANGE活动组织各级医院各个级别的内科及相关学科医生，尤其是中低年资的内科医师活动将从大城市开始，随着项目的深入，逐步向基层医院推进。CHANGE活动覆盖在项目前期立项、课件准备完成后，考虑安排至少一次讲者培训（TTT，Train-The-Trainer），至少15场大课堂授课，以及大量的基于医院、科室的小规模会议。CHANGE活动形式由中华医学会内科分会牵头主办，辉瑞公司协办辉瑞公司将提供活动的费用参会医生主要由学会邀请，辉瑞公司同时协助邀请。CHANGE活动总览CHANGE项目核心专家组成员

组长：沈悌顾问：王海燕专家组成员：曾小峰刘又宁曾正陪赵明辉施光峰厉有名李大魁江滨授课内容

A

糖皮质激素的药理学基础、作用原理、适应征与禁忌症

B糖皮质激素应用中常见的药物不良反应及对策

C不同糖皮质激素的不同剂型和特点

D

各专科的应用

1．

糖皮质激素在感染疾病中的合理应用

2．

糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用

3．

糖皮质激素在风湿免疫系统疾病中的合理应用

4．

糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用

5.糖皮质激素在消化疾病中的合理应用

6．

糖皮质激素在内分泌疾病中的合理应用

7．

糖皮质激素在其他内科疾病中（血液）的合理应用

CHANGE网络教育中心/09/0415/310032610.html肾上腺-组织结构肾上腺皮质由外向内可分为：球状带（合成盐皮质激素）束状带（合成糖皮质激素）网状带（合成性激素）球状带束状带网状带髓质皮质

肾上腺皮质激素的基本原料为胆固醇：主要来自血液。由于肾上腺皮质各层细胞内存在的酶系不同，因此合成的皮质激素也不相同糖皮质激素的调节

GCs的分泌通过下丘脑（CRH）脑垂体（ACTH）

肾上腺皮质(HPA轴)的调节。24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4。肾上腺皮质激素分类

按激素来源分类天然肾上腺糖皮质激素氢化可的松（皮质醇、可的松）人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素醋酸可的松(cortisoneacetate)

可的松(cortisone,考的松,皮质素)

醋酸泼尼松(prednisoneacetate,强的松)

泼尼松龙(prednisolone,强的松龙,氢化泼尼松)

甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙)

曲安西龙(triamcinolone,去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安缩松)

地塞米松(dexamethasone,氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟轻松,肤轻松)等

与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍糖皮质激素的生理效应糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢水盐代谢对钙的影响糖皮质激素的生理效应-糖代谢糖代谢

—能促进糖原异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而使血糖升高，因而得名糖皮质激素。同时，可使肝糖原、肌糖原合成增加。外周组织对葡萄糖的摄取和利用糖原异生血糖升高糖耐量降低

肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应糖皮质激素的生理效应-蛋白质代谢使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期应用会造成生长缓慢、肌肉消瘦、创伤难愈、皮肤变薄等。蛋白质分解代谢同化作用负氮平衡糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。糖皮质激素的生理效应-脂肪代谢—大剂量长期应用会升高血浆胆固醇，激活四肢皮下的脂酶，分解的脂肪重新分布在脸、上胸、颈背、腹及臀部，形成水牛背、满月脸的向心性肥胖。糖皮质激素的生理效应-水盐代谢低血钙维生素D3的转化小肠对钙的吸收肾小管对钙的再吸收尿钙排泄维生素D2必须转化为1,25-二羟维生D3才能促进肠对钙的吸收糖皮质激素糖皮质激素的生理效应-对钙的影响糖皮质激素的药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用疾病的炎症介质糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用机制胞浆中的激素受体（cGR）介导

GC-GR复合物调节基因转录——经典途径

GC-GR复合物介导的非基因作用细胞膜受体(mGR)介导的生化效应大剂量糖皮质激素和低亲和力受体

皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRENF-κB、AP-1+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮

合成酶环氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1粘附分子脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE

糖皮质激素

反应分子抗炎作用-机制AP=ActivedProtein激活蛋白皮质类固醇的作用机理糖皮质激素作为抗炎药物下调促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4……….上调抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎症糖皮质激素——免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制抗体反应……大剂量GC快速起效的生化效应Anewhypothesisofmodularglucocorticoidactions.Steriodtreatmentofrheumaticdiseasesrevisted.ArthritisRheum1998;41:761-7FrankButtgereit研究小组于1998年提出了一项新的假说认为大剂量糖皮质激素冲击治疗时，短期内即产生显著疗效的机制为：大量的GC溶解于细胞膜、线粒体膜等双层脂质膜中，影响膜的理化性质及膜内离子通道蛋白的功能，抑制Ca2+离子的跨膜转运，降低胞浆中Ca2+

浓度，从而阻断免疫细胞的活化和功能的维持这个假说已为许多后续研究所证实大剂量糖皮质激素和低亲和力受体生理及应激浓度GC的作用由GRH介导(GRH的Kd为10-8

10-9

M)病理情况下(如创伤、休克、多脏器功能衰竭等危重病人)GRH减少，靶细胞对GC反应性降低。但临床大剂量GC冲击治疗往往有效GR严重减少降至低于正常一半时，须通过GRL才能满足机体的需要，血浆GC应达到10-6mol/L数量级，因此须给予大剂量GC

当TA浓度<100nmol/L时，特异结合有饱和趋势；当TA浓度>100nmol/L时，特异结合又有显著增加Scatchard图呈上凹曲线，可分解为高、低亲合力两类结合部位大鼠肝胞液存在

低亲和力糖皮质激素结合位点肾上腺糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗自身免疫相关性疾病风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病过敏性疾病急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等肾上腺糖皮质激素类药物适应证器官移植排异反应异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病补充或替代治疗治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病各型先天性肾上腺皮质增生症

21-羟化酶、17-羟化酶、11-羟化酶缺陷肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病诊断试验用药大、小剂量地塞米松抑制试验用于库欣综合征(皮质醇增多症)的诊断、病因诊断和鉴别诊断地塞米松-醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断

甲状腺疾病治疗甲状腺危象、严重的Graves’眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎高钙血症肾上腺糖皮质激素类药物适应证眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等肾上腺盐皮质激素类药物适应证重症原发性肾上腺皮质功能减退症除用肾上腺糖皮质激素类药物替代治疗外，在有严重盐皮质激素效应不足如低钠血症时需加用肾上腺盐皮质激素类药物如去氧皮质酮或氟氢可的松进行联合治疗。低肾素性低醛固酮综合征自主神经病变所致的体位性低血压应用糖皮质激素的风湿性疾病所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮质激素来控制疾病活动，常见的有：

系统性红斑狼疮系统性血管炎肌炎/皮肌炎类风湿关节炎其他风湿性疾病……..糖皮质激素用法小量 <7.5mg/日 强的松/甲泼尼龙 维持治疗中量 7.5mg-30mg/日 强的松/甲泼尼龙 症状较轻大量 >30mg/日 强的松/甲泼尼龙 疾病活动期冲击量>1000mg/日 甲泼尼龙 病情危重糖皮质激素用法晨一次服；隔日给；每周3-5日间歇给；必要时每日分次给全身局部注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害大剂量糖皮质激素冲击疗法1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲基强的松龙（MEP）MEP1g/d×3d，临床反应可持续4～12周大剂量糖皮质激素在SLE中的应用静脉冲击(IV)MEP适应征适用于有器官和/或危及生命临床表现的SLE，如:神经－精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等SLEIVMEP快速抑制免疫和炎症反应(1)一项双盲、安慰剂对照研究，25例活动性SLE患者在常规接受口服强的松的基础上应用IVMEP冲击治疗，随访6个月与安慰剂组相比，IVMEP冲击后前2周全身症状明显改善，但1月后即无差别；治疗组低补体血症快速缓解，其他实验室指标无差别Adoubleblind,placebocontrolledtrialofintravenousmethylprednisoloneinsystemiclupuserythematosus.AnnRheumDis.1988;47:496SLE

IVMEP快速抑制免疫和炎症反应(2)不良反应轻微，两组间发生率无差别结论:IVMEP在常规口服激素剂量的基础上抑制活动性SLE的免疫和炎症反应，相对安全，但作用不持久

Adoubleblind,placebocontrolledtrialofintravenousmethylprednisoloneinsystemiclupuserythematosus.AnnRheumDis.1988;47:496SLEIVMEP在SLE中的疗效IVMEP具有明显的抗炎症和免疫抑制作用静脉冲击MEP会快速抑制SLE患者的免疫反应，在2周内临床症状改善、抗dsDNA下降、C3水平回升这些作用在临床试验中被证实对SLE，尤其LN有效SLEMEP及CTX静脉冲击联合治疗血管炎8例血管炎患者，外周神经系统受累接受MEP1g/d/3d+CTX1g/1d5例病情改善，2例无变化，1例死亡在病程短、接受3-4次冲击治疗的患者疗效好

Intravenoustherapywithmethylprednisoloneandcyclophosphamideinvasculitisofperipheralnervoussystem.Evaluationof8patients.ArqNeuropsiquiatr.1998;56:274MEP冲击治疗的不良反应IVMEP出现的不良反应：大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法1g/d×3d可引起严重感染并发症

Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum.2003;32:370静脉冲击(IV)MEP适应证风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。！糖皮质激素在RA中的应用

1.DMARDs

2.免疫抑制剂3.激素4.免疫净化

5.生物制剂<1980s

>1980s

NSAIDs无效时用

多不用不规范不规范，适应证不明确，忽视DMARDs无早期，联合(MTX、SSZ、HCQ）早期选用，个体化小剂量，掌握适应证严格掌握适应证，强调并用DMARDsEtanercept,Infliximab等类风湿关节炎治疗策略的转变历史回顾RA上个世纪50年代，糖皮质激素被大量应用于治疗RA，但长期20mg-40mg/d可引起严重的不良反应，此后受到了冷落

80年代，作用被重新评价历史回顾1995年，Kirwan认为泼尼松7.5mg/d对于早期活动性RA，可作为辅助性治疗手段，能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用2002年，ACR大会上展开了对治疗RA是否应用糖皮质激素的争议Theeffectofglucocorticoidsonjointdestructioninrheumatoidarthritis.TheArthritisandRheumatismCouncilLow-DoseGlucocorticoidStudyGroup.NEnglJMed.1995;333:142

RA2002年ACR修订的RA治疗指南改变/增加DMARDs起用MTXMTX其他单一DMARD联合用药MTX反应欠佳联合用药其他单剂生物制剂单剂联合用药

早期确定RA的诊断记录疾病活动指标评估预后

病人教育3个月内开始DMARDs视情况使用NSAIDs

可局部或口服小剂量激素≤10mg理疗/体疗定期评估疾病活动性疗效好病情改善疗效差(≥3个月)多种DMARD治疗失败症状性或结构性关节破坏手术中华医学会风湿病学分会(2003年)强的松10mg/d或等效的其他GCs

迅速减轻多数患者的关节炎急性发作

可用于伴有器官受累者小剂量泼尼松/甲泼尼龙治疗RA安全、有效

治疗RA每天剂量不应超过10mg/d与其他DMARD合用建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能X线吸收法(DEXA)监测骨密度RA早期、大剂量、短期使用糖皮质激素一些学者主张糖皮质激素应早期、大剂量和短期使用：1997年Boers等研究表明泼尼松最初剂量为60mg/d，在6周内6次减量至7.5mg/d维持至28周后开始减量，35周时停用疗效明显、快且显著改善多数症状较重的早期活动性RA患者RARandomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet.1997;350:309-18早期、大剂量、短期使用糖皮质激素RA泼尼松最初的剂量及其使用时机对其后来产生的临床效果是非常关键，包括大剂量泼尼松在内的联合治疗方法对早期RA患者损伤的抑制作用可持续多年，在随访中表现出关节破坏进展明显缓慢Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet.1997;350:309-18窗口期是否需要大剂量激素？但大剂量糖皮质激素带来的问题是患者死亡率增高、不良反应突出，患者的耐受性差

有研究表明10-20%的患者才需要服用泼尼松10mg/d以上的剂量

因而是否所有服用糖皮质激素的患者都需要在“窗口期”应用大剂量激素治疗，尚需进一步的临床试验RA方案1单一DMARD序贯治疗n=126方案2上阶梯DMARD联合治疗n=121方案3初始DMARDS强的松联合治疗n=133方案4初始类克®联合治疗

n=128MTX15mg/wkMTX15mg/wkMTX7.5mg/wk+SSA+pred

60to7.5mg/dayMTX25mg/wk+infliximab3mg/kg/8wkMTX25-30mg/wkMTX25mg/wkMTX25mg/wk+SSA+pred7.5MTX+inflix6mg/kgMTX+inflix7.5mg/kgSSZMTX+SSZMTX+CsA+predMTX+inflix10mg/kgleflunomide20mg/dayMTX+SSA+HCQ200mg/dayMTX+infliximab3mg/kgSSZMTX25mg/wk+IFX3mg/kgMTX+SSA+HCQ+pred7.5mg/dayMTX+infliximab6mg/kgleflunomide20mg/dayMTX+IFX6mgMTX25mg/wk+IFX3mg/kg/8wkMTX+IFX7.5mgMTX25mg/wk+SSZ+pred7.5MTX+IFX7.5mgMTX+IFX6mgMTX+IFX10mgGold50mg/wk+3giftsdepomedrol(120mg)MTX+IFX10mgMTX+IFX7.5mgleflunomide20mg/dayAZA2-3mg/kg/d+pred7.5mg/dGold50mg/wk+3giftsdepomedrol(120mg)MTX+IFX10mgGold50mg/wk+3giftsdepomedrol(120mg)MTX25mg/wk+CsA2.5mg/kg/d+pred7.5mg/dMTX25mg/wk+CsA2.5mg/kg/d+pred7.5mg/dAZA2-3mg/kg/d+pred7.5mg/dleflunomide20mg/dayGoedkoop-Ruitermanetal.Arthritis&Rheum2005;52:3381-90BeStTreatmentgroupGroup1Group2Group3Group4PDAS44≤2.4(%)After1year53%64%71%74%HAQscoreBaseline1.4±0.71.4±0.61.4±0.71.4±0.7NS3months1.0±0.71.0±0.60.6±0.60.6±0.6＜0.001†6months0.9±0.70.9±0.70.5±0.50.5±0.5＜0.001†9months0.8±0.70.8±0.70.6±0.60.5±0.6＜0.001†12months0.7±0.70.7±0.60.5±0.50.5±0.5＜0.009‡1年后BeSt试验随访的临床和影像学结果P=0.004forgroup1versusgroup3P=0.001forgroup1versusgroup4Pnotsignificant(NS)forothercomparisons†P<0.05，groups1and2versusgroups3and4‡P<0.05，group1versusgroups3and4TreatmentgroupGroup1Group2Group3Group4pProgressionofradiographicTotalSHS2.0(0.0–7.4)7.1±15.42.5(0.0–6.0)4.3±6.51.0(0.0–2.5)2.0±3.60.5(0.0–2.3)1.3±4.0＜0.001†Erosionscore(0-280scale)1.0(0.0–3.9)3.5±8.21.0(0.0–4.0)2.6±4.70.5(0.0–1.4)0.9±1.90.0(0.0–1.5)0.7±2.1＜0.001†Jointspacenarrowingscore(0-168scale)1.0(0.0–3.8)3.6±8.40.0(0.0–2.4)1.6±2.90.0(0.0–1.9)1.02±2.40.0(0.0–1.0)0.62±2.6＜0.001§1年后BeSt试验随访的临床和影像学结果†P<0.05，groups1and2versusgroups3and4§P<0.05，group1versusgroups3and4，group2versusgroup4国内资料－北京协和医院风湿免疫科病历选择：

1999年1月至2003年3月门诊就诊及随访RA患者300例分组：初治选择了慢作用药物227例(75.66%)非激素组138例激素组89例中华全科杂志2005；4：153~155激素组与非激素组疗效比较近期疗效激素组和非激素组疗效比较

X2=22.75P=0.000有显著性差异起效时间行t检验

t=7.011p=0.000

有显著性差异远期疗效两组X线进展X2=0.001P=0.981无显著性差异初治疗激素剂量近期疗效比较行X2检验

X2=3.797P=0.434无显著性差异。远期疗效比较行X2检验

X2=0.159P=0.924无显著性差异。糖皮质激素疗程的远期疗效比较

X2=7.037P=0.071无显著性差异糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂，临床上应用最多的药物之一正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。糖皮质激素用法用法疗效副作用

小剂量每日一次++中剂量隔日+++中或大剂量(每日一次)++++分次给/日++++++静脉冲击++++++++常用糖皮质激素的比较更快C6甲基化

增强亲脂性，快速到达作用靶位更快发挥糖皮质激素的药理作用迅速穿透细胞膜,易穿透血脑屏障(亲脂性)更强受体亲和力更强更易进入细胞内增强抗炎作用C6甲基化糖皮质激素活性增加增加组织渗透，靶器官浓度高抗炎作用更强，分别是氢化可的松和强的松的500％和125％更安全C11羟基化无需肝脏转换肝功能不全患者或合并易致肝损药物的患者可更可靠使用C1=C2双键盐皮质激素活性减弱，水钠潴留少对高血压/心功能不全患者影响更小线性药代动力学特点可更好的预测体内药物有效浓度激素减量过程更平稳更可靠C9未氟化对HPA*轴抑制作用弱，/肌肉毒性少减少突然停药带来的不良反应及减少类固醇性肌病的发生合适的生物半衰期隔日给药体内糖皮质激素分泌节律与生理状况下基本一致提供长期口服糖皮质激素患者合理的给药方式(隔日疗法)甲强龙/美卓乐

疗效与安全性出色结合的糖皮质激素药物受体亲和力*3免疫抑制作用抗炎作用(比值)2甲强龙/美卓乐1190115强的松50.6†4与强的松比较，甲强龙/美卓乐

免疫抑制/抗炎作用更强甲强龙/美卓乐受体亲和力更高，免疫抑制作用/抗炎作用均强于强的松*数据来源一项体外研究结果

LanghofEetal.Int.J.Immunopharmac.1987;9:469-473.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11†数据为强的松龙；强的松免疫抑制作用为0抗炎作用是强的松的125%

常用糖皮质激素药动学特性比较血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－甲泼尼龙激素长期治疗副作用Cushing's：代谢病糖尿病高血压高血脂骨质疏松症水/钠潴留男性化严重CNS疾患<8mg/d时偶见如有此病：导致内分泌失调罕见罕见<8mg/d时少见合成GCS无此作用8mg/d时罕见少见，除非是有潜质者激素长期治疗副作用消化道疾患细菌感染病毒感染肾上腺分泌不足生长延缓骨质疏松白内障动脉硬化比NSAID少迟发性加重连续治疗时易发：最好采用ADT疗法ADT使用时少有16mg/天时可能发生治疗时间延长时有争论性AnnMedInt(1994);145:S25-10糖皮质激素与感染糖皮质激素增加感染的易感性感染风险与糖皮质激素剂量有关<20mg感染的相对风险度为1.3，>20mg感染的相对风险度为2.1糖皮质激素的抗炎作用常掩盖发热及其它炎症反应糖皮质激素对SLE患者骨代谢水平的影响SLE病人糖皮质激素治疗组38例激素剂量15~60mg/d，平均38.3mg/d疗程1~14个月SLE病人未治疗组32例主要观察指标骨钙素（BGP）成骨细胞活化的指标之一尿脱氧吡啶啉（DPD）破骨细胞活动的指标糖皮质激素对SLE患者骨代谢水平的影响结论:SLE患者本身存在骨形成障碍和骨吸收增加,糖皮质激素使骨代谢异常进一步加重.组别BGPDPD血钙血磷血AKPSLE未治疗组(n=32)3.8±2.9*5.1±2.7*2.18±0.20*1.09±0.2174±17SLE治疗组(n=38)1.2±0.4*7.9±4.4*2.04±0.20*1.14±0.2486±25对照组(n=30)6.1±3.81.6±1.32.45±0.211.04±0.2378±13糖皮质激素诱导的骨钙丢失减少肠钙吸收，增加肾钙丢失继发性甲旁亢破骨细胞亢进，成骨细胞抑制抑制生长因子在GCS治疗的6~12个月骨钙丢失发展最快。脊椎骨折比髋骨骨折发生率高糖皮质激素诱导的骨钙丢失的预防尽可能降低GCS的剂量忌烟、酒增加活动锻炼钙盐摄入（1000~1500mg/日）维生素D400~800u/d双磷酸盐间歇治疗

以预防激素治疗诱发的骨质疏松症对象:皮质激素治疗至少1年7.5mg/d(或更多剂量)强的松或等量其他激素治疗至少3个月继续用2.5mg/d的剂量(或更多)治疗12个月，双盲，随机安慰剂对照双磷酸盐间歇治疗

以预防激素治疗诱发的骨质疏松症结果用激素治疗的各类患者用双磷酸盐预防骨量丢失和椎骨骨折治疗1年新的椎骨骨折减少40%绝经后女性对骨折发生率有保护作用糖皮质激素与SLE并发无菌性骨坏死对象：SLE伴无菌性骨坏死29例SLE不伴无菌性骨坏死40例PM/DM20例观察：不同组别不同时间激素用量的区别不同组别性别、年龄的差异不同组别临床表现的差异不良反应及防治-禁忌症绝对禁忌症既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应全身性霉菌感染相对禁忌症糖尿病不能控制的高血压结核银屑病精神病史活动性溃疡病糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用针对不同疾病采用不同剂量；逐渐减药，防止反跳.病情平稳后应用维持量维持；因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全.强烈的应激反应-必要时加药.激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免疫抑制剂).低钠、高钾饮食，补蛋白质.VitD25,000U及补钙.防感染.ThankYou强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为什么要节能减排什么是节能减排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消费大国。统计数据称，2010年中国一次能源消费量为24.32亿吨油当量，同比增长11.2%，占世界能源消费总量的20.3%。美国一次能源消费量为22.86亿吨油当量，同比增长3.7%，占世界能源消费总量的19.0%。

根据全球已探明传统能源储量测算，按照当前能源消耗增长速度，传统的石化燃料（煤、石油、天然气）已经不够人类再使用一百年。目前新能源的开发利用方兴未艾，2010年全球有23%的能源需求来自再生能源，其中13%为传统的生物能，多半用于热能（例如烧柴），5.2%是来自水力，来自新的可再生能源（小于20MW的水力，现代的生物质能，风能，太阳，地热等）则只有4.7%。在再生能源发电方面，全球来自水力的占16%，来自新的再生能源者占5%。如果我们不对现有能源和资源节约使用，按照目前情况持续下去，有可能百年之后，人类将会部分进入一个“新石器时代”。2节能减排是保护自然生态环境的强力武器

这就是我们美丽的太阳系概念图从太空中拍摄到的蔚蓝色的精灵——地球如诗如画的乡间美景，逸趣横生的劳动生活！

这几乎就是我们每个人为之向往的家园！

然而我们目前不得不面对的却是自然生态环境的日益恶化！

“温室气体大量排放，发生温室效应，造成全球变暖，这已是不争的事实！”目前，在各种温室气体中，二氧化碳对温室效应的影响约占50%，而大气中的二氧化碳有70%是燃烧石化燃料排放的。我们可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、农作物生产力下降、动植物行为发生变异等气候变化带来的影响。我国最近两年干旱频发，有相当部分原因是受到全球气候变化问题的影响，而这也是我们目前面临的最复杂、最严峻的挑战之一。长江江西九江段裸露出来的江滩湘江长沙橘子洲以西河床（2009年）江西赣江南昌段裸露的桥墩（2009年）温室效应导致气候变化，打破降雨平衡，旱涝频发洪水泛滥——当大自然露出锋利的爪牙，

我们才发现自己原来是如此脆弱，不堪一击！温室效应导致冰川融化

北极熊等极地生命形态遭遇严重的生存危机受世界气候变化影响，曼谷遭遇洪水

温室效应导致的冰川融化还将造成海平面升高的后果，它将直接威胁到沿海国家以及30多个海岛国家的生存和发展。美国环保专家的预测更令人担忧，再过50年～70年，巴基斯坦国土的1/5、尼罗河三角洲的1/3以及印度洋上的整个马尔代夫共和国，都将因海平面升高而被淹没；东京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等许多沿海城市也将完全或局部被淹没。

目前，在温室气体排放方面，我们国家正保持领先优势并有继续将其扩大的趋势！！！

马尔代夫倒计时：预计将于90年内被海水淹没。原因：全球变暖导致海平面上升.

马尔代夫是一个群岛国家，80%是珊瑚礁岛，全国最高的两座岛屿距离海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球变暖影响最严重的国家.在过去一个世纪里，该国家海平面上升了约20厘米，根据联合国政府间气候变化问题研究小组的报告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。届时，马尔代夫将面临灭顶之灾。太平洋上的一颗美丽的翡翠——马尔代夫澄澈的碧蓝海水上徜徉着白云——这就是人间天堂婆娑的椰树，洁白的沙滩，舒适的躺椅

图瓦卢倒计时：预计将于未来50至100年消失。原因：气候变暖导致海平面上升.

这个由9座环形珊瑚岛群组成、平均海拔1.5米的小国家每逢二三月大潮期间，就会有30%的国土被海水淹没。近20年来，这些由珊瑚礁形成的海岛已被海水侵蚀得千疮百孔，土壤加速盐碱化，粮食和蔬菜已很难正常生长。事实上，图瓦卢人从2001年就已开始陆陆续续地告别自己的国家，迁往美国、新西兰等国。澳大利亚大堡礁倒计时：20年消失原因：全球变暖和人为破坏大堡礁1981年被列入自然类世界遗产，支撑着规模巨大的旅游业。然而，自上世纪80年代以来，由于全球变暖导致海洋酸性增加以及人为破坏，珊瑚渐渐在人们的视线中消失。海洋学家查利·沃隆今年7月公布的一份报告指出，全球气候变暖将在短短20年时间内让大堡礁荡然无存。

美丽的澳大利亚大堡礁大堡礁色彩缤纷的美丽珊瑚礁和鱼群大堡礁的明星——与海葵共生的小丑鱼

南北极倒计时：50年消失原因：全球变暖导致冰帽融化温室效应造成全球气温升高已经使得两极冰帽开始融化，冰帽融化不仅直接冲击当地的生态环境，使现存的南北极生物面临灭绝，南北极也渐渐消亡。全球海平面上升，许多低洼地区的国家甚至会因此而被淹没。以上几个现实中正在慢慢被证实的例子，已经为我们敲响了最刺耳的警钟，如果我们再不及时采取强有力的措施，那么，后果将不堪设想。我们，需要尽可能为子孙后代留下一个相对较好的生存环境，这是我们每个人义不容辞的责任！【开普勒-22b】科学家用开普勒望远镜发现首颗适合居住星球美国航空航天局（NASA）12月5日宣布，该局通过开普勒太空望远镜项目证实了太阳系外第一颗类似地球的、可适合居住的行星。报道称，NASA表示，科学家们利用开普勒太空望远镜在距地球约600光年的一个恒星系统中新发现了一颗宜居行星。该行星被命名为“开普勒-22b”，半径约为地球半径的2.4倍，这是目前被证实的最接近地球形态的行星。目前，该行星的主要成分尚不清楚，绕恒星运行的周期约为290个地球日。这颗行星围绕运转的母恒星比太阳略小、略冷，但和太阳一样属于比较稳定、寿命比较长的恒星。因此，这也是首次在与太阳系类似的恒星系统中发现宜居行星。最新发现的行星“不冷不热”，温度大约为22.2℃，正好适合人类居住。此外，这颗行星上还可能有液态水，而液态水被科学家视为生命存在的关键指标。据悉，相关研究成果将发表在美国《天体物理学》杂志上。各种水体污染继续加剧，“清流”变“浊流”超标排放造成河流的污染，导致大量鱼类死去，仍存活的鱼类体内也富集了数量不一的各类有害物质酸性气体超标排放导致酸雨形成酸雨频降导致严重污染

以下是全国酸雨分布示意图我国三大酸雨区包括(我国酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨区：是仅次于华中酸雨区的降水污染严重区域。2.华中酸雨区：目前它已成为全国酸雨污染范围最大，中心强度最高的酸雨污染区。3.华东沿海酸雨区：它的污染强度低于华中、西南酸雨区。我国酸雨主要分布地区是长江以南的四川盆地、贵州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、广东等省。在华北，很少观测到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空气湿度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯马、京津、丹东、图们等地区现在也出现了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括对人体健康、生态系统和建筑设施都有直接和潜在的危害。酸雨还可使农作物大幅度减产，特别是小麦，在酸雨影响下，可减产13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，导致蛋白质含量和产量下降。酸雨对森林和其他植物危害也较大，常使森林和其他植物叶子枯黄、病虫害加重，最终造成大面积死亡。空气中的二氧化硫先与空气中的氧气反应生成三氧化硫，再与氢离子结合生成浓硫酸，浓硫酸再与水反应生成酸雨。酸雨具有腐蚀性，人体遇到酸雨很容易得皮肤癌。被酸雨毁坏的丛林，其危害超乎想象受到酸雨腐蚀影响的乐山大佛

长明灯、长流水等现象屡见不鲜，这些琐碎的细节造成了当今社会能源、资源的大量浪费。3节能减排是改善日常能源和各种资源浪费严重的有力措施长流水现象随处可见

在此，我想向各位在此通报我们各类资源占有率：我国水资源总量占世界水资源总量的7%，居第6位。但人均占有量仅有2400m3，为世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13个贫水国之一;我国森林面积为15894．1万公顷，全国森林覆盖率达到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄积量只有世界人均蓄积量的1／8;当前，我国天然气产量仅居世界第19位，占世界总产量的1%，消费量排名在世界第20位以后；消费量是世界总量的0.9%。节能减排对大至国家、小至个人都是很有意义的一件事情！

首先，国家在节能减排政策方面不断出台各种强制性政策，不断提高对各类企业节能减排组织机构与能力建设的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加节能减排方面的财政预算,在税收、价格等方面有各种激励机制，激发企业节能减排的热情；再次，自主节能减排可以企业降低生产经营成本，具有非常直观的经济效益；最后，节能减排是衡量一个企业是不是一个有强烈社会责任意识的优秀企业的重要标准（即你所在的企业是否受人尊重）。4节能减排与企业的发展休戚相关

总之，种种事实向我们说明了节能减排工作的必要性和迫切性！！！而节能减排目标的实现，也涉及生产、生活、建设、流通和消费等各个环节，关系各行各业、社会各界和我们自己的切身利益，所以，在公在私，我们都要充分调动各方面参与这项工作的积极性，全社会动员，全民参与，实施节水、节油、节煤、节电、节地等等，使节能减排成为每个企业、每个社区、每个单位、每个学校、每个家庭、每个社会成员的自觉行动，这是非常必要的。三节能减排世界正在行动世界各国和各相关组织机构的行动计划1、各国从政策律例上为节能减排加大支持力度，很多国家都把节能减排纳入企业管理的一个强力约束指标。2、全球相关组织发起积极行动“地球1小时”是世界自然基金会向全球发出的一项倡议，呼吁个人、社区、企业和政府在每年3月份的最后一个星期六熄灯1小时，以此来激发人们对保护地球的责任感，以及对气候变化等环境问题的思考，表明对全球共同抵御气候变暖行动的支持。参加活动的法国巴黎艾菲尔铁塔灯光对比的图景英国积极响应“地球一小时”熄灯活动，图为伦敦的大本钟灯光明灭对照四节能减排我们正在行动1

.节能减排，国家在行动

在政策方面，国家财政十大措施支持新能源与节能减排：一是大力支持风电规模化发展，建立比较完善的风电产业体系；二是实施“金太阳”工程，加快启动国内光伏发电市场；三是开展节能与新能源汽车示范推广试点，鼓励北京、上海等13个城市在公交、出租等领域推广使用；四是加快实施十大重点节能工程，鼓励合同能源管理发展；五是加快淘汰落后产能，对经济欠发达地区淘汰电力、钢铁等13个行业落后产能给予奖励；

六是支持城镇污水管网建设，推进污水处理产业化发展；七是支持生态环境保护和污染治理，加大重点流域水污染治理，促进企业加强污染治理，加强农村环境保护，探索跨流域生态环境补偿机制；八是实施“节能产品惠民工程”，扩大节能环保产品使用和消费；九是支持发展循环经济，全面推行清洁生产；十是支持节能减排能力建设，建立完善能效标识制度，节能统计、报告和审计制度，加强环境监管能力建设。

出台十二五节能减排规划，作为十二五发展重要考核指标之一，计划在“十二五”期间，全国31个省市自治区被分为5类地区，每类地区确定一个节能指标，其单位GDP能耗降低率分为10%—18%。“十二五”期间和今年我国工业节能减排四大约束性指标：单位工业增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分别要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工业固体废物综合利用率要提高到72%左右；今年这四项指标同比要分别降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2个百分点。十二五期间，SO2、COD排放总量要比“十一五”末分别减少10%和5%。

我国在节能减排各项相关体系构建上日益严密，约束力和影响力日益凸显！--节约型的生产体系、消费体系建设加快；--政策保障体系“三管齐下”，形成比较完善的节能政策保障体系（法律、行政、经济）；--技术支撑体系：节能技术创新的能力不断提高，节能产品层出不穷，节能成为一些企业“创品牌”的亮点；--监督管理体系：管理节能的部门和机构不断增多、级别不断提高，队伍不断壮大，能力不断提高：（首长负责、中央和地方成立新机构、新鲜血液）

为此，我国还专门制定并推广十大重点节能工程，它包括：节约和替代石油、燃煤工业锅炉（窑炉）改造、区域热电联产、余热余压利用、电机系统节能、能量系统优化、建筑节能、绿色照明、政府机构节能以及节能监测和技术服务体系建设工程。综上所述，我们可以看到国家在节能减排方面的决心和投入是多么的坚决，这一点是非常可喜的！2节能减排，我们自己在行动从之前的实例表明，节能减排与国家、企业息息相关，同时与我们自身也是密不可分的。因为我们每个人都是节能减排这项很有意义的工作执行者，只有当我们每个人都具备强烈的节能减排意识和责任心的时候，节能减排这项工作的开展才算是有了最广泛、最强大的基础和平台，才会达到或者超出预期的效果。事实上，节能减排对我们的工作现实生活也有非常重要的作用——一方面能提高我们的工作质量和个人素养，另一方面还可以节约生活成本，畅享低碳生活！

通过对之前几个节能减排项目的介绍，我们可以看到，节能减排其实并不神秘，很多可以实施的项目就在我们身边以各种形式存在着，它可以是对原有放空蒸汽的回收利用，可以是对冷凝液四处横流浪费现象的有效解决，可以是工艺操作法方面的改进，可以是对设备自身问题的优化解决，等等。然而我们要认识到，尽管我们身边存在不少需要优化改进的问题，但是能否发现并解决这些问题则取决于我们自身的技术水平、工作思路和责任心是否到位，而这三个方面是直接2.1树立和增强节能减排意识有利于我们提高自身的工作质量、个人素养以及未来的发展

决定我们的工作质量和个人综合素养的高低的重要因素，并会最终影响到个人未来的发展。换句话说，节能减排工作开展质量的高低，可以在某种程度上直接反映个人工作能力的高下！从现在起，如果你是班长或巡检员，那么，请你保持细致敏感、善于发现问题的心态，把自己责任范围内的所有工艺问题汇总起来，与技术员和厂领导一起去讨论、解决，然后你就会发现这非常有利于你的技术水平和综合素质的全面提高，如果你又一颗强烈的进取心，那么还有什么理由不用心去做好节能减排工作呢？2.2节能减排可以节约生活成本，畅享低碳生活

我们通过以下方面可以培养良好的节能习惯：1、合理使用空调如果每台空调在国家提倡的26℃基础上调高1℃,每年可节电22度,相应减排二氧化碳21千克.如果对全国1.5亿台空调都采取这一措施,那么每年可节电约33亿度,减排二氧化碳317万吨.如果全国每年10%的空调更新为节能空调,那么可节电约3.6亿度,减排二氧化碳35万吨.2、节能装修如果全国每年2000万户左右的家庭装修能做到减少1千克装修用铝材和钢材，节约使用0.1立方米装修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可节能约100万吨标准煤,减排二氧化碳220万吨.3、采用节能方式洗衣如果选用节能洗衣机每月用手洗代替一次机洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可节能约50万吨标准煤,减排二氧化碳120万吨.4、减少粮食浪费

"谁知盘中餐,粒粒皆辛苦",可是现在浪费粮食的现象仍比较严重.而少浪费0.5千克粮食(以水稻为例),可节能约0.18千克标准煤,相应减排二氧化碳0.47千克.如果全国平均每人每年减少粮食浪费0.5千克,每年可节能约24.1万吨标准煤,减排二氧化碳61.2万吨.

5、节约用水可以用淘米水去洗碗或者浇花。冲洗衣服时，可以加入少量肥皂粉，因为洗衣粉遇到肥皂会减少很多泡沫，既省水又节约清洗的时间。洗脸、洗手用小脸盆接住水，然后倒进大桶收集起来。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和较干净的洗碗水，都可以收集起来洗抹布、擦地板、冲马桶。刷牙时要用多少水就盛多少水，不要开着水龙头让水一直流个不停。

6.节约照明用电注意随手关灯。使用高效节能灯泡。美国的能源部门估计，单单使用高效节能灯泡代替传统电灯泡，就能避免四亿吨二氧化碳被释放。节能灯最好不要短时间内开关，节能灯在开关时是最耗电的，对于保险丝的损伤也是最大的。白天可以干完的事不留着晚上做，洗衣服、写作业在天黑之前做完。早睡早起有利于身体健康，又环保节能。

7、低碳烹调法尽量节约厨房里的能源。食用油在加热时产生致癌物，并造成油烟污染居室环境。减少烹炸的菜肴。

如果我们的节能减排工作做到位了，那么，你就会享受到低碳生活带来的种种好处：居家更温暖——建筑节能改造，提高室温5-7℃交通更便利——地铁、公共车、城际高速铁路家庭支出更少——绿色照明、节能产品惠民政策购买高效节能产品更便宜——以旧换新、惠民工程我们赖以生存的天更蓝、水更绿、空气更清新！

节能减排，让我们用明天的视野设计今天的工程！在此处添加演示文稿标题在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文强化节能减排谢谢！实现绿色发展！单击此处添加副标题内容蛋白质-能量营养障碍了解营养不良和肥胖均是营养平衡紊乱所致综合征；熟悉营养不良和肥胖症的病因和病理生理；掌握营养不良和肥胖症的临床表现和诊断标准；掌握营养不良和肥胖症的防治原则。目的和要求

蛋白质-能量营养不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白质-能量营养不良是由于缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3

岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。定义消瘦型：能量供应不足为主浮肿型：蛋白质供应不足为主浮肿-消瘦型：两者兼有临床类型长期摄入不足—喂养不当

母乳不足，未及时添加富含蛋白质的食品；人工喂养调配不当；骤然断奶，辅食添加不及时、不恰当；长期以淀粉类食物喂养；不良的饮食习惯；

病因消化吸收不良

消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等；

消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等；病因需要量增加

急慢性传染病恢复期；生长发育快速阶段；疾病使营养素消耗过多；先天不足、营养基础差（早产、双胎）病因新陈代谢异常各系统功能低下病理生理

蛋白质低蛋白血症水肿

摄入不足脂肪胆固醇↓、脂肪肝消瘦、皮下脂肪↓、消失消化吸收不良营养不良碳水化合物血糖偏低昏迷

水、盐代谢细胞外液↑低渗脱水低钠、低钾需要增加体温调节体温偏低系统功能低下

贫血消化系统消化液↓消化吸收功能↓维生素缺乏系消化酶↓腹泻统循环系统心脏收缩力↓血压偏低、脉细弱功能泌尿系统尿重吸收↓多尿、低比重尿低下神经系统脑细胞数↓表情淡漠、反应迟钝、记成分改变忆力减退、条件反射不易建立、精神抑郁间伴烦躁不安免疫系统胸腺、淋巴结特异性免疫功能↓容易脾脏、扁桃体、非特异性免疫功能↓感染肠、阑尾等淋巴组织萎缩

系统功能低下体重：不增（早期表现）→下降皮下脂肪厚度：是判断营养不良程度的重要指标之—减少→消失腹部→躯干→臀部→四肢→面部身高：不长→低于正常

临床表现皮肤干燥、苍白→弹性差→肌肉萎缩→

老人状、“皮包骨”精神乏力→萎靡→反应迟钝；食欲下降→腹泻与便秘交替；其它：浮肿（凹陷性），体温低，BP↓

肌张力↓临床表现营养性贫血：小细胞低色素贫血最常见多种维生素缺乏：维生素A缺乏（角膜浑浊、溃疡）微量元素缺乏：锌继发各种感染：反复呼吸道感染、反复腹泻等自发性低血糖：要警惕，多在凌晨发生并发症血清白蛋白浓度：代谢周期短的蛋白浓度下降有早期诊断价值IGF-I(胰岛素样生长因子1)下降作为诊断蛋白质营养不良指标牛磺酸、必需氨基酸↓，非必需氨基酸无变化实验室检查淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、胰酶、嘌呤氧化酶活力均↓胆固醇、电解质、微量元素浓度下降生长激素水平升高

-经治疗后以上项目可恢复正常值实验室检查诊断依据：年龄：多见于<3岁婴儿；喂养史；体重不增，反而下降；皮下脂肪少，注意顺序规律；全身相应各系统紊乱；合并症存在。诊断体重低下(underweight)：慢性或急性营养不良体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD以下；中度：体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD～3SD；重度：体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减3SD以下

分型与分度生长迟缓（stunting）：慢性长期营养不良身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减2SD以下；中度：身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减2SD～3SD；重度：身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减3SD以下分型与分度消瘦（wasting）：近期、急性营养不良体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减2SD；中度：体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减2SD～3SD；重度：体重低于同性别、同身高的参照人