围绝经期激素补充治疗临床应用课件2

围绝经期激素补充治疗临床应用(2)围绝经期激素补充治疗临床应用(2)1内

容关注绝经女性“激素补充治疗”最新共识“激素补充治疗”你担忧什么？

“激素补充治疗”原则“激素补充治疗”应用内容关注绝经女性2关注绝经女性

－庞大的人群绝经女性占总人口的比例逐年增加我国目前有1.67亿绝经女性我国每年进入50岁的女性将近1千万（100名女性中约有2名）绝经期是女性一生的重要阶段女性的平均寿命绝经年龄WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;19962.中国人口统计资料（2005）关注绝经女性

－庞大的人群绝经女性占总人口的3围绝经期激素补充治疗临床应用课件24围绝经期激素补充治疗临床应用课件25围绝经期激素补充治疗临床应用课件26围绝经期激素缺乏导致的症状及危害近期症状月经紊乱血管舒缩症状泌尿生殖道萎缩症状远期危害骨质疏松和骨折心脑血管疾病骨脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道围绝经期激素缺乏导致的症状及危害近期症状月经紊乱血管舒缩症状7阴道干燥、性交困难、反复发生的阴道炎、反复发生的尿路感染精神神经心理症状①情绪症状：激动易怒、焦虑不安、情绪低落、抑郁寡欢等②记忆力减退、注意力不集中③失眠心血管系统的相关症状：血压波动、假性心绞痛血管舒缩症状：潮热、潮红更年期综合征的症状

肌肉、关节痛月经不规律新陈代谢障碍症状：关节疼痛、肥胖、水肿阴道干燥、性交困难、反复发生的阴道炎、反复发生的尿路感染精神8更年期症状流行病学研究94%

的妇女有一种或多种症状6%

的妇女无任何症状

64%

的妇女有一种或多种

严重绝经症状欧洲七国就诊妇女

n=4201更年期症状流行病学研究94%的妇女有一种或多种症状64%亚洲各国/地区及欧洲妇女使用

激素治疗的情况(2006)我国目前接受治疗的女性不足1％亚洲各国/地区及欧洲妇女使用

激素治疗的情况(2006)我国10内

容关注绝经女性“激素补充”OUT了吗？“激素补充”你担忧什么？如何做到利益最大化？约80％的女性认为需要治疗，而接受激素治疗的女性不足1％……内容关注绝经女性约80％的女性认为需要治疗，11各权威机构的立场声明、指南各权威机构的立场声明、指南12对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施激素治疗是绝经后妇女健康总体策略的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的推荐。国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007)IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题，激素治疗仍是13对副反应的担心是不推荐的主要原因上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查生殖医学杂志2011年2月第20卷第1期对副反应的担心是不推荐的主要原因上海地区医务人员对激素替代治14内

容

“激素补充”你担忧什么？内容“激素补充”你担忧什么？15医生对于激素治疗的主要顾虑AsianMenopauseSurvey，2006，欧加农主要顾虑：增加乳腺癌的发生风险、体重增加、不能缓解症状、增加心血管疾病风险……乳腺问题增加心血管疾病风险可能不能缓解症状体重增加乳腺癌风险增加医生对于激素治疗的主要顾虑AsianMenopauseS16患者对于激素治疗的主要顾虑QnF2:Basedonyourperception,whatdoyouthinkaretherisksanddisadvantagesofHRTingeneral?Base:SymptomaticHRTCU/LU/NTP(n=250)主要顾虑：体重增加、增加癌症的发生、副作用、增加心血管疾病风险……HRTLandscapeAmongstWomeninAPAC，拜耳患者对于激素治疗的主要顾虑QnF2:Basedony17目前对于激素的主要顾虑对未知的恐惧（由于误解，不了解造成？）将所有的激素混为一谈体重增加对乳腺癌的恐惧增加心血管疾病的风险目前对于激素的主要顾虑对未知的恐惧（由于误解，不了解造成？）18由于误解、不了解造成的担忧担心不能缓解症状？对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施增加子宫内膜癌、结肠癌的发生？子宫内膜癌雌孕激素联合连续治疗可以使子宫内膜增生和内膜癌的发病率比普通人群更低结肠癌HT可降低结肠癌的发生风险由于误解、不了解造成的担忧担心不能缓解症状？增加子宫内膜癌、19雌激素的生理作用雌激素发育生殖其它第二性征生殖器官卵泡发育子宫内膜准备宫颈粘液改变泌尿生殖道骨水钠血脂皮肤心脑血管雌激素的生理作用雌发育生殖其它第二性征生殖器官卵泡发育子宫内20雌激素伴随女人的一生青春期生育期绝经后期绝经前期50岁第二性征的发育阴道、子宫、输卵管发育长骨骨骺的生长和闭合腋毛及阴毛的生长女性身材的维持排卵/月经和谐性生活生育维持骨量缓解绝经期症状防止骨丢失减少泌尿生殖道萎缩延缓器官衰老、提高生命质量最后一次月经雌激素绝经过渡期生育期雌激素伴随女人的一生青春期生育期绝经后期绝经前期50岁第二性21美国内分泌学会的科学声明

绝经后激素治疗潮热：～900阴道萎缩：～900

乳腺癌：0.8

静脉血栓：1.8卒中：0.71000名妇女HT5年美国内分泌学会的科学声明

绝经后激素治疗潮热：～900阴道22亚洲各国/地区及欧洲妇女使用

激素治疗的情况(2006)亚洲各国/地区及欧洲妇女使用

激素治疗的情况(2006)23ModifiedfromParkinDM,etal.IntJCancer.2001Oct15;94(2):153-6.各国乳腺癌的发生率ModifiedfromParkinDM,etal24关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998医学科学国际组织顾问委员会国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007)关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论IMSUpdatedR25激素治疗与乳腺癌可能的风险很小（罕见）与激素相关的癌分化好，分期早、恶性低总体死亡率低于不用激素治疗的妇女并不可怕激素治疗与乳腺癌可能的风险很小（罕见）并不可怕26WHI：早期启动HRT降低CHD风险绝经年限年龄WHI：早期启动HRT降低CHD风险绝经年限年龄27激素治疗能改善血脂参数和胰岛素敏感性，从而降低糖尿病、心血管疾病和代谢综合征的风险。国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007)60岁以前：无心血管疾病，激素治疗会降低风险60岁以后：是否激素治疗，应进行全面风险评估IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194激素治疗能改善血脂参数和胰岛素敏感性，从而降低糖尿病、心血管28内

容循证医学评估：绝经早期进行激素补充治疗可受益！内容循证医学评估：29明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测绝经早期开始期限：定期评估局部问题局部治疗HRT的治疗原则ChinaMedicalSociety,Menopausebranch坚持HT的原则是实现利益最大化的基础！明确的适应证和禁忌证HRT的治疗原则ChinaMedica30应用激素补充治疗前评估开始治疗前和维持治疗前至少需进行的评估：病史、症状、月经；个人和家族史：骨质疏松症、静脉血栓病、心血管病、乳腺癌。检查：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度应列为必查项目应用激素补充治疗前评估开始治疗前和维持治疗前至少需进行的评估31适应证

1.绝经相关症状2.泌尿生殖道萎缩相关的问题3.低骨量及绝经后骨质疏松症

适应证32禁忌证

1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤

5.严重肝肾功能障碍

6.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮8.与孕激素相关的脑膜瘤禁忌证33慎用情况

1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.尚未控制的糖尿病及严重高血压4.乳腺癌家族史

5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症6.系统性红斑狼疮7、子宫内膜增生史8、乳腺良性疾病慎用情况34围绝经期HRT治疗原则•

月经紊乱，无症状：孕激素定期撤退•

月经正常，有症状：非激素类药物•

月经紊乱，有症状：

症状不严重：孕激素定期撤退症状较严重，影响工作和生活质量（K评分）：周期雌孕激素补充•无月经，孕激素试验无撤退性出血，有或无症状：

按绝经后激素补充治疗进行：周期或连续联合•子宫切除：

有症状：雌激素补充治疗症状不明显：检查K评分、骨密度等，确定雌激素补充适应症围绝经期HRT治疗原则•月经紊乱，无症状：孕激素定期撤退35注：①症状评分=基本分×程度评分；②各项症状评分相加之和为总分。轻度：15~20分；中度：21~35分；重度：35分以上注：①症状评分=基本分×程度评分；②各项症状评分相加之和为总36全面更年期管理手术绝经自然绝经单雌补充周期序贯连续序贯连续联合组织选择性雌激素活性调节剂围绝经期绝经后期全面更年期管理手术绝经自然绝经单雌补充周期序贯连续序贯37雌、孕激素序贯法人工周期雌、孕激素序贯法人工周期38周期序贯提供规律的可预知的月经周期

（克龄蒙）周期序贯提供规律的可预知的月经周期（克龄蒙）39连续联合激素治疗安今益连续联合激素治疗安今益40卵泡期排卵黄体期雌激素孕激素月经期增殖期分泌期月经期卵泡期排卵黄体期雌激素孕激素月经期增殖期分泌期月经期41根据化学结构可分为天然和合成两大类天然雌激素

17-β-雌二醇；戊酸雌二醇——补佳乐雌酮及其结合物；雌三醇；结合雌激素合成雌激素已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇环甲醚乙炔雌三醇环戊醚（维尼安）药物选择---雌激素根据化学结构可分为天然和合成两大类药物选择---雌激素42根据化学结构可分为天然和合成两大类天然孕激素

孕酮；植物孕激素合成孕激素1、与孕酮结构相同的合成孕激素17-羟基孕酮醋酸盐；环内孕酮等2、与睾酮结构相关合成孕激素炔诺酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物药物选择---孕激素根据化学结构可分为天然和合成两大类药物选择---孕激素43

原则上应选用天然性激素，用最小有效剂量。全身用药时，所用天然雌激素类药物的剂量以血E2达卵泡早、中期水平50pg/ml左右为宜。根据患者不同情况，制定个体化用药方案激素治疗的用药原则

原则上应选用天然性激素，用最小有效剂量。激素治疗的用药原则44口服：使用方便，但有肝脏首过效应，剂量较大经皮或皮埋：避免肝脏首过效应，血药浓度更稳定，适用于有胃肠肝胆胰及与肝代谢有关的疾病，如严重高血压、糖尿病、血栓病史等。需注意皮肤反应经阴道：适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不易全身用药的情况HRT给药途径口服：使用方便，但有肝脏首过效应，剂量较大HRT给药途径45用于缓解症状、可针对症状，短期随意使用，通常1-3年。用于相关退化性疾病的预防，需长期使用，一般应坚持5年以上。例如只有长期性激素治疗，至少5-10年才能降低骨折。为泌尿生殖道萎缩可长期经局部及阴道内使用维持量。HRT用药时间

用于缓解症状、可针对症状，短期随意使用，通常1-3年。HRT46HRT的副反应处理随访和监测HRT最初的半年内,常常发生不正常的子宫出血,如果出血多时,可暂停HRT1周,再继续应用。1年后，80%的女性不正常的出血消失。HRT的副反应处理随访和监测HRT最初的半年内,常常发生不正47随访时间初次随访4～8周复查,以后3～6个月复查。了解疗效、依从性、副反应,进行剂量调整或药物更用或停止用药。随访内容：①盆腔检查绝经后子宫内膜厚度应<5mm,如超过6mm或每周厚度增加>0.2mm,宜行分段诊刮术。②乳腺监测③心血管监测④心功能检测⑤血液化验性激素、血脂、血糖、肝肾功能等检验。症状随访可采用Kupperman评分进行比较。随访时间初次随访4～8周复查,以后3～6个月复查。了解疗效48第三节良性肿瘤和瘤样病变第三节良性肿瘤和瘤样病变49一、色素痣色素痣来源于表皮基底层产生黑色索的色素细胞。色素痣可以分为交界痣、皮内痣和混合痣三种。概念与病理相关-见书。一、色素痣色素痣来源于表皮基底层产生黑色索的色素细胞。色素50一、色素痣[临床表现]交界痣为淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或结节，一般较小，表面光滑、无毛，平坦或稍高于皮表。一般不出现自觉症状。突起于皮肤表面的交界痣容易受到洗脸、刮须、摩擦与损伤的刺激，并由此可能发生恶性症状:如局部轻微痒、灼热或疼痛；痣的体积迅速增大；色泽加深；表面出现感染、破溃、出血，或痣周围皮肤出现卫星小点、放射黑线、黑色素环；以及痣所在部位的引流区淋巴结肿大等。恶性黑色索瘤多来自交界痣。一、色素痣[临床表现]交界痣为淡棕色或深棕色斑疹、丘疹51一、色素痣[临床表现]一般认为，毛痣、雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣。这类痣极少恶变，如有恶变亦来自交界痣部分。口腔黏膜内的痣甚少见，而以黑色素斑为多。如果发生黑色素痣，则以交界痣及复合痣为多见。一、色素痣[临床表现]52一、色素痣[临床表现]面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，容貌、功能保存均较好，但不适用于有恶变倾向者。也可采用全部切除，邻近皮瓣转移或游离皮肤移植。如怀疑有恶变的痣，应采用外科手术一次全部切除活检；手术应在痣的边界以外，正常皮肤上作切口。比较小的痣切除后，可以潜行剥离皮肤创缘后直接拉拢缝合。一、色素痣[临床表现]面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期53二、牙龈瘤牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。大多认为是机械刺激及慢性炎症刺激形成的反应性增生物，因其无肿瘤特有的结构，故非真性肿瘤；但牙龈瘤有肿瘤的外形及生物学行为，如切除后易复发等。此外，牙龈瘤与内分泌有关，如妇女怀孕期间容易发生牙龈瘤，分娩后则缩小或停止生长。根据病理组织结构不同，牙龈瘤通常可分为肉芽肿型、纤维型及血管型三类。二、牙龈瘤牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。54二、牙龈瘤[临床表现]

牙龈瘤女性较多，以青年及中年人为常见。发生于牙龈乳头部。位于唇、颊侧者较舌、腭侧者多。最常见的部位是前磨牙区。二、牙龈瘤[临床表现]牙龈瘤女性较多，以青年及中55二、牙龈瘤[临床表现]肿块较局限，呈圆球或椭圆形，有时呈分叶状，大小不一，直径由几毫米至数厘米。肿块有的有蒂如息肉状；有的无蒂，基底宽广。一般生长较慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，较大的肿块可以遮盖一部分牙及牙槽突，表面可见牙压痕，易被咬伤而发生溃疡、伴发感染。随着肿块的增长，可以破坏牙槽骨壁；x线摄片可见骨质吸收牙周膜增宽的阴影。牙可能松动、移位。二、牙龈瘤[临床表现]肿块较局限，呈圆球或椭圆形，有56二、牙龈瘤[治疗]

可在局麻下手术切除。二、牙龈瘤[治疗]可在局麻下手术切除。57三、纤维瘤[临床表现]

纤维瘤一般生长缓慢。发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、质地较硬、大小不等、表面光滑、边缘清楚，与周围组织无粘连，一般皆可移动。发生在口腔的纤维瘤均较小．呈圆球形或结节状，可能有蒂或无蒂，肿瘤边界清楚，表面覆盖有正常黏膜，切面呈灰白色。三、纤维瘤[临床表现]纤维瘤一般生长缓慢。发生在面部皮下58三、纤维瘤[临床表现]口腔内纤维瘤多发生于牙槽突、颊、腭等部位。发生于牙槽突的纤维瘤可能使牙松动移位。若受到咀嚼及牙的损伤，则表面破溃、糜烂、继发感染，此时可引起疼痛或功能障碍。三、纤维瘤[临床表现]口腔内纤维瘤多发生于牙槽突、颊、腭等部59四、牙源性肿瘤(一)牙瘤

牙瘤生长于颌骨内，它是由一个或多数牙胚组织异常发育增生而形成。其中可含有不同发育阶段的各种牙胚组织，直至成形的牙；数目不等，可能有数个至数十个；形状不规则，可能近似正常牙，也町以没有牙的形状，只是一团紊乱的硬组织混合而成，在其周围被以纤维膜。显微镜下有排列不规则的釉质、牙本质及牙骨质。四、牙源性肿瘤(一)牙瘤60四、牙源性肿瘤(一)牙瘤

牙瘤多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。往往因牙瘤所在部位发生骨质膨胀，或牙瘤压迫神经产生疼痛，或固肿瘤穿破黏骨膜，发生继发感染时，才被发现。牙瘤病员常有缺牙现象。x线摄片可见骨质膨胀，有很多大小形状不同、类似发育不全牙的影像，或透射度似牙组织的一团影像。在影像与正常骨组织之间有一条清晰阴影，为牙瘤的被膜。牙瘤与囊肿同时存在者，称为囊性牙瘤。四、牙源性肿瘤(一)牙瘤61四、牙源性肿瘤(一)牙瘤

[治疗]手术摘除。四、牙源性肿瘤(一)牙瘤62四、牙源性肿瘤(二)牙骨质瘤牙骨质瘤来源于牙胚的牙囊或牙周膜，发生的原因有人认为与内分泌和局部炎症刺激有关。肿瘤由成片状的牙骨质或呈圆形的牙骨质小体所组成，具有明显不规则的、强嗜碱性的生长线。牙骨质细胞较少或尤。四、牙源性肿瘤(二)牙骨质瘤63四、牙源性肿瘤(二)牙骨质瘤牙骨质瘤，多见于青年人，女性较多。肿瘤常紧贴于牙根部．可以单发或多发，硬度与骨质相似。牙髓活力测验阳性，此点町与根尖周囊肿和根尖肉芽肿相鉴别。肿瘤生长缓慢，一般无自觉症状，如肿瘤增大时，可发生牙槽突膨胀，或在发生神经症状、继发感染、拔爿：时始被发现。x线摄片显示根尖周围有不透光阴影。四、牙源性肿瘤(二)牙骨质瘤64四、牙源性肿瘤(二)牙骨质瘤临床上偶见有家族史(常为常染色体显性遗传)的牙骨质瘤，且多呈对称性生长，称为家族性多发性牙骨质瘤。由于可长得很大，故亦称为巨大型牙骨质瘤[治疗]手术摘除。如肿瘤较小，又无症状时，可勿需治疗。四、牙源性肿瘤(二)牙骨质瘤65四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤

为颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤中较为常见。多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。成釉细胞瘤肉眼所见，肿瘤大小不等，剖面可为实质性或囊性，亦可在同一肿瘤中存在着实质性及囊性两种成分。囊腔内含黄色囊液。可恶变为肉瘤。长期以来，成釉细胞瘤一直被视为易复发、易恶变，应属“临界瘤”。成釉细胞瘤确具有高度局部侵袭性四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤66四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[临床表现]成釉细胞瘤多发生于青壮年。以下颌体及下颌角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状；逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。如肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、移位或脱落；肿瘤继续增大时，使颌骨外板变薄，或甚至吸收，这时肿瘤可以侵人软组织内。四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤67四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[临床表现]由于肿瘤的侵犯，可以影响下颌骨的运动度，甚至可能发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。肿瘤表面常见有被对颌牙造成的压痕，如果咀嚼时发生溃疡，可能造成继发性感染而化脓、溃烂、疼痛。当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。如肿瘤发展很大，骨质破坏较多，还可能发生病理性骨折。四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤68四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[临床表现]上颌骨的成釉细胞瘤较少，当其增大时，可能波及鼻腔，发生鼻阻塞。侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出及流泪。若向口腔发展时可使合错乱。四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤69四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[诊断]根据病史、临床表现、x线特点，可作初步诊断。成釉细胞瘤大多为实质性，如囊性成分较多时，穿刺检查可抽出褐色液体，可资与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。但临床上比较小的，特别是未突破骨板的成釉细胞瘤与牙源性颌骨囊肿有时须依靠病理检查才能确定。有时在牙源性囊肿基础上可出现成釉细胞瘤，即在囊壁上可见实质性的肿瘤突起，称为壁性成釉细胞瘤。在x线影像上，有时易与囊性骨纤维异样增殖症或骨化性纤维瘤相混淆。四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤70四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[诊断]牙源性腺样瘤曾被称为腺样成釉细胞瘤，认为属成釉细胞瘤的一种，目前认为是一种独立的类型，已从成釉细胞瘤中独立分化出来。临床上好发于上颌尖牙区。多见于青少年。x线常表现为单房性阴影伴有钙化小点或含牙。如x线表现类似成釉细胞瘤并伴有钙化灶时，还应考虑为其他牙源性肿瘤，如化牙骨质纤维瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性钙化囊肿等。但最后诊断仍需依靠病理检查。四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤71四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[治疗]主要为外科手术治疗。传统的观点是：因成釉细胞瘤有局部浸润周围骨质的特点，故手术治疗时不应施行刮除术，须将肿瘤周围的骨质至少在o．5处切除。否则，治疗不彻底将导致复发；而多次复发后又可能变为恶性。然而，多年的经验证明，恶性成釉细胞瘤及成釉细胞瘤恶变均甚少，因而近年亦有入主张对成釉细胞瘤行刮除术。此法虽有保存功能及容貌的优点，但复发率高，亦应慎用。四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤72四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[治疗]对较小的肿瘤可行下颅骨方块切除，以保存下颅骨的连续性；对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除，以保证手术后不再复发。下颌骨部分切除后，可采用立即植骨，如口腔有继发感染或软组织不够时，可选用血管吻合、血循重建的组织移植术，或用克氏钢针以及其他生物材料如钛板固定残端，以保持缺隙，后期再行植骨手术。四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤73四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤[治疗]如手术前不能与倾骨囊肿或其他牙源性肿瘤鉴别，可于手术时作冷冻切片检查，以明确诊断。如有恶性变时，应按恶性肿瘤手术原则处理。四、牙源性肿瘤(三)成釉细胞瘤74四、牙源性肿瘤(四)牙源性黏液瘤黏液瘤可发生于软组织和颌骨。黏液瘤无包膜，切面呈胶冻状。四、牙源性肿瘤(四)牙源性黏液瘤75四、牙源性肿瘤(四)牙源性黏液瘤[临床表现]牙源性黏液瘤多发生于颌骨，软组织极为少见。磨牙及前磨牙区为好发部位，下颌较上颌多见。常发生于青年。黏液瘤一般生长缓慢，呈局部浸润性生长。早期无明显症状，直到肿瘤逐渐增大，颌骨呈现畸形时，始被注意。常伴有未萌出或缺失的牙。四、牙源性肿瘤(四)牙源性黏液瘤76四、牙源性肿瘤(四)牙源性黏液瘤[临床表现]x线摄片显示骨质膨胀，骨质破坏呈蜂房状透光阴影，房隔较细．由于呈局部浸润性生长，边缘常不整齐。黏液瘤有时不易与成釉细胞瘤、颅骨中心性巨细胞瘤等相鉴别，最终须借助于病理检查。[治疗]黏液瘤主要采取完整手术切除。四、牙源性肿瘤(四)牙源性黏液瘤77五、脉管瘤与脉管畸形脉骨瘤亦称管型瘤，或分别称血管瘤，淋巴管瘤；但有的脉管病变井非真性肿瘤故只能称脉管畸形。系来源于血管或淋巴管的肿瘤或畸形。五、脉管瘤与脉管畸形脉骨瘤亦称管型瘤，或分别称血管瘤，淋巴管78五、脉管瘤与脉管畸形(一)分类及命名

2002年，中华口腔医学会口腔颅面外科专业委员会召开的全国性口腔须面部血管瘤治疗与研究学术研讨会上，与会代表一致认为应重新明确血管瘤及脉管畸形的概念、分类和命名，井一致推荐应用和Suen的分类命名：1.血管瘤2.脉管畸形:（1）微静脉畸形;（2）静脉畸形;(3)动静脉畸形;(4)分为微囊型与大囊型两类;(5)混合畸形：含静脉—淋巴管畸形和静脉—微静脉畸形两型。五、脉管瘤与脉管畸形(一)分类及命名79五、脉管瘤与脉管畸形(二)血管瘤

血管瘤多见于婴儿出生时(约1／3)或出生后不久(1个月）发生于口腔颌面部的血管瘤约占全身血管瘤的60％，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织，极少数见于口腔黏膜。深部及颅骨内的血管瘤目前认为应属血管畸形。五、脉管瘤与脉管畸形(二)血管瘤80五、脉管瘤与脉管畸形(二)血管瘤血管瘤的生物学行为是可以自发性消退。其病程可分为增生期、消退期及消退完成期三期。增生期最初表现为毛细血管扩张，四周围以晕状白色区域；迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨(草)莓状。随婴儿第一生长发育期，约在4周以后快速生长，此时常是家长最迫切求治的时期。如生长在面部，不但可招致畸形，还可影响运动功能，诸如闭眼、张口运动等；有的病例还可在瘤体并发继发感染。五、脉管瘤与脉管畸形(二)血管瘤81五、脉管瘤与脉管畸形(二)血管瘤快速增生还可伴发于婴儿的第二生长发育期，即4-5个月时。一般在1年以后即进入静止消退期。消退是缓慢的，病捐由鲜红变为暗紫、棕色，皮肤可呈花斑状据统计，约50％-60％的患者在5年内完全消退；75％在7年内消退完毕；约10％-30％的患者可持续消退至10岁左右，但可为不完全消退。因此所谓消退完成期一般在10-12岁。大面积的血管瘤完全消退后可以后遗局部色素沉着，浅瘢痕，皮肤萎缩下垂等体征。五、脉管瘤与脉管畸形(二)血管瘤82五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形1.静脉畸形老分类称海绵状血管瘤，是由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。血窦的大小、形状不一，如海绵结构。窦腔内血液凝固而成血栓，并可钙化为静脉石。i静脉畸形好发于颊、颈、眼险、唇、舌或口底部。位置探浅不一，如果位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或紫色。边界不太清楚，扪之柔软，可以被压缩，有时可扪到静脉石。当头低位时，病损区则充血膨大；恢复正常位置后，肿胀亦随之缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形83五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形1.静脉畸形静脉畸形多在出生时未能被发现，也有的在幼儿期甚至成年出现症状后，始引起患者的注意静脉畸形病损体积不大时，一般无自觉症状。如继续发展、长大时，可引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍。若发生继发感染，可引起疼痛、肿胀、表面皮肤或黏膜溃疡，并有出血的危险。五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形84五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形2.微静脉畸形

即常见的葡萄酒色斑。多发于颜面部皮肤，常沿三叉神经分布区分布。口腔黏膜较少。呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。其外形不规则，大小不一，从小的斑点到数厘米，大的可以扩展到一侧面部或越过中线到对侧。以手指压迫病损，表面颜色退去；解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形85五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形2.微静脉畸形所谓中线型微静脉畸形主要是病损位于中线部位，项部最常见，其次可发生在额间、眉间，以及上唇人中等部位。与葡萄酒色斑不同的是，它可以自行消退。五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形86五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形3.动静脉畸形

老分类中称蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。是一种纡回弯曲、极不规则而有搏动性的血管畸形。主要是由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成，故亦有人称为先天性动静脉畸形。五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形87五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形3.动静脉畸形动静脉畸形多见于成年人，幼儿少见。常发生于颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织内。病损高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤为高。病员可能自己感觉到搏动；扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。若将供血的动脉全部压闭，则病损区的搏动和杂音消失。肿瘤可侵蚀基底的骨质，也可突入皮肤，使其变薄，甚至坏死出血。动静脉畸形可与其他脉管畸形同时并存。五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形88五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形4.淋巴管畸形是淋巴管发育异常所形成，常见于儿童及青年，好发于舌、唇、颊及颈部。按其临床特征及组织结构可分为微囊型与大囊型两类。五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形89五、脉管瘤与脉管畸形(1)微囊型：包括老分类中所称为毛细管型及海绵型淋巴管瘤。由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成。淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性囊腔，则颇似海绵状。淋巴管内充满淋巴液。在皮肤或黏膜上呈现孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损，无色、柔软，一般无压缩性，病损边界不清楚。口腔黏膜的淋巴管畸形有时与微静脉畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突起，以前称为淋巴血管瘤。五、脉管瘤与脉管畸形(1)微囊型：包括老分类中所称为毛细管型90五、脉管瘤与脉管畸形(2)大囊型：分类中称为囊肿型或囊性水瘤。主要发生于颈部锁骨上区，亦可发生于下颌下区及上颈部。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。病损大小不一，表面皮肤色泽正常，呈充盈状态，扪诊柔软，有波动感。与深层血管瘤不同的是体位移动试验阴性，但有时透光试验为阳性。五、脉管瘤与脉管畸形(2)大囊型：分类中称为囊肿型或囊性水瘤91五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形5.混合型脉管畸形存在一种类型以上的脉管畸形时都可称为混合型脉管畸形。如前述的微静脉畸形与淋巴微囊型畸形并存；动静脉畸形伴发局限性微静脉畸形；自然，静脉畸形也可与淋巴管大囊型畸形同时存在。五、脉管瘤与脉管畸形(三)脉管畸形92五、脉管瘤与脉管畸形（四）血管瘤与脉管畸形的诊断（五）血管瘤与脉管畸形的治疗

五、脉管瘤与脉管畸形（四）血管瘤与脉管畸形的诊断93六、神经源性肿瘤来源于神经组织的良性肿瘤中以神经鞘瘤与神经纤维瘤最为常见六、神经源性肿瘤来源于神经组织的良性肿瘤中以神经鞘瘤与神经纤94六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤

来源于神经鞘膜。多见于中年人。头颈部神经鞘瘤主要发生于脑神经，如听神经、面神经、舌下神经、迷走神经干；其次是周围神经，以头部、面部、舌部最为常见；交感神经发生者较为少见。六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤95六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤[临床表现]神经鞘瘤生长缓慢，包膜完整，属良性瘤，但也有恶性者。肿瘤为圆形或卵圆形，一般体积较小，但亦可长大而呈分叶状。质地坚韧。来自感觉神经者常有压痛，亦可有放射痛。肿瘤可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿神经长轴活动。肿瘤愈大愈容易黏液性变，发生黏液性变后质软如囊肿。发生内出血后穿刺时可抽出血样液体，但不凝结是其特点。六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤96六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤[临床表现]来自迷走神经、交感神经的神经鞘瘤以颈动脉三角区为最多见；有时亦可向咽侧突出。肿瘤可将颈动脉向外侧推移，触诊可有搏动，临床须与颈动脉体瘤()相鉴别。鉴别方法有超声检查、颈动脉造影(特别是数字减影血管造影可获较佳的影像)以及MRI检查等可区别。六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤97六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤[临床表现]来自面神经的神经鞘瘤可表现为腮腺肿块，易被诊断为多形性腺瘤。手术时如发现肿块与神经不能分离时，应警惕有面神经鞘瘤的可能，切勿轻易予以切断。摘除；若肿瘤位于重要神经时，则不可贸然为切除肿瘤而将神经干切断，致影响功能。[治疗]手术时将肿瘤上神经干外膜沿纵轴切开，小心地剥开神经纤维，然后将肿瘤摘除。由于手术的损伤，来自迷走神经的神经鞘瘤手术后可能发生声嘶，呛咳；来自交感神经鞘瘤可能会出现Horner综合征。如神经未切断，有可能在以后恢复。六、神经源性肿瘤(一)神经鞘瘤98六、神经源性肿瘤(一)神经纤维瘤

由神经鞘细胞及纤维母细胞两种主要成分组成的良性肿瘤。分单发与多发性两种，多发性神经纤维瘤又称为神经纤维瘤病。神经纤维瘤可发生于周围神经的任何部位，口腔颌面部神经纤维瘤常来自第5或7对脑神经，位于面、颊、眼、颈、舌、腭等处。六、神经源性肿瘤(一)神经纤维瘤99六、神经源性肿瘤(一)神经纤维瘤[临床表现]神经纤维瘤多见于青年人，生长缓慢。口腔内较少见。颜面部神经纤维瘤的主要表现是皮肤呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小点状或片状病损。扪诊时，皮肤内有多发性瘤结节，质较硬。多发性瘤结节可沿皮下神经分布，呈念珠状，也可呈丛状；如来自感觉神经，可有明显触痛。沿着神经分布的区域内，有时有结缔组织呈异样增生，皮肤松弛或折叠下垂，遮盖眼部，发生功能障碍，面部畸形。六、神经源性肿瘤(一)神经纤维瘤100六、神经源性肿瘤(一)神经纤维瘤[临床表现]肿瘤质地柔软，虽瘤内血运丰富，但一般不能压缩。邻近的骨受侵犯时，可引起畸形。头面部多发性神经纤维瘤还可伴先天性颅颌面骨缺损与畸形。但从神经纤维瘤的诊断来说，只要皮肤上有咖啡色或棕色斑块大于1．5cm，有5—6个以上时即可确定为神经纤维瘤病。[治疗]手术切除。对小而局限性的神经纤维瘤可以一次完全切除；但对巨大肿瘤只能作部分切除，以纠正畸形及改善功能障碍。六、神经源性肿瘤(一)神经纤维瘤101七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿在我国较为多见。本病病因尚不清楚，主要为淋巴结肿大，淋巴细胞增生及嗜酸性粒细胞浸润。淋巴结以外的病变表现为肉芽肿，也有大量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。患部皮肤的表皮层及皮下组织亦见嗜酸性粒细胞。骨髓也可见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多。腮腺受累时，腺体内亦见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿102七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿[临床表现]嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿常发生于20~40岁的成年人，绝大多数为男性病员。发病缓慢．病程较长。主要表现为软组织肿块，有时为多发。好发部位为腮腺区、眶部、颧颊部、下和下、颏下、上臂等区，偶可自行消退，但又复发；并有时大时小症状。肿块无疼痛及压痛，周界不清楚，质软，但在不同时期有所不同：初期为软橡皮样，日久逐渐硬韧，当肿块缓解时再度变软。肿块区皮肤瘙痒，一般轻微，可随病程发展而逐渐加重；并可见皮肤粗厚及色素沉着。七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿[临床表现]嗜酸性粒细胞103七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿肿块大多可以推动，有区域性及广泛性表浅淋巴结肿大，呈分散性，中度硬韧，无压痛，亦不化脓。本病侵犯骨质者罕见，因此与骨嗜酸性细胞肉芽肿有所不同，后者应属于朗格汉斯细胞病之—种。化验检查常见血液中白细胞轻度增多，特别是嗜酸性粒细胞明显增多(绝对计数也明显增加)，淋巴细胞亦相应增多。七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿肿块大多可以推动，有区域性及104七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿[治疗]嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿对放射治疗敏感，每野总量给10—20GY即可使其消退。部分病例可能复发，若再照射，反应仍然良好。肿大的淋巴结对放射线反应亦佳，但不如淋巴结以外的病变。多发性者应以化疗及肾上腺皮质激素治疗为主，也可以考虑部分手术切除。七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿[治疗]嗜酸性粒细胞增生性淋105八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤骨化性纤维瘤为颌面骨比较常见的良性肿瘤。临床上骨化性纤维瘤与骨纤维异样增殖症很难鉴别，后者一般认为不是真性肿瘤。骨化性纤维瘤多为实质性，囊性较少见八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤106八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤[临床表现]骨化性纤维瘤常见于青年人，多为单发性，可发生于上、下颌骨，但以下颌较为多见。女性多于男性。此瘤生长缓慢，早期无自觉症状，不易被发现；肿瘤逐渐增大后，可造成倾骨膨胀肿大，引起面部畸形及牙移位。发生于上颅骨者，常波及颧骨，并可能波及上颌窦及腭部，使眼眶畸形，眼球突出或移位，甚或产生复视。下颌骨骨化性纤维瘤除引起面部畸形外，可导致咬合紊乱，有时可继发感染，伴发骨髓炎。八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤107八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤[诊断及鉴别诊断]骨化性纤维瘤易与骨纤维异样增殖症相混淆，应结合临床、病理和x线表现确诊。骨化性纤维瘤是一种良性肿瘤，多发生于青年人，常为单发性，以下颌骨为多见。在x线片上表现为颁骨局限性膨胀，病变向四周发展，界限清楚，圆形或卵圆形，密度减低，病变内可见不等量的和不规则的钙化阴影。八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤108八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤[诊断及鉴别诊断]骨纤维异样增殖症则为发育畸形，发病年龄较早，病期较长，以上颌骨为多见，常为多发性。在x线片上表现为颌面骨广泛性或局限性沿骨长轴方向发展，呈不同程度的弥散性膨胀，病变与正常骨之间无明显界限。其密度根据病变中含骨量多少而异，有的呈密度高低不等阴影，有的呈毛玻璃状，少数表现为多房性囊状阴影。八、骨源性肿瘤(一)骨化性纤维瘤109八、骨源性肿瘤(一)骨